Implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan

Dx Tanggal Implementasi Respon Evaluasi TTD

1 24-12 1. Monitor posisi S:- S:-

2019 selang endo trakeal O : posisi selang ETT tepat
(ETT), terutama pada posisi O:
setelah mengubah  Klien
posisi tampak
terpasang
2. Monitor S:- ETT
sputum/lender O : tampak terdapat lendir  Klien
tampak
terdapat
3. Memposisikan semi S:- lendir
fowler O : klien tampak pada posisi  Klien masih
30° sesak
 Ttv :
4. Melakukan S:- TD : 160/70
penghisapan lendir O : pengisapan lendi rsering mmHg
dilakukan Nadi : 59
x/m
5. Melakukan S:- RR : 20
perawatan mulut O : sering di lakukan SUHU :
perawatan oral hygiene 36,5 °C
SPO2 : 96
6. Memberikan pre- S:- %
oksigenasi (bagg O : pemberian ventilasi

imhatau ventilasi mekanik sudah diberikan

A : Masalah
mekanik)
BelumTeratasi
7. Menjelaskan pasien S : keluarga klien
P : Lanjutkan
atau keluarga pasien menanyakan tujuan
Intervensi
tujuan dan prosedur pemasangan jalan nafas

pemasangan jalan buatan

 nafas buatan O : menjelaskan tujuan jalan
nafas buatan, dan keluarga
klian tampak mengerti

2 1.Monitor gejala pening S : - S:-

katan pernapasan ( O : Ttv
mis peningkatan  TD : 160/70 mmHg O : Ttv
denyut jantung atau  Nadi : 59 x/m  TD : 160/70
pernapasan,  Suhu : 36,5 °c mmHg
peningkatan tekanan  Rr : 20 x/m  Nadi : 59
darah, diaphoresis, x/m
perubahan status  Suhu : 36,5
mental) °c
 Rr : 20 x/m
2.Monitor kondisi yang S:-  Tampak
meningkatkan O : klien tampak kejang terpasang
ETT
konsumsi oksigen
 Tampak
(misdemam, posisi klien
menggigil, kejang, 30°
 Tampak
dan nyeri) terpasang
ventilator
mekanik
3.Atur posisi kepala 45- S:-  Pernafasan
60° untuk mencegah O : klien tampak pada posisi cuping
hidung
aspirasi 30°  Kesadaran
somnolen
4.Lakukan pengisapan A:
S:-
lender sesuai masalahbelum
O : pengisapan lendir sudah
kebutuhan teratasi
dilakukan sesuai kebutuhan
P : lanjutkan
ketika adanya penumpukan
intervensi
lendir
 5.Dokumentasi respon S:-
terhadap ventilator O : dokumentasi ventilator
sudah dilakukan, Hasil :
6. Kolaborasi pemilihan Jenis ventilasi : Sim V
mode ventilator ( P control : 12
control volume, Tidal volum : -
control tekanan, atau F1 O2 : 45
gabungan) RR : 10
Peak flow/peep : 8
Sensitivity : 2
Pressure support : 8

3 1. Monitor BB S:- S:-

O : BB klien 65 Kg O:
 Kedua tangan
2. Monitor jumlah S:- terlihat odema
 BAK kurang
urine O : jumlah urine 10 cc lebih 100 cc
 Capillary
raffyl kurang
lebih 4 detik
3. Monitor hasil S:-  Hematokrit :
L 31.00 %
pemeriksaan serum (  Natrium : L
O:
hematokrit, natrium,  Hematokrit : L 30.80 133.0 mmol/L
%  Kalium : L
kalium)
 Natrium : L 136.0 3.40 mmol/ L
mmol/L  Input :
 Kalium : L 3.90  Infus D10
mmol/ L
% : 30
4. Monitor intake dan S:-  Syringe
output cairan O: pump
 Input : furosemid
 Infus D10 % : 30 e 0,3
 Syringe pump  1 jam
furosemide 0,3 komulativ
 1 jam komulative : e : 30,3/
 30,3/ 312,1 312,1
 Output :  Output :
 Urine : 10 cc  Urine : 10
 Diuresis : 0.02 cc
 IWL : 262,5  Diuresis :
 I jam komulative : 0.02
272,5
 Balance : +39,6  IWL : 262,5
 I jam
5. Atur interval waktu S:- komulative
pemantauan sesuai O: pemantauan di lakukan : 272,5
dengan kondisi setian 1 jam  Balance :
pasien +39,6

