Seri 1

dr. Dian Dewi dr. Sandi J

Jl. Kuningan No. 3 Bandung Jl. Paskal No.501 Bandung
SIP No. 03/KW/2010__________ SIP No. 115/KW/2009_________
No. 1 A Tgl : 12-01-2015 No.1 B Tgl : 12-01-2015

R/ Aminophyllin 0,200 R/ Acidumundecylenicum 5 %

Ephedrin Hcl 0,015 Zinciundecylenicum 20 %
Prednisolon 1 tab Zinci oxyd
Bolus Alba aa ad 5
mf. Caps dtd No. X
S bila sesak caps I m.f. Pulv. adspers 20

Pro : Ny. Herni SD Pro. Bala Klima SK

dr. Sani M dr. Seni M

Jl. Jawa No. 23 Bandung Jl. Jawa No. 23 Bandung
SIP No. 23/KW/2005__________ SIP No. 23/KW/2005______
No.1 CTgl : 12-01-2015 No. 1 D Tgl : 12-01-2015

R/Paracetamol 0,3 R/Ungt Neomycin 20

Guaiafenesin 50 mg adde
FenilPropanolamin 15mg Prednisolon 2%
Aquadest ad 5 ml m.d.s. 2 dd ue

m.f. potio
s. b. dd Cth I
da 60 ml
Pro : Zarima MD
Pro : Fatia SD
Seri 2

dr. Anjar dr. Joko S

Jl. Kuningan No. 3 Bandung Jl. Banteng No.51 Bandung
SIP No. 03/KW/2010__________ SIP No. 15/KW/2009__________
No. 2 A Tgl : 12-01-2015 No.2 B Tgl : 12-01-2015

R/ Cap Amoxan 250 mg 1 cap R/ Syr INH 90 ml

Asetaminofen 0.3 adde pro cth
Luminal 100 mg ½ tab Pyridoxin HCl 0.010

mf. pulv dtd No. XII S. t dd cth 1 pc

S. o 8 h pulv I

Pro : Alex SD Pro : Tasya SK

dr. Zen zen dr. Darma W

Jl. Melong No.123 Bandung Jl. Jakarta No. 23 Bandung
SIP No. 21/KW/2005_________ SIP No. 13/KW/2005_______
No.2 CTgl : 12-01-2015 No. 2 D Tgl : 12-01-2015

R/ Diphenhydramin HCl 1% R/ Salep 3 – 5 15

Calamin 8% contin
Camphora 0.10% Cortison Acetat 1%

m.f.lotio 60mL S tdd ue

S.u.e

Pro : Andri MD Pro : Rani SD

Seri 3

dr. Sani M dr. Hesti

Jl. Jakarta No. 73 Bandung Jl. Paskal No.501 Bandung
SIP No. 23/KW/2005________ SIP No. 115/KW/2009______
No. 5 ATgl : 12-01-2015 No.5 B Tgl : 12-01-2015

R/ Ephedrin HCl 0,25 R/ Tab Bactrim No: VI

Parasetamol 1,5 Papaverin HCl 0,6
CTM 0,05 Paracetamol 1,5
Sir.simplex 15
m.f. pulv No.XII
m.f potio 60 ml S. 0. 8. h. pulv I
S. 3-4 dd 5 ml

Pro: Sutanto
SD
Pro : Karunia, 7 th SK

dr. Sandi J dr. Zen zen

Jl. Paskal No.501 Bandung Jl. Melong No.123 Bandung
SIP No. 115/KW/2009______ SIP No. 21/KW/2005_________
No.5 C Tgl : 12-01-2015 No.5 D Tgl : 12-01-2015

R/Chloramphenicolum palm 2% R/Neomycin 0,140

Propylenglycolum Lidocain HCl 1%
Lanolin anhidrat aa 2
Vaselin album ad 20 m. f. gtt. auric. 20 ml
S. 2 dd gtt I auric dext
m.d.s. ungt

