Lampiran III

CHECKLIST PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

INSPEKSI SANITASI RUMAH SAKIT
TAHUN 2017

Nama rumah sakit :

Alamat rumah sakit :
Kelas rumah sakit : A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD)
Utama/Madya/Pratama (RS Swasta)
I/II/III/IV (RS TNI/POLRI)
Jumlah tempat tidur :
Tanggal Pemeriksaan :

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

I. Penyehatan Air
a. Tersedia air bersih >500
liter/tt/hr dan tersedia air 60
1. Kuantitas 6 minum sesuai dengan
kebutuhan
b. Air minum tersedia 30
disetiap tempat kegiatan
c. Tersedia system air
panas sesuai dengan 10
kebutuhan
2. Kualitas Air 4 1. FISIK
Bersih
a. Tidak berasa 15

b. Tidak berwarna 10

c. Tidak berbau 10

d. Zat padat terlarut tidak

melebihi 1000mg/l 5
sesuai dengan PMK No.
32 Tahun 2017
e. Kekeruhan tidak 5
melebihi 25 NTU sesuai
dengan PMK No. 32
Tahun 2017
 2. BIOLOGI
a. Total coliform tidak
melebihi 50 CFU/100ml 20
sesuai dengan PMK No.
32 Tahun 2017
b. Total E.coli 0 CFU/100ml
sesuai dengan PMK No. 20
32 Tahun 2017
3. KIMIA
a. Parameter Kimia
sebagaimana terdapat di 15
PMK No. 32 Tahun 2017
tidak melebihi baku mutu
3. Kualitas Air 4 1. Parameter Yang Tidak
Bersih Menurut Berhubungan
Permenkes Langsung
No.492 Tahun FISIK
2010 10
a. Tidak berasa

b. Tidak berwarna 10

c. Tidak berbau 10

d. Zat padat terlarut tidak 4

melebihi 500 mg/l
e. Kekeruhan tidak 4
melebihi 5 NTU
PARAMETER KIMIA
a. Parameter kimia
sebagaimana terdapat
pada Permenkes
No.492 Tahun 2010 10
tidak melampaui baku
mutu

2. Parameter Yang
Berhubungan
Langsung

PARAMETER
MIKROBIOLOGI

a. Total coliform tidak 20

melebihi 0 CFU/100ml
 b. Total E.coli 0 20
CFU/100ml
KIMIA AN-ORGANIK

a. Parameter Kimia An
organic sebagaimana
terdapat di Permenkes
No.492 Tahun 2010
tidak melampaui baku 10
mutu

