DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POLIKLINIK POS KESEHATAN 05.10.09 BOJONEGORO

PERJANJIAN KERJA SAMA PENITIPAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
POLIKLINIK POS KESEHATAN 05.10.09
Nomor : PKS / / /2019
DENGAN
RUMAH SAKIT RS BAYANGKARA BOJONEGORO
Nomor :............................................

Perjanjian Kerja sama Penitipan Limbah Medis (Poliklinik Pos Kesehatan 0510.09) dengan
Rumah sakit RS Bayangkara Bojonegoro(selanjutnya disebut perjanjian ) dibuat dan
ditandatangani pada hari ini di Bojonegoro hari.........tanggal................ oleh dan antara :

I. POLIKLINIK POS KESEHATAN 05.10.09

Dalam hal ini diwakili oleh Letda Ckm Koirul Soleh dalam kedudukanya sebagai
kepala Poliklinik Pos kesehtan 05.10.09 dan didirikan dan diatur berdasarkan
hukum negara Republk Indonesia berkedudukan di jalan Rajekwesi Nomor 15
Bojonegoro, Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. RUMAH SAKIT BAYANGKARA BOJONEGORO

Dalam hal ini diwakili oleh ............................... dalam kedudukanya sebagai
direktur RS Bayangkara Bojonegoro dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Bayangkara Bojonegoro, suatu Rumah sakit yang
didirikan dan diatur berdasarkan hukum Negara republik Indonesia,
berkedudukan di Jl. Panglima Sudirman Bojonegoro disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA selanjutnya bersama – sama disebut ” PARA
PIHAK” atau secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”

MENYATAKAN

- Bahwa pihak pertama adalah Poliklinik Pos Kesehatan 05.10.09 yang bergerak di
bidang jasa kesehatan, termasuk memberikan jasa pemeriksaan dan pengobatan
pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama (FKTP)

- Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit RS Bayangkara Bojonegoro yang

bergerak di bidang jasa kesehatan, termasuk memberikan jasa pemeriksaan,
perawatan dan pengobatan.

- PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menitipkan Limbah medis dari hasil

Operasionalnya ke –PIHAK KEDUA.

- Bahwa PIHAK KEDUA mempunyai tempat penampungan sementara Limbah Medis

untuk pengolahan Limbah Medis menggunakan rekanan pihak ketiga dengan
jadwal pengambilan limbah 1 minggu sekali.
 - PIHAK PERTAMA mempunya kewajiban untuk mengirim Limbah Medis dari hasil
operasionalnya secara tepat waktu sesuai dengan jadwal pengambilan dari
rekanan pihak ke- 3

Dengan demikian mengingat hal-hal diatas , PARA PIHAK sepakat untuk membuat
perjanjian dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL I
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa jangka waktu perjanjian selama 1 tahun sejak tanggal
.................................................
2. Selama jangka waktu perjanjian para pihak sepakat akan melakukan evaluasi terhadap
isi perjanjian Tersebut terkait jumlah dan jenis baranhgh yang dititipkan, sehingga para
pihak dapat melakukan upaya-upaya perbaikan supaya dapat berjalan dengan lancar.

3. Apabilan pada akhir Jangka waktu Perjanjian, PIHAK PERTAMA dinyatakan tidak
sesuai dengan Perjanjian sesuai dengan hasil evaluasi, maka PIHAK KEDUA akan
melakukan upaya-upaya perbaikan sebagaimana dijelaskandlam pasal 1 ayat 2
Perjanjian.

PASAL II
HARGA DAN PEMBAYARAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa Penampungan sementara Limbah Medis untuk

pengolahan limbah Medis menggunakan rekanan pihak ke- 3 dengan jadwal
pengambilan limbah 1 minggu sekali.

2. PARA PIHAK Sepakat bahwa penampungan sementara Limbah Medis untuk

pengolahan limbah TIDAK ADA BIAYA/ GRATIS

3. PARA PIHAK sepakat bahwa untuk pembayaran dari hasil penimbangan limbah medis
dari pihak pertyama dibayar sesuai jumlah. Beban penimbangan sendiri.

PASAL III
EVALUASI DAN UPAYA PERBAIKAN

1. Selama jangka waktu perjanjian Para Pihak akan melakukan pertemuan-Pertemuan

untuk melakukan evaluasi setiap 6 (Enam ) bulan dan mencari solusi terbaik apabila
PIHAK PERTAMA mengalami kesulitan dalam hal penampungan limbah medis

PASAL IV
LAIIN_LAIN
 1. Judul-Judul Pasal dalam perjanjian ini dibuat hanya untuk Mempermudah
pembacaan bukan merupakan interpretasi isi pasal bersangkutan.

2. Hal-Hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan secara tersendiri
dalam perubahan (addendum) dan/atau amandemen dan/atau lampiran atas
perjanjian ini dan/ atau dalam bentuk perjanjian-perjanjian lainya yang diseakati
PARA PIHAK dari waktu ke waktu yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.

3. Perjanjian ini dapat ditanda tangani dalam satu atau lebih salinan, seluruhnya akan
dianggap satu dan perjanjian yang sama, dan akan menjadi perjanjian yang
mengikat ketika satu atau lebih salinan tersebut telah ditanda tangani oleh masing-
masing pihak dan diserahkan kepada pihak lainya.

PASAL V
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat di Bojonegoro, pada Hari dan tanggal tersebut diatas
dibuat dalam rangkap 2 (Dua), bermaterai cukup dan memakai kekuatan hukum yang
sama serta mulai berlaku pada saat ditandatangi oleh PARA PIHAK pada tangga yang
telah disebutkan di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala RS Bayangkara Bojonegoro Ka Poliklinik Pos Kesehatan 05.10.09

Koirul Soleh,Amd Kep

Letnan Dua Ckm NRP 625286