Pro : Akhmad SD

Pro : Susilo MD
Seri 4

Dr. Cecep DUM 123/87 SK Dr. Cecep DUM 123/87 SD

Jl. Angkasa No.32 Jakarta Jl. Angkasa No.32 Jakarta

Jakarta, Jakarta,

R/ OBH 100 ml R/ Amoxycillin 200mg

Adde Luminal 10mg
Codein HCl 0,05 CTM 2mg

m.f. Potio m.f.pulv.dtd No X

S. 3dd. C I pc S. t dd pulv I pc

Pro : Sandra (12th) Pro : Yanti

Dr. Cecep DUM 123/87 SD Dr. Cecep DUM 123/87 MD

Jl. Angkasa No.32 Jakarta Jl. Angkasa No.32 Jakarta

Jakarta, Jakarta,

R/ Calamin R/ Acid Salicyl 0,4

Hidrocortison Acetat aa 2% Menthol 0,5%
Salep Antazolin ad 10 Talk ad 20

m.d.s ue m.f. pulv adsp

S. bedak tabur

Pro : Krisani Pro : Ny. Joko

Seri 5

Dr. Cecep DUM 123/87 Dr. Cecep DUM 123/87 SD

Jl. Angkasa No.32 Jakarta SK Jl. Angkasa No.32 Jakarta

Jakarta, Jakarta,

R/ Pehachlor 1/2 tab R/ Parasetamol 120mg/ 5ml

Pehacort 1/3 tab PGS qs
Parasetamol 1/2 tab Sir. simplex 20

m.f.pulv dtd no XII m.f susp 60 ml

S t dd.pulv I S prn cth I max 3x sehari

Pro: Tasya (8th) Pro: Bintang (5th)

Dr. Cecep DUM 123/87 SD Dr. Cecep DUM 123/87 MD

Jl. Angkasa No.32 Jakarta Jl. Angkasa No.32 Jakarta
Jakarta, Jakarta,

R/ Acid Benzoic R/ Methylis Salicylas 8 ml

Camphora aa 2% Menthol 1,4
ZnO 6 Oleum Cajuputi 3 ml
Talcum 18 Oleum Arachidis ad 30 ml

mf pulvis adspers mf linimentum

S. ue S.uc

Pro : Ny Munali Pro: July

Seri 6

Dr. Cecep DUM 123/87 dr. Ishak T SIP: 23/IV/DS/95

Jl. Angkasa No.32 Jakarta MD Jl. Veteran No. 23 B.Masin SD
Jakarta, B.Masin,

R/ Oleum Ricini 10
R/ Salep 2 - 4 15 PGA qs
contin Sacch Alba 7
Camphora 2% Aqua ad 125

mf ungt mf la emulsi
SUE S 1 dd C 1 an

Pro: Ny. Yani

Pro Hana
dr. Ishak T SIP: 23/IV/DS/95 Dr. Darundono DUM 23/89
Jl. Veteran No. 23 B.Masin SK Jl. Kilat No.38 Jakarta MD

B.Masin, Jakarta,

R/ Phenobarbital 0,02
Thiamin HCl 0,01 R/ Lin. Ammonia 50ml
Veronal 0,1 Camphora 2%
Sacch lactis q.s
m.d. SUE
mf la pulveres dtd no XII
S t dd pulv I

Pro: Yayan (12 thn) Pro: Ratna (63 th)

SERI 7

dr. Indra Rukmana dr. Nadia Wilson

SIP.: No.150/DS-06/10.V/1998 SIP.: No.169/DS-08/11.V/1999
Jl. Teuku Umar No. 15 Gorontalo Jl. Angin Mamiri 18 Gorontalo
Telp. (0435) 72516
No. 01 A Gorontalo, No. 01 B Gorontalo,

R/ Benzocain 0,050
R/ Ephedrin HCl 25 mg Tannin 2,5
Ambroxol 1 tab Adeps 5
Elaeosacch. Menthae pip 0,25 Vaselin flavum ad 25
mf. pulv. dtd. No. X mf. Ungt
S. prn pulv 1 S salep wasir ue

SD MD
Pro : Fany Pro : Kelly
Alamat: Jl langit biru II/43 Gorontalo Alamat : Jl Biak II/7 Gorontalo

dr. Ahmad Reza dr. Wijaya Kusuma

SIP.: No.170/DS-04/10.VI/1998 SIP.: No.158/DS-02/15.II/2001
Jl. Sudirman 17 Gorontalo Telp. (0435) 25516 Jl. Kecubung 17 Gorontalo Telp. (0435) 87526

