LAPORAN PENDAHULUAN

ANEMIA
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1
Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Rifqiyani Audah

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2019
1. Definisi

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan

annulus fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal pada spinal canal

atau rupture annulus fibrosus dengan tekanan dari nucleus pulposus yang

menyebabkan kompresi pada element saraf. Pada umumnya HNP pada

lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan L5-S1. Kompresi saraf pada level

ini melibatkan root nerve L4, L5, dan S1. Hal ini akan menyebabkan

nyeri dari pantat dan menjalar ketungkai. Kebas dan nyeri menjalar yang

tajam merupakan hal yang sering dirasakan penderita HNP. Weakness

pada grup otot tertentu namun jarang terjadi pada banyak grup otot

(Lotke dkk, 2008).

 7

2. E TIOLOGI

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan

meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan

kurang lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami

perubahan karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus

biasanya di daerah lumbal dapat menyembul atau pecah (Moore dan Agur,

2013)

Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh

karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus

intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada

kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini

disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa

bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus

kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan

memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus doral atau

terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal (Helmi, 2012).

3. P A TO FIS IO LO G I

Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus bersifat sirkum

ferensial. Karena adanya gaya traumatic yang berulang, sobekan tersebut

menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah

terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya

saja. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan sebagai gaya traumatik ketika
 8

hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat dan

sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus

tulang belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke

kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam

korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai

nodus schmorl. Sobekan sirkum ferensial dan radial pada annulus fibrosus

diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schmorl

merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis

yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai

ischialgia atau siatika. Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis

vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-

sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu

terjadi jika penjebolan berada disisi lateral. Setelah terjadi HNP, sisa

discus intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua korpus vertebra

bertumpang tindih tanpa ganjalan (Muttaqin, 2008).

4. T ANDA DAN G EJALA

Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri d

punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. HNP

terbagi atas HNP sentral dan lateral. HNP sentral akan menimbulkan

paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine. Sedangkan HNP lateral

bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada

punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan betis, belakang tumit,

 9

dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex

achiller negative. Pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri dan nyeri tekan

didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian

lateral, dan di dorsum pedis. Kelemahan m. gastrocnemius (plantar fleksi

pergelangan kaki), m. ekstensor halusis longus (ekstensi ibu jari kaki).

Gangguan reflex Achilles, defisit sensorik pada malleolus lateralis dan

bagian lateral pedis (Setyanegara dkk, 2014).

5. A NA TOMI F U NGS IONAL S ENDI T ULANG B ELAKANG

 Sistem Tulang Vertebra

Tulang belakang adalah struktur lentur sejumlah tulang yang disebut

vertebra. Diantara tiap dua ruas vertebra terdapat bantalan tulang rawan.

Panjang rangkaian vertebra pada orang dewasa dapat mencapai 57 sampai 67

cm. seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah diantaranya adalah tulang-

tulang terpisah dan 9 ruas sisanya bergabung membentuk 2 tulang Vertebra

dikelompokkan dan dinilai sesuai dengan daerah yang ditempatinya, tujuh

vertebra cervikalis, dua belas vertebra thoracalis, lima vertebra lumbalis,

lima vertebra sacralis, dan empat vertebra koksigeus (Pearce, 2009).

Susunan tulang vertebra terdiri dari: korpus, arcus, foramen vertebrale,

foramen intervertebrale, processus articularis superior dan inferior,

processus transfersus, spina, dan discus intervertebralis.

 10

 Sistem Saraf

Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari

medulla spinalis. Beberapa anak akar keluar dari permukaan dorsal dan

permukaan ventral medulla spinalis, dan bertaut untuk membentuk akar

ventral (radix anterior) dan akar dorsal (radix posterior). Dalam radix

posterior terdapat serabut aferen atau sensoris dari kulit, jaringan subkutan

dan profunda, dan sringkali dari visera.radix anterior terdiri dari serabut

eferen atau motoris untuk otot kerangka. Pembagian nervus spinal adalah

sebagai berikut: 8 pasang nervus cervicalis, 12 pasang nervus thoracius, 5

pasang nervus lumbalis, 5 pasang nervus sakralis, dan satu pasang nervus

coccygeus.
 11

 Biomekanik

Biomekanik terbagi atas gerakan osteokinematik dan

arthrokinematik. Gerak osteokinematik merupakan gerakan yang

berhubungan dengan Lingkup Gerak Sendi. Pada lumbal spine melibatkan

gerakan fleksi, ekstensi, rotasi dan lateral fleksi. Sedangkan gerak

arthrokinemetik merupakan gerakan yang terjadi didalam kapsul sendi pada

persendian. Pada lumbal spine gerakannya berupa gerak slide atau glide

terjadi pada permukaan persendian.