3. Parameter
Tambahan

a. Parameter Tambahan
sebagaimana terdapat di
Permenkes No.492 2
Tahun 2010 tidak
melampaui baku mutu
a. Sumber PDAM, air 30
tanah diolah
b. Tersedia system saluran
air bersih yang sesuai 20
c. Distribusi tidak bocor
d. Penampungan tertutup 20
3. Sarana 2
e. Tandon air tidak retak 10
atau bocor
f. kran tandon air tidak 10
bocor
g. Tutup manhole tidak 10
kotor
II. Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
a. Kuat 20
b. Bersih 20
c. Pertemuan lantai dan
15
1. Lantai 2 dinding berbentuk konus
d. Kedap air 15
e. Rata 10
f. Tidak licin 10
g. Mudah dibersihkan 10
2. Dinding 1 a. Rata 30
 b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
Ventilasi (pilih salah satu
3.
yang sesuai)
a. Ventilasi alam, lubang
3.1 Ventilasi ventilasi minimum 15% x 50
1
gabungan luas lantai
b. Ventilasi mekanis 50
3.2 Ventilasi Lubang ventilasi minimal 15%
1 100
alam x luas lantai
3.3 Ventilasi
1 Fan, AC, Exhauster 100
mekanis
a. Bebas serangga dan tikus 50
b. Tidak bocor 30
4. Atap 0,5
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
a. Tinggi langit-langit minimal
50
2,7 m dari lantai
5. Langit-langit 0,5 b. Kuat 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
Konstruksi Balkon a. Tidak ada genangan air 30
b. Tidak ada jentik 40
6. beranda, dan 0,5
c. Mudah dibersihkan 30
talang
a. Dapat mencegah
masuknya serangga dan 60
7. Pintu 0,5
tikus
b. Kuat 40
a. Aman 60
8. Pagar 0,5
b. Kuat 40
a. Bersih 30
b. Mampu menampung mobil
20
Halaman taman karyawan dan pengunjung
9. 0,5
dan tempat parkir c. Tidak berdebu/becek 30
d. Tersedia tempat sampah
20
yang cukup
 a. Aman (bebas cross
60
10. Jaringan instalasi 0,5 connection)
b. Terlindungi 40
a. Tertutup 50
11. Saluran air limbah 1
b. Aliran air lancar 50
Sub total
III. Ruang Bangunan
a. Rasio luas lantai dengan
tempat tidur : 15
Dewasa : 4,5 m2/t
Anak/bayi : 2m2/t
b. Rasio tempat tidur dengan
kamar mandi 1-10 t/km 15
dan toilet
c. Angka kuman maksimal
15
200-500 CFU/m3 udara
d. Bebasa serangga dan tikus 10
e. Kadar debu maksimal 150
1. Ruang perawatan 2 10
ug/m3 udara
f. Tidak berbau terutama
10
H2S dan atau NH3
g. Pencahayaan 100-200 lux 5
h. Suhu 22oC-24oC (bila
dengan AC), atau suhu 10
kamar
i. Kelembaban 45%-60%
dengan AC atau 5
kelembaban udara ambien
j. Kebisingan <45dBA 5
a. Kawasan bebas rokok 30
b. Penerangan dengan
20
intensitas cukup
2. Lingkungan RS 1
