REPORTASE TRIAGE

Nama : Ny “Z”
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Keadaan Saat MRS (First Triage): Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien bagian kanan
tidak bisa digerakkan, pasien tampak lemas.

• Airway
Jalan Napas : □ Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas: □ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada : Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada : √ Simetris Tidak Simetris
Ronchi : -
Wheezing : -
Respirasi Rate : 25 x/menit < 16 x/mnt, ……………
……….. > 28 x/mnt., x/menit
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : □ Normal : 92 x/mnt Tidak Normal : ………x/mnt
Takikardia
Bradikardia
TD : Normal : mmHg Tidak Normal : 150/90 mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat Dingin
Perdarahan Ringan
Sedang
Berat

Keterangan Lain :
Fraktur :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Kesadaran : composmettis (CM)
GCS : E : 4 V : 5 M : 5 =14
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
Lainnya :
…………………………………………………………………………………………
……………………….

KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer 1 : ……………………………………… ………………
Observer 2 : ……………………………………… ………………
 ASUHAN KEPERA WATAN
PADA Ny “Z” DENGAN KEGAWATAN
DIRUANG IGD RSU KOTA MATARAM
DX MEDIS : SNH (Stroke Non Hemoragik)
I. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama/Initial :Ny“Z”
Umur : 48 Tahun
Alamat : Pagutan
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 19 Maret 2019
Tgl pengkajian : 20 Maret 2019
Penanggung Jwb : Tn “A”
Alamat : Pagutan
No.Register : 138313
Dx.Medis : SNH

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS keluarga pasien mengatakan tubuh bagian kanan susah untuk digerakkan .

Saat Pengkajian : kondisi pasien tampak lemas, tampak tubuh bagian kanan tidak bisa
digerakkan, pasien hanya berbaring di tempat tidur.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempuanyai riwayat hipertensi ± 4
tahun yang lalu, dan bapak dari Ny”Z” mempunyai riwayat hipertensi seperti Ny
“Z”.
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP) : Suami pasien mengatakan, jika Ny “Z”
merasakan sakit kepala atau tekanan darahnya meningkat, Ny “Z” hanya makan
mentimun sesekali saja dan tidak pernah minum obat dan jarang memeriksakan
kesehatan ke pusat pelayanan kesehatan ataupun Rumah Sakit.

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ B1 (Breathing) : Airway : Paten/ Tidak
Sumbatan jalan napas : tidak ada sekret
 Respirasi Rate : 25 x/mnt
Ekspansi Dada : menurun
Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
Suara napas : ronchi
Terpasang O2 nasal kanul : 2L

□ B2 (Blood) : Perdarahan : Tidak ada

Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Capillary Refil Time : >3 detik
Nadi : 90x/m
Tindakan yang telah dilakukan : -

□ B3 (Brain) : Kesadaran : composmettis (CM)

GCS : GCS : E : 4 V : 5 M : 6
Status Neurologik : CRT < 3 dtk
SPO2 : 94%

□ B4 (Bladder) : Ruptur : - / +
Jumlah asupan cairan :
Jenis cairan : Infus RL 20 tpm
Warna Urine : kuning.
Jumlah : 50 cc
Last Intake Cairan : infuse
Last output time : urine

□ B5 (Bowel) : Jam makan terakhir : Nasi / 3 jam

Warna BAB : kuning
Abdominal Trauma : - / +

□ B6 (Bone) : Fraktur : -
kekuatan otot : 4 3
4 3

f. Riwayat penyakit terdahulu : keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai riwayat

penyakit hiprtensi ± 5 tahun yang lalu.

Riwayat keluarga : Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan penyakit yang dialami pasien sekarang ini, yaitu
ayah dari pasien

Genogram
 Keterangan:
:Laki-laki
:Perempuan
:Laki-laki Meninggal
:Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

g. Pola pemenuhan ADL :

 Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk RS : Pasien biasa makan 3x sehari dan menghabiskan porsi
makanannya
Sesudah masuk RS : Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan hanya
makan setengah porsi yang disediakan
• Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mengalami
gangguan pola eliminasi.
Sesudah masuk RS : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB (-) BAK (-)

 Pola istirahat tidur

Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan istrahat tidur.
Sesudah masuk RS : Pasien sering terbangun karna sakit kapala yang dirasakan
• Pola aktifitas
Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan selalu melakukan aktivitas
seperti masak, membersihkan ruma dan lain-lain
 Sesudah masuk RS : Pasien lemas dan tidak bisa melakukan aktifitas seperti
biasanya.
• Pola kebersihan diri
Sebelum masuk RS : Pasien biasa mandi 1-2 kali sehari
Sesudah masuk RS : Pasien tidak mandi dan hanya di lap menggunakan tisu
basah

h. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium :
tanggal 19 Maret 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
HEMATOLOGI
MINDRAY BC-5380
WBC 7.44 x10^3/uL 450-11.50
Neu % 65,7 % 50,0-70,0
Lym% 29,2 % 20,0-60,0
Mon% 4,3 % 2,0-11,0
Eos% 0,2 % 1,0-4,0
Bas% 0,6 % 0,0-1,0
Neu# 12,54 x10^3/uL 1,50-7,00
Lym# 5,58 x10^3/uL 0,80-7,00
Mon# 0,83 x10^3/uL 0,00-0,70
Eos# 0,04 x10^3/uL 0,00-0,40
Bas# 0,11 x10^3/uL 0,00-0,10