6. Jelaskan tujuan dan S:- A : masalah belum

teratasi
prosedur O : menjelaskan kepada P : lanjutkan
pemantauan keluarga klien tujuan intervensi
pemantauhan dan keluarga
tampak memahami

HARI 2

Dx Tanggal Implementasi Respon Evaluasi TTD

1 25-12-19 1. Monitor posisi S:- S:-

selang endotrakeal O : posisi selang ETT tepat
(ETT), terutama pada posisi O:
setelah mengubah  Klien
posisi tampak
terpasang
2. Monitor S:- ETT
sputum/lender O : tampak terdapat lendir  Klien
tampak
 3. Melakukan S:- terdapat
penghisapan lendir O : pengisapan lender sering lendir
dilakukan  Klien masih
sesak
4. Melakukan S:-  Ttv :
perawatan mulut O : sering dilakukan TD : 189/78
perawatan oral hygiene mmHg
Nadi: 73
5. Memberikan pre- S:- x/m
oksigenasi (bagg O : pemberian ventilasi RR : 20
imhatau ventilasi mekanik sudah diberikan SUHU :
mekanik) 36,7 °C
SPO2 : 97
%

A : Masalah Belum
Teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
2 1. Monitor gejala S:- S:-
peningkatan O : Ttv
pernapasan ( mis  TD : 189/78 mmHg O : Ttv
peningkatan denyut  Nadi : 73 x/m  TD : 160/70
jantung atau  Suhu: 36,7 °c mmHg
pernapasan,  Rr : 20 x/m  Nadi : 59
peningkatan tekanan x/m
darah, di aphoresis,  Suhu : 36,5
perubahan status °c
mental)  Rr : 20 x/m
 Tampak
terpasang
ETT
2. Monitor kondisi S:-  Tampak
yang meningkatkan O : klien tampak kejang posisiklien
konsumsi oksigen 30°
 Tampak
 (misdemam, terpasang
menggigil, kejang, ventilator
mekanik
dan nyeri)  Pernafasan
cuping
hidung
3. Lakukan pengisapan S:-  Kesadaran
lender sesuai O : pengisapan lender sudah somnolen
A : masalah belum
kebutuhan dilakukan sesuai kebutuhan
teratasi
ketika adanya penumpukan
P : lanjutkan
lendir
intervensi

4. Dokumentasi S:-
respon terhadap O : dokumentasi ventilator
ventilator sudah dilakukan, Hasil :
Jenis ventilasi : Spontan
5. Kolaborasi pemilihan P control : 12
mode ventilator ( Tidal volum : -
control volume, F1 O2 : 35 %
control tekanan, atau RR : -
gabungan) Peak flow/peep : 7
Sensitivity : 2
Pressure support : 8

3 1. Monitor BB S:- S:-

O : BB klien 65 Kg O:
 Kedua tangan
2. Monitor jumlah S:- terlihat odema
 Capillary
urine O : jumlah urine 100 cc raffyl kurang
lebih 4 detik
 Hematokrit :
3. Monitor hasil S:- L 31.00 %
pemeriksaan serum  Natrium : L
O: 133.0 mmol/L
 ( hematokrit,  Hematokrit : L 31.00  Kalium : L
% 3.40 mmol/ L
natrium, kalium)
 Natrium : L 133.0  Input :
mmol/L
 Kalium : L 3.40  Infus D10
mmol/ L % : 30
 Syringe
4. Monitor intake dan S:-
pump
output cairan O:
furosemid
 Input :
e 0,3
 Infus D10 % : 30
 Nicardipin
 Syringe pump
4,5
furosemide 0,3
 Makan&
 Nicardipin 4,5
minum :
 Makan & minum :
50
50
 1 jam
 1 jam komulative :
komulativ
343
e : 343
 Output :
 Output :
 Urine : 100 cc
 Urine :
 IWL : 262,5
100 cc
 I jam komulative :
362  IWL : 262,5
 Balance -19  I jam
komulative
5. Atur interval waktu S:-
: 362
pemantauan sesuai O: pemantauan di lakukan
 Balance -19
dengan kondisi setiap 1 jam
pasien A : masalah belum
teratasi