c. Saluran air limbah tertutup 25
d. Saluran drainase aliran
25
lancar
 a. Dinding terbuat dari
10
porselin
b. Bebas kuman patogen 15
c. Angka kuman 10 CFU/m3
15
udara
d. Pintu harus dalam keadaan
10
tertutup
e. Langit-langit tidak bercelah 10
f. Ventilasi dengan AC
10
3. Ruang Operasi 2 dilengkapi filter bakteri
g. Suhu 19oC – 25oC 10
h. Kelembaban 45%-60% 5
i. Pencahayaan ruang 300 lux
5
– 500 lux
j. Pencahayaan meja
orperasi 10.000 lux-20.000 5
lux
k. Tinggi langit-langit 2,7 m -
5
3,3 m
a. Dinding terbuat dari
porselin/keramik setinggi 30
1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja
tahan terhadap bahan 30
Ruang
4. 1 kimia
laboratorium c. Dilengkapi dengan dapur
dan kamar mandi serta 20
toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7m-
10
3,3m dari lantai
e. Kebisingan <65 dBA 10
5. Ruang Sterilisasi 1,5 a. Pintu masuk terpisah
50
dengan pintu keluar
b. Tersedia ruangan khusus 30
 c. Dinding terbuat dati
keramik / porselin setinggi 20
1,5 m dari lantai
a. Dinding dan daun pintu
dilapisi dengan timah 30
hitam
b. Kaca jendela menggunakan
30
6. Ruang radiologi 0,5 kaca timah hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7m-
20
3,3m dari lantai
d. Hubungan dengan ruang
20
gelap harus dengan loket
a. Suhu -10oC s/d 5oC 50
b. Bebas tikus dan kecoa 40
c. Dilengkapi rak untuk
7. Ruang pendingin 1
menyimpan makanan 10
dengan tinggi 20 cm-25 cm
a. Dinding dilapisi
25
porselin/keramik
b. Terletak dekat dengan
bagian 20
laboratorium/pathologi
c. Jauh dari poliklinik / ruang
20
pemeriksaan
8. Ruang mayat 1 d. Mudah dicapai dari ruang
perawatan, UGD, dan 10
ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran
10
pembuangan air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang
ganti pakaian petugas dan 10
toilet
 g. Dilengkapi dengan
perlengkapan dan bahan
pemilisan jenazah 5
termasuk meja
memandikan
a. Toilet tersedia pada setiap
unit/ruang khusus untuk
rawat inap dan karyawan 20
harus tersedia kamar
mandi
b. Rasio toilet/kamar mandi
30
dengan tempat tidur
c. Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur,
20
kamar operasi, dan ruang
Toilet dan kamar
9. 1 khusus lainnya
mandi
d. Saluran pembuangan air
limbah dilengkapi dengan 10
penahan bau
e. Lubang penghawaan harus
berhubungan dengan
10
langsung dengan udara
luar
f. Kamar mandi dan toilet
untuk pria, wanita, dan 10
karyawan terpisah

