SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama (Sesuai dengan Ijazah)

No. Tes Masuk UPNVY

Nomor Pokok Mahasiswa : . (Diisi oleh Petugas)

Program Studi (Sesuai dengan Surat Tanda lulus seleksi)

Fakultas (Sesuai dengan Surat Tanda lulus seleksi)

Jenis Kelarnin :D Laki-laki D Perempuan ..

Nama Orang Tua

Alamat Orang Tua

Kab.lKota

Propinsi

Kode Pos I I I I I I Telp ·1I I I I I I I I I I I I I I

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia:
1. Mematuhi dan tundukterhadap segala peraturan danketentuan yang berlaku di Universitas Pembangunan
Nasional "Veteran" Yogyakarta dan bersedia menanggung segala resiko maupun sanksi yang timbul
sebagai akibat dari pelanggaran yang saya perbuat.
2. Tidak akan menggunakan kampus dan/atau mengatasnarnakan Universitas Pembangunan Nasional
"Veteran" Yogyakarta dalarn me1aksanakan kegiatan politikpraktis.
3. Senantiasa menjaga dan menjunjung tinggi nama baik Universitas Pembangunan Nasional "Veteran"
Yogyakarta serta menjaga ketertiban kampus di manapun berada.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak lain, dan saya
tandatangani surat pernyataan ini dengan persetujuan orang tua/wali.

Menyetujui Yogyakarta, .20 .

Orang Tua/Wali Yang menyatakan

Materai
Rp.6000

FU 02.01.01.07