1) Osteokinematik

Gerakan osteokinematik pada fleksi dan ekstensi terjadi pada

sagital plane, lateral fleksi pada frontal plane, dan rotasi kanan-kiri

terjadi pada transverse plane. Sudut normal gerakan fleksi yaitu 65°-

85°, gerakan ekstensi sudut normal gerakan sekitar 25°-40°, dan

untuk gerakan lateral fleksi 25°, sedangkan gerakan rotasi dengan

sudut normal yang dibentuk adalah 45° (Reese dan bandy, 2010).

2) Arthrokinematik

Pada lumbal, ketika lumbal spine bergerak fleksi discus

intervertebralis tertekan pada bagian anterior dan menggelembung

pada bagian posterior dan terjadi berlawanan pada gerakan ekstensi.

Pada saat lateral flexion, discus intervertebralis tertekan pada sisi

terjadi lateral fleksi. Misalnya, lateral fleksi ke kiri menyebabkan

discus intervertebralis tertekan pada sisi sebelah kiri. Secara

bersamaan discus intervertebralis sisi kanan menjadi menegang.

 12

Pada level lumbal spine, jaringan collagen pada setengah dari lamina

mengarah pada arah yang berlawanan (kira-kira 120°) dari jaringan

setengah lainnya. Setengah jaringan itu lebih mengarah ke kanan

akan membatasi rotasi kekiri.

Pada biomekanik, spine mempertimbangkan kinematic chain.

Ini menggambarkan model pola deskripsi sederhana dari gerak.

Misalnya pada gerakan fleksi normal dari lumbal spine superior

vertebra akan bergerak pada vertebra dibawahnya.L1 akan bergerak

pertama pada L2, L2 selanjutnya akan bergerak pada L3, dan L3

selanjutnya akan bergerak pada L4, begitu seterusnya. Pada keadaan

ini, gerakan arthrokinematik mellibatkan gerakan dari inferior facet

dari vertebra pada superior facet dari caudal vertebra. Superior

vertebra slide ke anterior dan superior pada caudal vertebra. Hingga

facet joint terbuka pada fleksi dan tertutup pada ekstensi (Schenck,

2005)

Gambar 2.10: Diskus Intervertebralis pada Saat Fleksi

(Reese dan Bandy, 2010)
 13

Gambar 2.11: Discus Intervertebralis pada Saat Ekstensi

(Reese dan Bandy, 2010)

Gambar 2.12: Discus Intervertebralis pada Saat Lateral

Fleksi (Reese dan Bandy, 2010)

6. P EMER IKSAA N HNP L UMBAL

 Pemeriksaan Neurologis

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam

gangguan saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.

 14

a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada

gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena

akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon

menghilang, misal APR menurun atau menghilang berarti

menunjukkan segmen S1 terganggu.

Gambar 2.14: Level neurologis yang terganggua sesuai dengan hasil

pemeriksaan fisik.

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis hernia nucleus

pulposus (HNP) adalah:

a. Pemeriksaan Range of Movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri

maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini

 15

memperkirakan derajat nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/

tidaknya penyebaran rasa nyeri.

b. Straight Leg Raise (SLR) Test:

Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien

tidur dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara

pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila

timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan

ada kompresi dari akar saraf lumbar.

c. Lasegue Menyilang

Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara

otomatis timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini

menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut.

d. Tanda Kerning

Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan

pahanya pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat.

Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya

kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai

bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum

tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning positif.

e. Ankle Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi

dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di

tingkat kolumna vertebra L5-S1.

 16

f. Knee-Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi

pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat

kolumna vertebra L2-L3-L4.

 D IAG NOS IS P EN UNJANG

a. X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara

akurat.

Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat

mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun,

X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran

penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.

b. Mylogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque

dalam columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga

pada X-ray dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis

spinalis.

c. MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat

struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak

herniasi.

d. Elektromyografi
 17

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk

mengidentifikasi kerusakan nervus.

 T INDAKAN F IS IOTER AP I S TANDAR

Latihan digunakan oleh fisioterapis pada kasus HNP adalah Mc

Kenzie Exercise. Mc Kenzie Exercise direkomendasikan untuk mengurangi

disabilitas dan perbaikan fungsional dalam penanganan penderita nyeri

punggung bawah pada kasus HNP dengan program Back Training

(Albenhaim et al., 2002). Mc. Kenzie Exercise adalah metode perbaikan

tulang belakang dengan gerak ekstensi. Pada gerakan ekstensi nucleus

pulposus akan terdorong ke anterior akibat dari meningkatnya tekanan di

posterior. Sehingga jika latihan ini dilakukan dengan rutin dan ritmis akan

mereposisi posisi nucleus pulposus dalam annlulus fibrosus yang

mengalami herniasi.