Sub Total

IV. Penyehatan Makanan Dan Minuman

 a. Kondisi bahan makanan
dan makanan jadi secara
fisik memenuhi syarat
25
(tidak terdapat cemaran
fisik seperti rambut,
semut, streples, dll)
b. Kondisi bahan makanan
dan makanan jadi berasal
dari instalasi gizi atau dari
Bahan makanan luar rumah sakit/jasaboga 25
1. 2
danmakanan jadi harus diperiksa secara
laboratorium minimal 1
bulan sekali
c. Pembelian bahan makanan
dari tempat resmi dan 25
berkualitas
d. Bahan makanan kemasan
(terolah) harus mempunyai
25
label dan merk serta dalam
keadaan baik
a. Makanan yang mudah
membusuk disimpan pada 20
suhu >56,5oC atau < 4oC
b. Makanan yang akan
disajikan >6 jam disimpan 20
pada suhu -5oC sampai -1oC
c. Bersih 5
d. Terlindung dari debu 5
e. Bebas gangguan serangga
10
Tempat dan tikus
penyimpanan f. Bahan makanan dan
2. 3 10
bahan makanan makanan jadi terpisah
dan makanan jadi g. Bahan makanan yang
berbau tajam (udang, ikan, 10
dll) harus tertutup
h. Bahan makanan
hendaknya disimpan pada
10
rak-rak dengan ketinggian
15 cm – 25 cm dari lantai
i. Pengambilan bahan
makanan dengan cara first 10
in first out (FIFO)
 a. Tidak boleh mengandung
20
zat beracun
b. Tidak kotor 20
c. Selalu dicuci setelah
20
digunakan
d. Peralatan bersih harus
disimpan dalam keadaan
3. Peralatan masak 2 20
kering dan disimpan pada
rak terlindung dari vektor
e. Dicuci dengan desinfektan
atau dikeringkan dengan
sinar matahari/pemanas 20
buatan tidak dikeringkan
dengan kain
a. Lantai dapur sebelum dan
sesudah kegiatan
50
Tempat dibersihkan dengan
4. pengolahan 4 desinfektan
makanan a. Dilengkapi dengan sungkup
25
dan cerobong asap
b. Pencahayaan >200 lux 25
a. Menggunakan kereta
40
dorong tertutup
Penyajian b. Tidak menyajikan makanan
5. 2 40
makanan yang sudah menginap
c. Lalu lintas makanan
20
dengan jalur khusus
6. Penjamah a. Memiliki surat keterangan
30
makanan 2 sehat yang berlaku
b. Tidak berkuku panjang,
20
koreng, dan sejenisnya
c. Menggunakan pakaian
pelindung pengolahan 10
makanan
d. Selalu menggunakan
peralatan dalam 10
menjamah makanan
e. Berperilaku sehat selama
10
bekerja
f. Secara berkala (minimal 2 10
kali setahun) diperiksa
kesehatannya oleh dokter
yang berwenang
 g. Harus sehat dan bebas dari
10
penyakit menular

