Lampiran

Keputusan Direktur Rumah Sakit Andimas

Nomor : B/ /KPTS/Dir/RSA/VI/2019
Tanggal : 27 Juni 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit di Indonesia terus berkembang baik
jumlah, jenis maupun kelas rumah sakit sesuai dengan kondisi atau masalah kesehatan
masyarakat, letak geografis, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, peraturan
serta kebijakan yang ada.

Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Andimas Bangko terdiri dari berbagai jenis
pelayanan seperti pelayanan medik, keperawatan dan penunjang medik yang diberikan
kepada klien dalam bentuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Rumah
Sakit Andimas Bangko mempunyai fungsi penyelenggaraan pelayanan kesehatan, pendidikan
dan pelatihan sumber daya manusia, serta penyelenggaraan penelitian, pengembangan dan
penapisan teknologi bidang kesehatan.

Penyelenggaraan pelayanan medis di Rumah Sakit Andimas Bangko ditentukan oleh

tiga komponen utama yaitu: jenis pelayanan medis yang diberikan, sumber daya manusia
staf medis sebagai pemberian pelayanan dan manajemen sebagai tata kelola pemberian
pelayanan. Profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan
kesehatan dan melindungi keselamatan pasien

Diperlukan staf medis yang kompeten, mampu berpikir kritis, selalu berkembang
serta memilki etika profesi sehingga pelayanan medis dapat diberikan dengan baik,
berkualitas dan aman bagi klien dan keluarganya.

Dalam profesi staf medis dikenal tindakan yang bersifat mandiri dan tindakan yang
bersifat delegasi. Tindakan yang bersifat mandiri merupakan kompetensi utama dari profesi
staf medis yang diperoleh melalui pendidikan dan pelatihan. Tindakan yang bersifat

1
mandiri ini merupakan kewenangan yang melekat dan menjadi tanggung jawab
penuh dari staf medis.

Kewenangan staf medis untuk melakukan tindakan medis merupakan tindakan yang
bersifat delegasi yang memerlukan Kewenangan Klinis tertentu dan perlu dikredensial.
Dengan demikian, tindakan medis yang bersifat delegasi, tetap menjadi tanggung jawab staf
medis yang memberikan delegasi. .

Agar profesionalisme dan pertumbuhan profesi staf medis dapat terjadi dan terus
berkembang, maka diperlukan suatu mekanisme dan sistem pengorganisasian yang
terencana dan terarah yang diatur oleh suatu wadah keprofesian yang sarat dengan aturan
dan tata norma profesi sehingga dapat menjamin bahwa sistem pemberian pelayanan
medis yang diterima oleh klien , diberikan oleh staf medis dari berbagai jenjang kemampuan
atau kompetensi dengan benar (scientific) dan baik (ethical) serta dituntun oleh etika
profesi kedokteran. Mekanisme dan sistem pengorganisasian tersebut adalah Komite medik.

Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi.

Komite medis adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau
profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada kepala/Direktur Rumah
Sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Komite Medis bertugas membantu kepala/Direktur Rumah Sakit dalam melakukan

kredensial, pembinaan disiplin dan etika staf medis serta pengembangan profesional
berkelanjutan termasuk memberi masukan guna pengembangan standar pelayanan dan
standar kedokteran.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pedoman ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamatan klien
melalui mekanisme kredensial Staf Medis di rumah sakit.

2. Tujuan Khusus

a. Memberikan panduan bagi komite Medis untuk menyusun jenis-jenis

kewenangan klinis (clivical privilege) bagi setiap Staf Medis yang melakukan
pelayanan medis di Rumah Sakit Andimas Bangko

2
b. Memberikan panduan bagi Direktur Rumah Sakit Andimas Bangko untuk
menerbitkan kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap Staf Medis
untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Andimas Bangko
c. Meningkatkan profesionalitas dan akuntabilitas staf Medis di Rumah Sakit
Andimas Bangko
d. Meningkatkan reputasi dan kredebilitas para Staf Medis dan institusi Rumah
Sakit Andimas Bangko dihadapan klien , penyandang dana, dan stake holder
rumah sakit lainnya.

3
 BAB II
DEFINISI

1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.

2. Pelayanan Medis adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu kedokteran ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik sehat maupun sakit.

3. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah
sakit.

4. Dokter adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi di fakultas Kedokteran, baik
di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.