RBC 4,15 x10^6/uL 4.00-5,40

HGB 12,4 g/dl 12,3-15,3
HCT 31,3 % 31,0-43,0
MCV 74,8 Fl 76,0-88,0
MCH 25,2 Pg 23,0-35,0
MCHC 33,7 g/dl 32,0=36,0
RDW-CV 16.0 % 11,5-14,6
RDW-SD 50,6 Fl 37,0-54,0

PLT 427 x10^3/uL 150-450

MPV 7,6 fl 6,5-12,0
PDW 16,0 9,0-17,0
PCT 0,325 % 0,108-0,282
LIC% 0,0 % 0,0-2,5
ALY# 0,09 x10^3/uL 0,00-0,20
LIC# 0,00 x10^3/uL 0,00-0,20

□ Rontgen : -
□ EKG :-
 □ Terapi medis :
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Citicolin 250 mg/8 jam
 Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam
 Injeksi Antrain 1 ampul/8 jam
 Asam folat 2x1 tab
 Candesartan 1x/8 jam
II. Analisis data
Data Etiologi Masalah
DS: Perdarahan otak Gangguan perfusi
 Keluarga mengatakan jaringan serebral
Menekan jaringan otak
tubuh pasien bagian
kanan susah digerakkan Aliran dalam otak
DO: DO : terganggu
 Tampak tubuh pasien
bagian kanan tidak bisa
digerakkan
Kekurangan suplai oksigen
 Klien tampak lemas
ke otak
 GCS : E : 4 V : 5 M : 5
 O2 : 2L/m Gangguan perfusi jaringan
 TTV : serebral
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 25 x/menit
 SPO2 : 94%

DS: pajanan penyakit Intoleransi aktivitas

- Keluarga mengatakan klien kelemahan fisik

masih lemas
- Keluarga mengatakan badan penurunan fungsi motorik
klien bagia kanan susah
dan muskuloskeletal
untuk digerakkan
DO:
tirah baring
- Tampak tubuh klien bagian
kanan tidak bisa digerakan Intoleransi aktivitas
- Klien tampak Lemas
- Kien hanya berbaring
- Kebutuhan di bantu keluarga
- Kekuatan otot : 4 3
- 4 3
- TTV:
 TD : 150/90 mmHg
  Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 25 x/menit
 SPO2 : 94%
-
DS: Ketidakmampuan untuk Ketidak seimbangan
 keluarga Pasien mengatakan mengabsorpsi nutrien nutrisi: kurang dari
nafsu makan pasien kebutuhan tubuh
berkurang
DO:
 Pasien terlihat lemas
 Tampak pasien hanya
menghabiskan ¼ dari
satu porsi makanan yang
disediakan
 Klien tampak lemas
 TTV :
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 25 x/menit
 SPO2 : 94%

III. Diagnosa Keperawatan

1.Gangguan perfusi jaringan serebral b/d kekurangan suplai oksigen ke otak

2. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring.

3. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk mengabsorsi nutrient
I. Planning

Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
Selasa 19 I Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
maret tindakan keperawatan vital perkembangan
selama 1x6 jam
2019 2. Observasi k/u dan pasien
diharapkan suplai
oksigen terpenuhi keluhan 2. Untuk mrngetahui
dengan KH: 3. Observasi O2 kondisi pasien
 Keadaan umum 4. Pertahankan head up 3. Untuk mengetahui
membaik 30o pemenuhan

 TTV dalam batas 5. Berikan terapy sesuai kebutuhan oksigen

normal advice 4. Mengurangi sesak

 Kebutuhan saturasi Secara paten

oksigen terpenuhi menambah suplai
oksigen
 Tidak ada tanda-
tanda peningkatan 5. Untuk mendapatkan
TIK terapi yang tepat

Selasa 19 II Setelah dilakukan 1. Bantu klien untuk 1. Aktivitas yang

maret tindakan keperawatan mengidentifikasi terlalu berat dan
selama 1x 6 jam aktivitas yang mampu tidak sesuai dengan
2019
diharapkan kebutuhan dilakukan kondisi klien dapat
aktivitas terpenuhi 2. Bantu untuk memilih memperburuk
dengan KH: aktivitas konsisten toleransi terhadap
yang sesuai dengan latihan
 Mampu melakukan kemampuan fisik, 2. Mengetahui setiap
aktivitas sehari hari psikologi dan social perkembangan yang
(ADLs) secara 3. Ajarkan pasien dan muncul segera
mandiri keluarga latihan rom setelah terapi
aktif dan pasif aktivitas
 TTV dalam batas 4. Anjurkan untuk 3. Untuk melatih oto
normal membatasi aktivitas pasien agar tidak
yang cukup berat tegang dan kaku dan
  Berpartisipasi system peraliran
dalam aktivitas fisik darah lancar dan
tanpa disertai merasa lebih baik
peningkatan jika digerakkan
tekanan darah, nadi 4. Dengan aktivitas
dan respirasi yang berat akan
membuat pasien
cepat lelah