Sub Total

V. Pengelolaan Limbah Padat (Medis)

Pemilihan jenis limbah medis
1. Pemilahan 2 100
padat dari sumber
2. Pewadahan 2,5 a. Tempat limbah padat, kuat,
tahan karat, kedap
air,mempunyai permukaan
yang halus pada bagian
dalamnya ,dilengkapi
penutup, dan kantong 20
plastik dengan warna dan
lambang yang sesuai
pedoman. Minimal 1 buah
tiap radius 20 m pada
ruang tunggu/terbuka
b. Pewadahan limbah medis
dan non medis harus 20
terpisah
c. Kantong plastik dengan

warna dan lambang yang 20

sesuai pedoman.
d. Benda-benda tajam 15
ditampung pada tempat
khusus (safety box) seperti
botol atau karton yang
aman.
 e. Diangkut ke TPS >2kali/hari
15
dan ke TPA >1 kali/hari.
f. Tempat pengumpulan dan
penampungan limbah
sementara segera 10
didesinfeksi setelah
dikosongkan
Pemusnahan limbah padat
infeksius, citotoksis, dan
farmasi dengan insinerator
(>1000oC) selambat-lambatnya
24 jam atau khusus untuk
sampah infeksius dapat
Tempat disterilkan dengan auto clave
3. Penampungan 1 atau radiasi microwave 100
Sementara sebelum dibuang ke landfill,
jika limbah rs yang tidak
mempunyai incinerator harus
dimusnahkan melalui kerja
sama dengan Rs lain /pihak
lain yang mempunyai
incinerator
a. Pada fase pengangkutan
20
menggunakan trolly khusus
b. Kantong plastik limbah
harus aman dan jangkauan 20
4. Transportasi 0,5 manusia atau binatang
c. Petugas menangani limbah
20
harus menggunakan APD
d. Trolly limbah medis dan
20
non medis terpisah
 e. Trolly dalam keadaan
10
tertutup
f. TPS mudah dijangkau oleh
10
kendaraan pengangkut
Sub Total
VI. Pengelolaan Limbah Padat (Non Medis)
Dilakukan pemilahan limbah
padat non-medis antara
1. Pemilihan 0,5 100
limbah basah dan limbah
kering.
a. Terbuat dari bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan
karat, kedap air, dan 40
mempunyai permukaan
yang mudah dibersihkan
b. Mempunyai tutup yang
mudah dibuka dan ditutup 30
tanpa mengotori tangan.
2. Pewadahan 2 c. Terdapat minimal 1 (satu)
buah untuk setiap kamar
20
atau sesuai dengan
kebutuhan.
d. Limbah tidak boleh
dibiarkan dalam wadahnya
melebihi 3 x 24 jam atau 10
apabila 2/3 bagian kantong
sudah terisi
Pengangkutan limbah padat
domestik dari setiap ruangan
3. Pengangkutan 0,5 ke tempat penampungan 100
sementara menggunakan troli
tertutup
 a. Tersedia tempat
penampungan limbah
padat non-medis
sementara dipisahkan
40
antara limbah yang dapat
dimanfaatkan dengan
limbah yang tidak dapat
dimanfaatkan kembali.
Tempat
b. kedap air, bertutup dan
4. penampungan 0,5
selalu dalam keadaan
sampah 40
tertutup bila sedang
tidak diisi serta mudah
dibersihkan
c. Terletak pada lokasi yang
muah dijangkau kendaraan 10
pengangkut limbah padat.
d. Dikosongkan dan
dibersihkan sekurang- 10
kurangnya 1 x 24 jam.
Lokasi
Limbah domestik dibuang ke
5. pembuangan 0,5 100
TPA
akhir
Sub Total
VII. Pengelolaan Limbah Cair
1. Pengelolaan 4 a. Dilakukan pengolahan
limbah cair melalui instalasi 20
pengolahan limbah
b. Disalurkan melalui saluran
tertutup, kedap air, dan 20
lancar
c. Terdapat grase trap pada
20
limbah dapur
d. Limbah labortorium diolah 20
dengan IPAL
 e. Proses pengolahan limbah
dilakukan secara fisik, 20
kimia, dan biologi.
Kualitas effluent Memenuhi persyaratan
2. yang dibuang ke 2 Kepmen LH Nomor 58 Tahun 100
dalam lingkungan 1995 atau Perda setempat
Sub Total
VIII. Tempat Pencucian Linen
a. Pemilahan antara linen
infeksius dan non infeksius
dimasukkan ke dalam
25
kantong sesuai dengan
jenisnya.