5. Dokter Gigi adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi di fakultas
Kedokteran jurusan Kedokteran Gigi, baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

6. Dokter Spesialis adalah dokter yang telah menyelesaikan pendidikan Spesialis

kedokteran baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

7. Dokter gigi spesialis adalah adalah Dokter Gigi yang telah menyelesaikan
pendidikan Spesialis Kedokteran Gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
8. Komite Medis adalah adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.

9. Surat Tanda Registrasi (STR) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia kepada staf medis yang telah diregistrasi.

10. Surat Izin Praktik (SIP) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah
Daerah kabupaten/kota kepada staf medis sebagai pemberian kewenangan untuk

4
 menjalankan Praktik Kedokteran.

11. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

12. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.

13. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).

14. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah

sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.

15. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh staf
medis yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis.

5
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. KONSEP DASAR KOMITE MEDIS

Komite medis adalah wadah non-struktural Rumah Sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme staf medis melalui mekanisme
Kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi,
sehingga pelayanan medis kepada klien diberikan secara benar (ilmiah) sesuai standar
yang baik (etis) sesuai kode etik profesi, serta hanya diberikan oleh staf medis yang
kompeten dengan kewenangan yang jelas.

Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko memberikan jaminan kepada Direktur
bahwa Staf Medis Rumah Sakit Andimas Bangko memiliki kompetensi kerja yang tinggi
sesuai standar pelayanan dan berperilaku baik sesuai etika profesinya. Komite Medis
Rumah Sakit Andimas Bangko bertugas membantu Direktur dalam melakukan Kredensial,
pembinaan disiplin dan etika profesi staf medis serta pengembangan professional
berkelanjutan.

B. HUBUNGAN DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko merupakan kelompok profesi staf
medis yang secara struktur fungsional berada di bawah Direktur dan bertanggung jawab
langsung kepada Direktur. Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko dibentuk
melalui mekanisme yang disepakati dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Direktur Rumah Sakit Andimas Bangko telah menetapkan kebijakan, prosedur dan
sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan fungsi dan tugas Komite Medis
Rumah Sakit Andimas Bangko. Komite Medis Rumah Sakit Raudhah Bangko bekerja sama
dan melakukan koordinasi dengan Direktur serta saling memberikan masukan tentang
perkembangan profesi tenaga medis di Rumah Sakit Andimas Bangko.

6
C. PRINSIP KEGIATAN KOMITE MEDIS
1. Prinsip sinergisme yang memperlihatkan thinking power kelompok terpilih
untuk bersama-sama berupaya memperoleh keluaran yang efektif.

2. Staf Medis profesional diberdayakan untuk berkontribusi secara kolektif terhadap

proses pengambilan keputusan yang berhubungan dengan pelayanan medis.

D. TUGAS KOMITE MEDIK

Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah
sakit dengan cara:

1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah
sakit;
2. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
3. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

E. FUNGSI KOMITE MEDIK

Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai
berikut:

1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan

dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

a. Kompetensi;
b. Kesehatan fisik dan mental;
c. Perilaku;
d. Etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;

4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.

6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi

kewenangan klinis kepada komite medik;
7. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan

7
 8. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis dalam
melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik memiliki
fungsi sebagai berikut:
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:

a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien.

F. PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIS

Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko terdiri dari ketua, sekretaris dan sub
komite. Dalam melaksanakan tugasnya ketua komite dibantu oleh sub komite yang terdiri
dari sub komite Kredensial, mutu profesi dan disiplin profesi.

Ketua komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit Andimas Bangko dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang
bekerja di Rumah Sakit Andimas Bangko. Sekretaris dan subkomite diusulkan oleh ketua
komite dan ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari staf medis
yang bekerja di Rumah Sakit Andimas Bangko.

Persyaratan yang harus dipenuhi oleh personil Komite Medis Rumah Sakit
Andimas Bangko yaitu memiliki kompetensi yang tinggi sesuai jenis pelayanan atau area
praktik, mempunyai semangat profesionalisme, serta reputasi baik. Jumlah personil
keanggotaan Komite Medis Rumah Sakit AndimasBangko disesuaikan dengan jumlah staf
Medis di Rumah Sakit Andimas Bangko.