Selasa 19 III Setelah dilakukan 1. Memotivasi klien 1. Memotivasi klien

maret tindakan keperawatan untuk mengubah mempengaruhi
selama 1 x 6 jam
2019 kebiasaan makan dalam perubahan
diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dgn 2. Anjurkan makan nutrisi
kriteria hasil: sedikit tapi sering 2. Untuk memenuhi
 Melaporkan 3. Anjurkan untuk kebutuhan nutrisi
keadekuatan makan dalam kadaan 3. Untuk meningkatkan
tingkat nafsu
hangat nafsu makan
makan
 Asupan makanan 4. Kolaborasi dengan 4. Untuk mendapatkan
meningkat ahli gizi makanan bergizi

II. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

1. mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi k/u dan keluhan
3. Mengobservasi O2
4. Mempertahankan head up 30o
20.10 WITA
5. Memberikan terapy sesuai advice
I Selasa 19
maret 2019

II 20.10 WITA 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

Selasa 19 aktivitas yang mampu dilakukan
2. Membantu untuk memilih aktivitas
 konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
3. Mengajarkan pasien dan keluarga latihan
maret 2019
rom aktif dan pasif
4. Menganjurkan untuk membatasi aktivitas
yang cukup berat
1. Memotivasi klien untuk mengubah
kebiasaan makan
20.10 WITA
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
III Selasa 19
3. Menganjurkan untuk makan dalam kadaan
maret 2019
hangat
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi

a. Catatan Perkembangan

No.
Tgl/JAM Evaluasi TTD
Dx
S:
 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien
bagian kanan masih susah bisa digerakkan
DO: O:
 Tampak tubuh bagian kanan tidak bisa
digerakkan
 Pasien tampak lemah
 Terpasang nasal kanul 2L/m
Tanggal  Terpasang infuse
19 maret  GCS : E:4 V:5 M:5
 TTV :
2019
I  TD : 130/90 mmHg
Jam :  Nadi : 95 x/menit
21.20  Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
wita  SPO2 : 98%
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitoring tanda-tanda vital
2. Observasi O2
3. Pertahankan head up 30o
4. Kolaborasi pemberian terapi
 S:

 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien

bagian kanan masih belum bisa digerakkan
O:
 Pasien tampak lemah
 Tampak tubuh bagian kanan tidak bisa
digerakan
 Tampak klien melakukan gerakan dengan
bantuan
 Tampak kebutuhan klien dibantu keluarga
 Kekuatan otot 4 3
4 3
Tanggal
 TTV :
19 maret  TD : 130/90 mmHg
2019  Nadi : 95 x/menit
 Suhu : 36.50c
Jam :
II  RR : 20 x/menit
21.20  SPO2 : 98%
wita
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Ajarkan untuk latihan ROM aktif dan pasif

Tanggal III S:
 Keluarga Pasien mengatakan pasien sudah
19 maret
menghabiskan ½ porsi makanan yg
2019 disediakan
Jam : O:
21.20  Pasien terlihat lemas
 Tampak klien makan menghabiskan ½
wita porsi makanan yang disediakan

  TTV :
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : 95 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 98%

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Anjurkan makan dalam keadaan hangat
 Kolaborasi dengan tim gizi

DISCHARGE PLANNING
□ Nama/Initial : Ny “Z”
□ Umur : 48 tahun
□ Alamat : Pagutan
□ Tanggal MRS : 19 maret 2019
□ Tgl Pengkajian : 19 maret 2019
□ No. Registrasi : 138313
□ Dx. Medis : SNH

Subyektif : - Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien bagian kanan susah untuk
digerakkan.
- Keluargaa pasien mengatakan kebutuhan aktivitas pasien dibantu
- Kleuarga pasien mengatakan pasien lemas
 - Kleuarga pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang

Obyektif : - Keadaan umum lemah.

- Tubuh bagian kanan tidak bisa digerakan
- Kebutuhan klien dibantu keluarga
- Klien tidak mampu menghabiskan makanan yg disediakan
- Terpasang nasa kanul 2L/m
- Terpasang infuse
- TTV
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36.50c
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 95 %

Assesment : Masalah belum teratasi.

Planning : Lanjutkan intervensi.
Intervention : - Monitor Tanda-tanda vital
- Berikan O2 sesuai indikasi.

Evaluasi :
S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan tubuhnya
bagian kanan.
O: Kondisi pasien masih lemas, terpasang o2 canul 2 lpm, terpaang
infuse, keadaan umum lemah.

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi :
Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan yang belum dilakukan, Hal
yang perlu diperhatikan, & Kewaspadaan

Ttd,

_____________________________
Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)