P : lanjutkan
intervensi
 HARI 3

Dx Tanggal Implementasi Respon Evaluasi TTD

1 27-12-19 1. Monitor posisi S:- S:-

selang endotrakeal O : posisi selang ETT tepat
(ETT), terutama pada posisi O:
setelah mengubah  Klien
posisi tampak
terpasang
2. Monitor S:- ETT
sputum/lender O : tampak terdapat lendir  Klien
tampak
3. Melakukan S:- terdapat
penghisapan lendir O : pengisapan lender sering lendir
dilakukan  Klien
masihsesak
4. Melakukan S:-  Ttv :
perawatan mulut O : sering dilakukan TD : 200/88
perawatan oral hygiene mmHg
Nadi : 63
5. Memberikan pre- S:- x/m
oksigenasi O : pemberian RR : 19
(baggimhatauventila Ventilasi mekanik sudah SUHU : 36
simekanik) diberikan °C
SPO2 : 96
%

A : Masalah Belum
Teratasi
P : Pertahankan
Intervensi
2 1. Monitor gejala S:- S:-
peningkatan O : Ttv
pernapasan ( mis  TD : 1191/86 mmHg O : Ttv
 peningkatan  Nadi : 66 x/m  TD :
denyut jantung  Suhu : 36 °c 1191/86
atau pernapasan,  Rr : 19 x/m mmHg
peningkatan  Nadi : 66
tekanan darah, di x/m
aphoresis,  Suhu : 36 °c
perubahan status  Rr : 19 x/m
mental)  Tampak
terpasang
ETT
2. Monitor kondisi S:-  Tampak
yang meningkatkan O : klien tampak kejang posisiklien
konsumsi oksigen 30°
 Tampak
(misdemam, terpasang
menggigil, kejang, ventilator
mekanik
dan nyeri)  Pernafasan
cuping
hidung
3. Lakukan pengisapan S:-  Kesadaran
lender sesuai O : pengisapan lender sudah somnolen
kebutuhan A : masalah belum
dilakukan sesuai kebutuhan
teratasi
ketika adanya penumpukan
P : pertahankan
lendir
intervensi

4. Dokumentasi S:-
respon terhadap O : dokumentasi ventilator
ventilator sudah dilakukan, Hasil :
Jenisventilasi : Spontan
5. Kolaborasi P control : 12
pemilihan mode Tidal volum : -
ventilator ( F1 O2 : 35 %
control volume, RR : -
control tekanan, Peak flow/peep : 5
atau gabungan) Sensitivity : 2
Pressure support : 7
3 1. Monitor BB S:- S:-
O : BB klien 65 Kg O:
 Kedua tangan
2. Monitor jumlah S:- terlihat odema
 Capillary
urine O : jumlah urine 50 cc raffyl kurang
lebih 4 detik
 Hematokrit :
3. Monitor hasil S:- L 31.00 %
pemeriksaan  Natrium : L
O: 133.0 mmol/L
serum (  Hematokrit : L 31.00  Kalium : L
hematokrit, % 3.40 mmol/ L
 Natrium : L 133.0  Input :
natrium, kalium) mmol/L
 Kalium : L 3.40  Infus D10
mmol/ L % : 30
 Syringe
pump
S:-
4. Monitor intake furosemid
O:
dan output cairan e 0,3
 Input :
 Nicardipi
 Infus D10 % : 30
n 4,5
 Syringe pump
 1 jam
furosemide 0,3
komulativ
 Nicardipin 4,5
e : 343
 1 jam komulative :
 Output :
343
 Urine : 50
 Output :
cc
 Urine : 50 cc
 Drain :
 Drain : 3,75
3,75
 Diuresi 0.08
 Diuresi
0.08
 IWL : 262,5
 I jam komulative :
 312,5  IWL : 262,5
 Balance +31,1  I jam
komulative
: 312,5
5. Atur interval S:-  Balance
waktu O: pemantauan dilakukan +31,1
pemantauan setian 1 jam A : masalah belum
sesuai dengan teratasi
kondisi pasien P : Pertahankan
intervensi