No. 01 C Gorontalo, No. 01D Gorontalo,

R/ Parasetamol 120mg/5ml R/ Liquor Faberi 100 ml

PGS q.s
Sirup Simplex 20 mf lotio
Sue
mf. Susp. 60 ml
S. p.r.n. 1 cth
Pro : Tn. Aritonang
Alamat : Jl Merak III no 12 Gorontalo
Pro : Bintang ( 4 th )
Alamat : Jl. Patimura 5 Gorontalo SK MD
 dr. Bambang Irawan dr. Gatot Hernowo
SIP No.45/IPD/IV/89/BJM SIP: 486/III/DU/89
Jl. Kamboja No. 125 Jl. Kol. Sugiono No.45 Banjarmasin
Banjarmasin

No. 04 A Banjarmasin, No. 04 B Banjarmasin,

R/ Diphenhidramin HCl 0,15 R/ Asam salisilat 0,25

Salmiak 1
Amylum 5
Mentol 0,1
Etanol 3 ml Ol. Rosae gtt III
Syr Thymi 12 ml
Talcum Venet ad 20
Aquadest ad 60 mL
Mf potio Mf. pulv. adspers.
S. o.s cth1
S bedak tabur ue
SD
MD
Pro : Atikah
Pro : Andika 7 tahun
Alamat : Jl. Penggalang No 5
Alamat : Jl Lombok II/7 Banjarmasin
Banjarmasin
dr. Andika Pratama dr. Riece Haryati
SIP No.405/IPD/XI/BJM SIP: 23/IV/DS/95
Jl. Kampung Melayu Darat No.145 Banjarmasin Jl. Teuku Umar No. 23 Banjarmasin

No. 04 C Banjarmasin, No. 04 D Banjarmasin,

R/ Paracetamol 0,500
R/ Ungt. Whitefield 20
Noscapin 0,010
Menthol 2%
Ephedrin HCl 0,0125
Mf. Ungt.
Oleosacchara Aurantii qs
S. salep kutu air
Mf. pulv dtd no. X
SD
S t dd p1 SK
Pro : Ny. Halimah
Alamat: Jl Mawar No 6 Banjarmasin
Pro : Tn. Evans Dimas
Alamat : Jl Semeru II/34 Banjarmasin
SERI 9

dr. Nydia Kirana Apotek Bina Sehat Keluarga

SIP.: No.190/DS-06/10.V/1998 Jl. Sejahtera No 67 Palangkaraya
Jl. Elang II No. 17 Palangkaraya, Telp. 0536 Apoteker : Adil Wicaksono, S.Farm., Apt
515658 SIPA : 251/dinkes/2009

No. 08A Palangkaraya, Copi resep

Dari : dr. Mirakusumah Tgl : 15 Feb 2014
Dibuat tgl: 17 Feb 2014 No : 08 B
R/ Liquor carb detergent 4% Untuk : Amelia Umur : 10 th/30 kg
Zinc Oxyd 10 %
R/ Rifampicin 300 mg
Vaselin 20 INH 100 mg
Pyridoxini HCl 10 mg
Md SUE
Lactosum 100 mg
Mf. pulv dtd no. C detur XC
S 1 dd pulv1 ac
Pro : Tn. Sodikin
Alamat : Jl. Penggalang No 5 Palangkaraya Palangkaraya, ....
SD Pcc
MD
Drs. Pangestu Apt
SIPA 3305/B
dr. Lupita Hermawan dr. Siska Widianti
SIP.: No.173/DS-06/10.V/1998 SIP.: No.157/DS-06/10.V/1998
Jl. Kutilang no.18 Palangkaraya Telp. (0536) Jl. Teuku Umar No. 23 Palangkaraya
725516 Telp. (0536) 925516

No. 08 C Palangkaraya, No. 08 D Palangkaraya,

R/ Chloramphenicol palm 125 mg R/ Lotio Kumerfeldi 100 ml

CMC Na 50 mg Mf Lotion
Propylenglycol 1 ml S acne lotion
Sirup 1,5 gram
Aqua dest ad 5 ml Pro : Nn. Anita
Mf suspensi Alamat : Jl. Semeru II/34 Palangkaraya
S prn cth 2 da 75 ml
SK
SD
Pro : Ananda
Alamat : Jl. Lombok II/17 Palangkaraya