8
 Struktur dan kedudukan Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko adalah
sebagai berikut:

DIREKTUR

KOMITE MEDIS

SEKRETARIS

SUBKOMITE SUBKOMITE SUBKOMITE ETIK

KREDENSIAL MUTU PROFESI DAN DISIPLIN

G. TUGAS KETUA KOMITE MEDIS

1. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif antar staf medis dan mewakili pendapat
staf medis dalam bidang keprofesian.
2. Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua risalah rapat yang diadakan
oleh Komite medis.
3. Menunjuk staf medis yang akan mewakili Komite Medis dalam setiap kepanitiaan di rumah
sakit.
4. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Badan Pengampu dan kepanitiaan lain yang
berkaitan dengan profesi.

H. TUGAS SEKRETARIS KOMITE MEDIS

1. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak menghadiri rapat-rapat Komite
Medis.
2. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat kepada hadirin yang berhak menghadiri
rapat.
3. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Sub Komite.
4. Menghadiri pertemuan dengan Badan Pengampu dan komite lain
9
I. SUBKOMITE KREDENSIAL
Proses Kredensial menjamin staf medis kompeten dalam memberikan pelayanan
medis kepada klien sesuai dengan standar profesi. Proses Kredensial mencakup tahapan
review, verifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan dengan
kinerja tenaga medis.

Berdasarkan hasil proses Kredensial, Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko
merekomendasikan kepada Direktur Rumah Sakit Andimas Bangko untuk menetapkan
Penugasan Klinis yang akan diberikan kepada staf medis berupa surat Penugasan Klinis.
Penugasan Klinis tersebut berupa daftar Kewenangan Klinis yang diberikan oleh Direktur
Rumah Sakit Andimas Bangko kepada staf medis untuk melakukan pelayanan medis dalam
lingkungan Rumah Sakit Andimas Bangko untuk suatu periode tertentu.

1. Tujuan
a. Memberi kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap staf medis di Rumah Sakit
Andimas Bangko;
b. Melindungi keselamatan klien dengan menjamin bahwa staf medis yang
memberikan staf medis memiliki kompetensi dan Kewenangan Klinis yang
jelas;
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap staf medis yang berada di semua level
pelayanan.
2. Tugas sub komite Kredensial adalah:
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis;
b. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait
kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai
dengan standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh Komite Medis dengan
melibatkan Mitra Bestari (peer group) dari berbagai unsur organisasi profesi
kedokteran, kolegium kedokteran, unsur pendidikan kedokteran;
c. Menerima hasil verifikasi persyaratan Kredensial dari bagian Personalia meliputi:
1. Ijazah;
2. Surat Tanda Registrasi (STR);
3. Sertifikat kompetensi;
4. Lembar evaluasi kinerja;
5. Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
d. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial:

10
 1. Direktur mengajukan permohonan untuk memperoleh Kewenangan Klinis
kepada Ketua Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko;
2. Ketua Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko menugaskan Subkomite
Kredensial untuk melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan secara
individu atau kelompok);
3. Sub komite kredensial melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan
metode yang telah disepakati
4. Seluruh proses kredensial dan hasil rapat penentuan kewenangan klinis
selanjutnya dilaporkan secara tertulis oleh subkomite kredensial kepada
Ketua Komite Medis untuk diteruskan kepada Direktur dan dijadikan bahan
rekomendasi kepada Direktur .
5. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis bagi setiap staf
medis.
e. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
f. Sub komite membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite
Medis Rumah Sakit Andimas Bangko untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit
Andimas Bangko
3. Kewenangan
Sub komite Kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian
Kewenangan Klinis untuk memperoleh surat Penugasan Klinis (clinical appointment).

4. Mekanisme Kerja
Untuk melaksanakan tugas sub komite Kredensial, maka ditetapkan mekanisme
sebagai berikut:

a. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik

yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Andimas Bangko
b. Menyusun Kewenangan Klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan
Kredensial dimaksud;
c. Melakukan assesmen Kewenangan Klinis dengan berbagai metode yang
disepakati;
d. Memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh
Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit Andimas Bangko;
e. Memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis untuk memperoleh Penugasan
Klinis dari Direktur Rumah Sakit Andimas Bangko dengan cara:

11
 1. Direktur mengajukan permohonan untuk memperoleh Kewenangan Klinis
kepada Ketua Komite medis Rumah Sakit Andimas Bangko;
2. Ketua Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko menugaskan sub komite
Kredensial untuk melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan secara
individu atau kelompok);
3. Sub komite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode: porto folio, asesmen kompetensi;
4. Sub komite memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rapat
menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap staf medis Rumah Sakit Andimas
Bangko.
f. Melakukan pembinaan dan pemulihan Kewenangan Klinis secara berkala;
g. Melakukan Kredensial ulang secara berkala setiap 3 tahun sekali. Pada penugasan
ulang, setiap tiga tahun, rumah sakit mencari dan menggunakan informasi tentang
area kompetensi mum dari praktisi klinis berikut ini:
1. Asuhan pasien; praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit
dan pelayanan sampai akhir hayat.

2. Pengetahuan medis/klinis; dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta

penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang
lainnya.

3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktik; menggunakan bukti dan

metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktik asuhan
pasien.

4. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi, yang

akan memampukan dan menjaga hubungan professional dengan pasien,
keluarga dan anggota tim kesehatan lain.

5. Profesionalisme; terpancar dalam komitmen untuk secara terus- menerus

mengembangkan profesionalitas, praktik-praktik etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.

6. Praktik berbasis sistem; melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem

dimana pelayanan kesehatan diberikan.

12
J. SUB KOMITE MUTU PROFESI
Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan medis di Rumah Sakit Andimas
Bangko, maka staf medis sebagai pemberi pelayanan memiliki kompetensi, etis dan
peka budaya. Mutu profesi staf medis selalu ditingkatkan melalui program
pengembangan profesional berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan
terpola/terstruktur.

Mutu profesi staf medis Rumah Sakit Andimas Bangko selalu ditingkatkan secara
terus menerus sesuai perkembangan masalah kesehatan, ilmu pengetahuan dna teknologi,
perubahan standar profesi, standar pelayanan serta hasil-hasil penelitian terbaru.

Kemampuan dan keinginan untuk meningkatkan mutu profesi staf medis di Rumah
Sakit masih rendah, disebabkan karena beberapa hal antara lain: kemauan belajar rendah,
belum terbiasa melatih berpikir kritis dan reflektif, beban kerja berat sehingga tidak
memiliki waktu, fasilitas-sarana terbatas, belum berkembangnya sistem pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis.

Berbagai cara telah dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu profesi staf
medis Rumah Sakit Andimas Bangko antara lain diskusi, refleksi diskusi kasus, studi
kasus, seminar/simposium serta pelatihan, baik dilakukan di dalam maupun di luar
rumah sakit.

Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri, kemampuan mengambil
keputusan klinik dengan tepat, mengurangi angka kesalahan dalam pelayanan medis.
Akhirnya meningkatkan tingkat kepercayaan klien terhadap staf medis Rumah Sakit
Andimas Bangko dalam pemberian pelayanan medis.

1. Tujuan
Memastikan mutu profesi staf medis Rumah Sakit Andimas Bangko sehingga dapat
memberikan pelayanan medis yang berorientasi kepada keselamatan klien sesuai
kewenangannya.

2. Tugas
Tugas sub komite mutu profesi adalah:
a. Menyusun data dasar profil staf medis Rumah Sakit Andimas Bangko sesuai area
praktik;

b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan staf

13
 medis Rumah Sakit Andimas Bangko;

c. Melakukan audit medis

d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

3. Kewenangan
Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi tindak
lanjut audit, pendidikan berkelanjutan serta pendampingan.

4. Mekanisme kerja
Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme
sebagai berikut:

a. Koordinasi dengan bidang ketenagakerjaan untuk memperoleh data dasar

tentang profil staf medis di Rumah Sakit Andimas Bangko sesuai area praktiknya
berdasarkan jenjang karir;
b. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite
Kredensial sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dan perubahan
standar profesi. Hal tersebut menjadi dasar perencanaan CPD;
c. Merekomendasikan perencanaan CPD kepada unit yang berwenang;
d. Koordinasi dengan praktisi staf medis dalam melakukan pendampingan sesuai
kebutuhan;
e. Melakukan audit medis dengan cara:

1. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;

2. Penetapan standar dan kriteria;
3. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
4. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
5. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
6. Menerapkan perbaikan;
7. Rencana reaudit.
f. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko.

K. SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Setiap staf medis Rumah Sakit Andimass Bangko memiliki disiplin profesi yang
tinggi dalam memberikan pelayanan medis dan menerapkan etika profesi dalam praktiknya.
14
Profesionalisme staf medis dapat ditingkatkan dengan melakukan pembinaan dan penegakan
disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam kehidupan profesi.

Nilai etik sangat diperlukan bagi staf medis sebagai landasan dalam memberikan
pelayanan yang manusiawi berpusat pada klien . Prinsip “caring” merupakan inti pelayanan
yang diberikan oleh staf medis. Pelanggaran terhadap standar pelayanan, disiplin profesi
medis hampir selalu dimulai dari pelanggaran nilai moral-etik yang akhirnya akan
merugikan klien dan masyarakat.

Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya masalah etik

antara lain tingginya beban kerja staf medis, ketidakjelasan Kewenangan Klinis, menghadapi
klien gawat-kritis dengan kompetensi yang rendah serta pelayanan yang sudah mulai
berorientasi pada bisnis.

Kemampuan praktik yang etis hanya merupakan kemampuan yang dipelajari pada
saat di masa studi/pendidikan, belum merupakan hal yang penting dipelajari dan
diimplementasikan dalam praktik. Berdasarkan hal tersebut, penegakan disiplin profesi dan
pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara terencana, terarah dan dengan semangat
yang tinggi sehingga pelayanan keperawatan dan kebidanan yang diberikan benar-benar
menjamin klien akan aman dan mendapat kepuasan.

1. Tujuan
Subkomite etik dan disiplin profesi bertujuan:
a. Agar staf medis Rumah Sakit Andimas Bangko menerapkan prinsip-prinsip etik
dalam memberikan pelayanan medis;

b. Melindungi klien dari pelayanan yang diberikan oleh staf medis yang tidak
profesional;
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme staf medis Rumah Sakit
Andimas Bangko.
2. Tugas
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi staf medis di Rumah Sakit Andimas
Bangko;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi staf medis di Rumah Sakit
Andimas Bangko;
c. Melakukan penegakan disiplin profesi staf medis di Rumah Sakit Andimas Bangko;
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan

15
 masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi ;
e. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau surat Penugasan
Klinis (clinical appointment);
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis

3. Kewenangan
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul
rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis (clinical privilege) tertentu, memberikan
rekomendasi perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis (delineation of clinical
privilege), serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

4. Mekanisme kerja
a. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:
1. Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin di
dalam rumah sakit;
2. Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
b. Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi
c. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:
1. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi di Rumah Sakit
Andimas Bangko melalui Ketua Komite;

2. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada Direktur melalui Ketua Komite

Medik Rumah Sakit Andimas Bangko;

3. Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan kepada Ketua Komite

Medis Rumah Sakit Andimas Bangko untuk diteruskan Direktur
d. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi kedokteran, meliputi:
1. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan
praktik kedokteran di Rumah Sakit Andimas Bangko.

2. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan metode

serta evaluasi.

3. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, , simposium, “bedside

teaching”, diskusi refleksi kasus dan lain-lain disesuaikan dengan lingkup
pembinaan dan sumber yang tersedia.
e. Menyusun laporan kegiatan sub komite untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medis Rumah Sakit Andimas Bangko.
16
 Rumah Sakit Andimas Bangko telah mempunyai staf medis yang kompeten sesuai
dengan misi, sumber daya dan kebutuhan klien. Staf Medis bertanggungjawab untuk
memberikan asuhan klien secara langsung. Asuhan keperawatan memberikan kontribusi
terhadap outcome klien secara keseluruhan. Rumah Sakit Andimas Bangko telah
memastikan bahwa Staf Medis telah kompeten untuk memberikan pelayanan medis kepada
klien secara aman dan efektif dengan kriteria:

1. Staf Medis telah memahami peraturan dan perundangan yang berlaku

2. Rumah Sakit Andimas Bangko telah mengumpulkan semua kredensial yang ada
untuk setiap Staf Medis meliputi :
a. Bukti pendidikan dan pelatihan;
b. Bukti izin terbaru;
c. Bukti kompetensi terbaru
d. Surat riwayat kesehatan
3. Rumah Sakit Andimas Bangko telah memverifikasi dari informasi utama, seperti surat
izin, dokumen diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikasi serta bukti
menyelesaikan pendidikan spesialisasi atau pendidikan lanjutan. verifikasi sumber
utama dilaksanakan untuk :
a. Staf Medis baru dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal
b. Staf Medis yang dipekerjakan saat ini selama jangka waktu tiga tahun telah
dilakukan verifikasi Hal ini dilaksanakan sesuai prioritas diberikan kepada Staf
Medis yang memberikan pelayanan di tempat dengan resiko tinggi seperti
kamar operasi, instalasi gawat darurat atau intensive care unit.
Rumah Sakit Andimas Bangko telah mengumpulkan dan memelihara file dari setiap
kredensial staf Medis yang dikontrak sebelum dilakukan pengangkatan. File berisi izin
terbaru, Ada dokumentasi pelatihan yang terkait dengan kompetensi tambahan.

17
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Persyaratan calon Dokter

1. Berijazah
2. Bertanggungjawab dan mampu melaksanakan pelayanan medis di rawat inap,
rawat jalan (poliklinik), rawat gawat darurat
3. Memahami prinsip pelayanan medis khususnya memberikan pelayanan medis sesuai
standar.
4. Mampu mendokumentasikan pelaksanaan pelayanan medis
5. Dapat bekerja sesuai dengan SOP
6. Dapat bekerja dalam tim
7. Dapat mematuhi peraturan di Rumah Sakit Raudhah Bangko

B. Seleksi Bahan

1. Verifikasi ijazah
Verifikasi Ijazah dilakukan dengan cara:

a. Mengumpulkan Ijazah Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit Andimas Bangko
b. Memfotokopi ijazah Staf Medis
c. Membuat Surat Pengantar Verifikasi yang diketahui oleh Direktur untuk
diserahkan kepada Institusi Perguruan Tinggi masing- masing Staf Medis
d. Verifikasi dilakukan dengan cara mengirim surat disertai fotokopi ijazah masing-
masing Staf Medis.

18
 2. Verifikasi Surat Tanda Registrasi (STR) Verifikasi STR dilakukan dengan cara:
a. Mengumpulkan Surat Tanda Registrasi (STR) staf medis (dokter, dokter gigi,
dokter spesialis)
b. Verifikasi Surat Tanda Registrasi (STR) melalui website www.kki.go.id

C. Proses Kredensial
1. Direktur menugaskan komite medis untuk melakukan kredensial
2. Ketua Komite Medis menugaskan kepada Subkomite Kredensial untuk melakukan
proses kredensial.
3. Subkomite Kredensial melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan metode
yang telah disepakati.
4. Subkomite memberikan laporan kepada Ketua Komite Medis hasil kredensial sebagai
bahan rapat menentukan kewenangan klinis.
5. Seluruh proses kredensial dan hasil rapat penentuan kewenangan klinis selanjutnya
dilaporkan secara tertulis oleh subkomite kredensial kepada Ketua Komite Medis
untuk diteruskan kepada Direktur dan dijadikan bahan rekomendasi kepada Direktur.
6. Direktur mengeluarkan Penugasan Klinis terhadap staf medis bersangkutan.
7. Krendesial dari Staf Medis yang dikontrak telah lengkap sebelum pengangkatan.

D. Proses Rekredensial
1. Direktur menugaskan komite medis untuk melakukan rekredensial
2. Subkomite Kredensial melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan
metode yang telah disepakati.
3. Subkomite memberikan laporan kepada Ketua Komite Medis hasil rekredensial
sebagai bahan rapat menentukan kewenangan klinis.
4. Seluruh proses rekredensial dan hasil rapat penentuan kewenangan klinis
selanjutnya dilaporkan secara tertulis oleh subkomite kredensial
5. kepada Ketua Komite Medis untuk diteruskan kepada Direktur dan dijadikan
bahan rekomendasi kepada Direktur
6. Direktur mengeluarkan Penugasan Klinis terhadap staf medis bersangkutan.
7. Rekredensial dilakukan pada staf medis setiap 3 tahun sekali

21
 BAB V
DOKUMENTASI

1. SPO Kredensial
2. SPO Rekredensial
3. SPO Verifikasi Ijazah
4. SPO Verifikasi STR
5. SPO Informasi Kepegawaian
6. SPO Pendokumentasian Berkas Kredensial
7. SPO Pemutihan Kredensial
8. Form Berita Acara
9. Form Rekomendasi Kewenangan Klinis

22