b. Linen infeksius dan non

20
Tahap infeksius dipisahkan
1. 0.5
Pengumpulan c. Linen kotor tidak
15
diletakkan di lantai
d. Menghitung dan mencatat
15
linen di ruangan
e. Petugas menggunakan APD
lengkap (seragam,masker,
25
sarung tangan, topi dan
sepatu)
a. Mencatat linen yang
20
diterima
b. Linen yang diterima telah
dipisahkan antara linen 30
Tahap
2. 0.5 infeksius dan non infeksius
Penerimaan
c. Linen dipisahkan
berdasarkan tingkat 30
kekotorannya
d. Menimbang berat linen 20
3. Tahap Pencucian 0.5 a. Menimbang berat linen
5
terlebih dahulu
b. Sebelum pencucian
dilakukan penyortiran 5
terlebih dahulu
c. Pada saat penyortiran, 5
linen tidak diletakkan di
lantai
 d. Linen infeksius langsung
10
didesinfeksi
e. Pencucian linen infeksius
dan linen non infeksius 15
dipisahkan
f. Proses pencucian
5
menggunakan deterjen
g. Proses pencucian
5
menggunakan pemutih
h. Proses pencucian
menggunakan pelembut 5
dan pewangi
i. Proses pencucian
5
menggunakan mesin cuci
j. Suhu air panas yang
digunakan pada tahap
10
penyabunan adalah 65◦C -
77◦C selama 30 menit
k. Petugas linen kotor tidak
15
kontak dengan linen bersih
l. Petugas menggunakan APD
lengkap (seragam,masker,
10
sarung tangan, topi dan
sepatu)
m. Mencuci dikelompokkan
berdasarkan tingkat 5
kekotoran
a. Setelah linen melalui
proses pencucian, linen 25
langsung dikeringkan
b. Linen seluruhnya
dikeringkan menggunakn 20
Tahap mesin pengering
4. 0.5
Pengeringan c. Tidak melewati/kontak
30
dengan linen kotor
d. Petugas menggunakan APD
lengkap (seragam,masker,
25
sarung tangan, topi dan
sepatu)
5. Tahap 0.5 a. Linen yang sudah kering
15
Penyetrikaan langsung disetrika
b. Petugas mencuci tangan 25
terlebih dahulu
 c. Linen dipisahkan sesuai
15
jenisnya
d. Menggunakan mesin plat
press maupun rool press
20
untuk menyetriks dengan
suhu 160⁰C
e. Linen tidak ada yang
berjatuhan dan menyentuh 25
lantai
a. Linen disimpan ditempat
20
yang tertutup (lemari)
b. Linen dibungkus dengan
10
plastic
c. Linen dipisahkan sesuai
15
jenisnya
d. Lipatan linen harus
Tahap
6. 0.5 menghadap keluar agar
Penyimpanan 15
memudahkan perhitungan
maupun pengambilan
e. Pengambilan linen harus
sesuai dengan sistem FIFO 20
(first in first out)
f. Pintu lemari selalu
20
tertutup
a. Linen dalam keadaan
terbungkus rapi dengan
15
menggunakan plastik
transparan dibuat paket
b. Petugas distribusi berbeda
dengan petugas 15
pengumpul linen kotor
Tahap
7. 0.5 c. Menggunakan trolly yang
Pendistribusian
berbeda dengan trolly 25
linen kotor
d. Trolly dalam keadaan
25
tertutup
e. Penyerahan linen bersih
kepada petugas ruangan 20
sesuai kartu tanda terima
8. Tahap 0.5 a. Trolly untuk linen bersih 20
Pengangkutan dan linen kotor berbeda
dan tertutup
 b. Waktu pegangkutan linen
bersih dan linen kotor 15
berbeda
c. Trolly dalam keadaan
15
bersih ( secara fisik)
d. Trolly tidak dibawa masuk
10
ke ruangan/kamar
e. Trolly langsung
dibersihkan/dicuci setelah 15
digunakan
f. Trolly dilapisi dengan
10
plastic
g. Jalur transportasi linen
kotor berbeda dengan 15
linen bersih
9. Sarana 0.5 a. Lokasi jauh dari pasien 9
b. Lantai :
 Terbuat dari
beton/plester yang kuat
7
 tidak licin
 rata dengan kemiringan
2-3 %
c. Tersedia keran air bersih
8
untuk mencuci
d. Tersedia keran air panas
8
untuk pencucian
e. Terdapat ruangan khusus
7
untuk pencucian
f. Saluran pembuangan air
8
kotor tertutup
g. Terdapat rak penyimpanan
7
linen bersih
h. Tersedia ruangan linen
bersih dan linen kotor yang 10
terpisah
i. Tersedia gudang untuk
4
penyimpanan trolly
j. Tersedianya gudang untuk
penyimpanan bahan dan 4
alat
k. Tersedia kamar mandi dan 3
WC tersendiri untuk
petugas pencucian
 l. Washtafel tersendiri untuk
3
petugas pencucian
m. Ventilasi udara cukup (10%
5
dari luas lantai)
a. Tersedia trolly yang
berbeda untuk linen kotor 10
dan linen bersih
b. Tersedia kantong
pengumpul linen yang 10
berbeda
c. Tersedia timbangan duduk 10
d. Tersedia timbangan 5
e. Tersedia gelas ukur 3
f. Tersedia mesin cuci 10
10. Peralatan 0.25
g. Tersedia mesin pengering 10
h. Tersedia ember dan bak
5
plastic
i. Tersedia alat setrika 7
j. Tersedia lemari
10
penyimpanan linen bersih
k. Tersedia mesin jahit 5
l. Tersedia APD seperti
seragam,masker, sarung 20
tangan, topi dan sepatu
a. Tersedia deterjen 25
b. Tersedia pemutih 25
Bahan-bahan
11. 0.25 c. Tersedia desinfektan 30
yang digunakan
d. Tersedia pelembut dan
20
pewangi
Sub Total
IX. Pengendalian Serangga Dan Tikus
a. Fisik :