Protokol ekstensi pasif bekerja dengan: (1) Peningkatan tekanan

hidrostatik melebihi tekanan osmotik inflamasi sehingga mendorong air ke

arah “collecting system” dari jaringan kapiler vertebral. Tekanan menurun

dalam spongiosa tulang belakang meradang akan meringankan lokal nyeri

punggung, (2) Restorasi dan pemeliharaan berulang dari lordosis lumbal

mungkin meningkatkan kolagen tipe I sintesis menghasilkan prognosis

yang lebih baik, (3) Ekstensi lumbal berulang menciptakan gerak

intersitial diferensial dalam meninges, mengurangi tekanan intra-dural dan

memproduksi ‘fenomena sentralisasi’.

 18

 N ERVE S TR ETCHING

Sebuah tensioner atau teknik tensioning diterapkan dengan gerakan

amplitudo pendek atau besar, dimana jarak pertengahan bagian luar lebih

mungkin untuk mengeksploitasi elongasi saraf dan ketegangan. Sebuah

tensioner akan memanfaatkan kombinasi gerakan bersama yang akan

bergantian antara memanjangkan saraf pada posisi istirahat kemudian

melepaskannya.

Tensioners mengeksploitasi sifat viskoelastik dari sistem saraf

dengan gerakan elongasi melalui panjang saluran saraf. Selanjutnya,

tensioners telah terbukti juga dapat menghasilkan pergeraka relatif saraf

perifer bersama dengan peningkatan ketegangan saraf.

Disarankan bahwa tensioner tidak melampaui batas elastis dari

saraf dan tidak berkelanjutan untuk waktu yang lama (melainkan

berosilasi), karena dapat membahayakan dan merusak integritas saraf.

Contoh dari tensioner (Gambar 2.15.C), ditargetkan untuk lumbo-sacral

akar saraf dan saluran saraf sciatic, bergerak dari posisi duduk dengan

tulang belakang diekstensi, pinggul dan lutut tertekuk dan pergelangan kaki

plantar fleksi (PF) pada posisi slump-sitting, dimana cervical dan trunk

fleksi dikombinasikan dengan ekstensi lutut dan pergelangan kaki dorsi

fleksi (DF).

 N ERVE G LID IN G

Setelah gerakan anggota badan awal, pada posisi slump-sitting,

dimana cervical dan trunk fleksi dikombinasikan dengan fleksi lutut dan

pergelangan kaki plantar fleksi (PF). Selanjutnya, cervical dan trunk

ekstensi dikombinasikan
 19

dengan ekstensi lutut dan pergelangan kaki dorsi fleksi (DF) yang kemudian

memungkinkan saraf geser (baik melintang atau membujur) terjadi.

Sebuah slider neurodynamic atau teknik geser adalah manuver

yang bertujuan untuk menghasilkan gerakan geser struktur saraf relatif

terhadap jaringan yang berdekatan. Slider merupakan sarana fisik yang

dapat mempengaruhi pergerakan saraf, bergerak tanpa merubah panjang

saraf, tanpa mengakibatkan ketegangan tinggi pada saraf.

Slider menghasilkan kombinasi gerakan yang memanjangkan saraf

pada posisi istirahat sementara satu mengakhiri secara bersamaan

melepaskan ketegangan dari ujung yang lain. Kombinasi dari gerakan

memungkinkan saraf untuk meluncur di sepanjang gradien tegangan

menjelang akhir dari saluran dimana tegangan diterapkan. Ketika ini

terjadi, excursion saraf dipromosikan tanpa peningkatan proporsional

dalam ketegangan saraf yang terkait dengan elongasi atau tensioning

manuver. Hal ini diyakini bahwa slider mungkin juga memiliki efek

internal mempromosikan interfascicular dan antar-serat geser.

Slider telah lebih dikategorikan sebagai salah menjadi salah satu

berakhir atau dua-berakhir. Sebuah satu-ended slider mengeksploitasi

perjalanan saraf oleh memanfaatkan gerakan bersama di salah satu ujung

saluran saraf melalui besar, awal-pertengahan rentang gerakan sebelum

saat perpanjangan saraf dapat terjadi. Sebuah contoh dari slider satu ended

untuk saraf dan lumbo sacral akar saraf sciatic akan menggunakan

ekstensi lutut di duduk (dari flexi mid-range ke arah ekstensi), dengan

posisi leher netral atau ekstensi (Gambar 2.15.B).

 20

Dua berakhir slider memanfaatkan kombinasi gerakan bersama

dengan meningkatkan elongasi di salah satu ujung tempat tidur saraf

sementara secara bersamaan melepaskan ketegangan dari aspek yang

jauh dari tempat tidur saraf. Contoh dari slider dua-ended untuk saraf

dan lumbo-sacral akar saraf sciatic akan memanfaatkan ekstensi lutut

simultan dan ekstensi leher pada posisi duduk (Gambar 2.15.A).

Bergantung kepada kombinasi gerakan bersama yang digunakan, dan

mengeksploitasi fenomena konvergensi, slider dapat dirancang untuk

mendorong baik proksimal atau perifer distal excursion saraf.

Gambar 2.15 : Teknik Mobilisasi Saraf