OBAT WAJIB APOTEK NO.

JUMLAH MAKSIMAL
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK OBAT INDIKASI TIAP JENIS OBAT PER CATATAN
PASIEN
1 Saluran pencernaan 1. Famotidin Antiulkus Maksimal 10 tablet 20 mg/40 Pemberian obat hanya atas dasar
dan metabolisme Peptik mg pengobatan ulangan dari dokter

2. Ranitidin Pemberian obat hanya atas dasar

Antiulkus Maksimal 10 tablet 150 mg pengobatan ulangan dari dokter
Peptik
2 Obat kulit 1. Asam Azeleat Antiakne Maksimal 1 tube 5 g

2. Asam fusidat Antimikroba Maksimal 1 tube 5 g

3. Motretinida Antiakne Maksimal 1 tube 5 g

4. Tolsiklat Antifungi Maksimal 1 tube 5 g

5. Tretinoin Antiakne Maksimal 1 tube 5 g

3 Antiinfeksi Umum 1. Kategori (2HRZE/4H3R3) Antituberkulosa Satu paket Kategori I :

Kombipak II - Penderita baru BTA positif
- Isoniazid 300 mg - Penderita baru BTA negatif
- Rifampisin 450 mg dan rontgen positif yang sakit
 - Pirazinamid 1500 mg berat
- Etambutol 750 mg - Penderita ekstra paru berat
Kombipak III
Fase lanjutan Sebelum fase lanjutan, penderita
- Isoniazid 600 mg harus kembali ke dokter
- Rifampisin 450 mg
Satu paket Kategori II :
2. Kategori II
(2HRZES/HRZE/5H3R3E3) - Penderita kambuh (relaps)
Kombipak II BTA positif
Fase awal - Penderita gagal pengobatan
- Isoniazid 300 mg BTA positif
- Rifampisin 450 mg
- Pirazinamid 1500 mg
- Etambutol 750 mg
- Streptomisin 0,75 mg

Kombiak IV
Sebelum fase lanjutan, penderita
Fase lanjutan
harus kembali ke dokter
- Isoniazid 600 mg
- Rifampisin 450 mg
- Etambutol 1250 mg
Satu paket Kategori III
3. Kategori III (2HRZ/4H3R3) - Penderita baru BTA
Kombipak I negtif/rontgent positif
Fase awal - Penderita ekstra paru ringan
- Isoniazid 300 mg
- Rifampisin 450 mg
- Pirazinamid 1500 mg
Sebelum fase lanjut , penderita
Kombipak III
Fase lanjutan
 JUMLAH MAKSIMAL
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK OBAT INDIKASI TIAP JENIS OBAT PER CATATAN
PASIEN
- Isoniazid 600 mg harus kembali ke dokter
- Rifampisin 450 mg

4 Sistem 1. Alopunnol Antigout Maksimal 10 tablet 100 mg Pemberian obat hanya atas dasar
Muskuloskeletal pengobatan ulangan dari dokter

2. Diklofenak natrium Antiinflamasi Maksimal 10 tablet 25 mg Pemberian obat hanya atas dasar
dan antirematik pengobatan ulangan dari dokter

3. Kloramfenikol Obat mata Maksimal 1 tube 5 gr atau Pemberian obat hanya atas dasar
botol 5 ml pengobatan ulangan dari dokter

4. Kloramfenikol Obat telinga Maksimal 1 botol 5 ml Pemberian obat hanya atas dasar
pengobatan ulangan dari dokter