Kontruksi bangunan, tempat

penampungan air.
PENGENDALIAN
4 Penampungan sampah tidak 80
SERANGGA DAN TIKUS
memungkinkan sebagai
tempat berkembang-biaknya
serangga dan tikus.
 b. Kimia :
Insektisida yang dipakai
memiliki toksisitas rendah 20
terhadap manusia dan tidak
bersifat persisten
Sub Total

X. Desinfeksi, Sterilisasi dan Pengamanan Radiasi

1. Dekontaminasi 10 a. Menggunakan peralatan

melalui desinfeksi sterilisasi uap (autoclave)

dan sterilisasi gas dengan suhu sekitar
1340C selama 13 menit 20
atau dengan pemanasan
suhu 1210C selama 30
menit
b. Alat dan perlengkapan
medis yang sudah
disterilkan disimpan pada
tempat khusus dengan 5

ketentuan:

 Suhu 180C – 220C

 Kelembaban 35 – 75 % 5
 Ventilasi menggunakan
sistem tekanan positif
dengan efisiensi 5
partikulat antara 90 –
95%
 Dinding dan ruangan 5
terbuat dari bahan
yang halus, kuat, dan
mudah dibersihkan
  Barang yang steril
disimpan pada jarak 19 3
cm – 24 cm
 Lantai minimum 43 cm
dari langit-langit dan 5
cm dari dinding serta
diupayakan untuk 2
menghindari terjadinya
penempelan debu
kemasan
 Bebas dari serangga 5
c. Alat dan perlengkapan
medis yang sudah
disterilkan atau
didesinfeksi terlebih 3
dahulu, dibersihkan dari
darah, jaringan tubuh, dan
sisa bahan lain
d. Peralatan sterilisasi
dikalibrasi minimal 1 3
kali/tahun
e. Ruang operasi yang
telah dipakai harus
dilakukan desinfeksi 3
sebelum operasi
berikutnya
f. Suhu pada desinfeksi 3
secara fisik dengan air
panas untuk peralatan
sanitasi 800C dalam waktu
45-60 detik
g. Suhu desinfeksi untuk
peralatan memasak 800C 3
dalam 1 menit
h. Pada label desinfektan
yang digunakan harus
3
tercantum petunjuk
pemakaian
i. Pada akhir proses
desinfeksi di ruang
pelayanan medis tingkat
3
kepadatan kuman pada
lantai dan dinding 0,5
CFU/cm2
j. Ruang penunjang
medis memiliki tingkat
3
kepadatan kuman 5 – 10
CFU/cm2
k. Petugas sterilisasi
menggunakan APD dan
3
menguasai prosedur
sterilisasi yang aman
l. Hasil akhir proses
sterilisasi untuk ruang
operasi dan ruang isolasi 3
harus bebas dari
mikroorganisme hidup
m. Jalur masuk peralatan 3
operasi yang telah steril
harus terpisah dengan
peralatan yang telah
terpakai
 n. Melakukan evaluasi
hasil desinfeksi dan 3
sterilisasi
o. Alat yang sudah di
sterilisasi disimpan pada 3
kemasan sediaan steril
p. Kemasan sediaan steril
minimal harus
mencantumkan: 2

 Nama barang
 Ukuran barang 2
 Tanggal penyetrilan 2
 Batas waktu
kadaluwarsa 2
sterilitas
q. Barang steril yang tidak
dipergunakan selama 1 – 2
3
bulan harus disterilisasi
ulang
2. Pengamanan 2 a. ada izin mengoperasikan
radiasi peralatan yang 20
memancarkan radiasi

b. dosis radiasi pengion 15

terhadap pekerja dan
masyarakat tidak melebihi
NBD
 c. ada sistem manajemen
K3 pada pekerja dan
masyarakat terhadap
radiasi pengion,
organisasi, peralatan 15
proteksi radiasi,
pemantauan dosis
perorangan.

d. instalasi dan gudang

peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi
yang jauh dari tempat yang 10
rawan kebakaran, tempat,
tempat berkumpul orang
banyak.

e. tebal bahan perlindungan

pada masing-masing
ruangan berdasarkan jenis
dan energi radiasi, aktifitas 40
dan dimensi sumber radiasi
serta sifat bahan.

Sub Total

XI. Penyuluhan Kesling dan Unit Sanitasi RS

Dilakukan penyuluhan
kesehatan secara langsung
maupun tidak langsung
40
Penyuluhan kepada:
1. kesehatan 6 a. Karyawan medis/non
lingkungan medis
b. Pasien 20
c. Pedagang makanan dalam
20
lingkungan RS
d. Pengunjung 20
 a. Dipimpin oleh tenaga
teknis yang sudah
50
mengikuti pelatihan
sanitasi RS
Unit/instansi b. Dipimpin oleh tenaga
sanitasi RS (pilih teknis yang belum
2. 8 30
salah satu yang mengikuti pelatihan
sesuai) sanitasi RS
c. Dipimpin oleh tenaga non
teknis yang sudah
20
mengikuti pelatihan
sanitasi RS
Sub Total
Total