PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

PUSKESMAS M.RAMDAN
Jl. M. Ramdan No. 108, Ciateul, Regol, Bandung, 40525
Email : puskesmasramdan108@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS M. RAMDAN

NOMOR : 440/023/SK/PKM-RMD/2018

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS M. RAMDAN,

Menimbang : a. bahwa pelayanan laboratorium dilaksanakan untuk

menunjang pengkajian pasien dan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam memenuhi kebutuhan pasien
b. bahwa pelayanan laboratorium dilaksanakan dengan
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud
pada huruf a dan b perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas M. Ramdan pelayanan laboratorium di
puskesmas M. Ramdan;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan (lembaran negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 144, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor
5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara nomor
PER/08/m.PAN/3/2006 tentang jabatan fungsional pranata
laboratorium kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang pengiriman dan
penggunaan spesimen klinik, materi biologik dan muatan
informasinya;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 37 tahun 2012 tentang
penyelenggaraan laboratorium pusat kesehatan masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2013 tentang cara
penyelenggaraan laboratorium klinik yang baik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 42 tahun 2015 tentang izin
dan penyelenggaraan praktik ahli teknologi laboratorium medik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien;
10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 364/MENKES/SK/III/2003
tentang laboratorium kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1647/Menkes/SK/XII/2005
tentang pedoman jejaring pelayanan laboratorium kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 370/Menkes/SK/III/2007
tentang standar profesi ahli teknologi laboratorium kesehatan;
14. Peraturan Daerah Kota Bandung nomor 16 tahun 2011 tentang
pelayanan publik;
15. Peraturan Walikota Bandung nomor 160 tahun 2017 tentang
pembentukan, kedudukan, tugas, dan fungsi susunan organisasi
serta tata kerja upt pada dinas dan badan di lingkungan
pemerintah kota bandung;
16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung nomor 050/-
dinkes tentang struktur organisasi puskesmas dan jaringannya
tingkat kota bandung tahun 2015.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS M.RAMDAN TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS M. RAMDAN.
KESATU : Kebijakan pelayanan laboratorium di Puskesmas M.
Ramdan sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : ..............

KEPALA PUSKESMAS M. RAMDAN,

Tanda Tangan dan Cap

NITA APRILIA
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas M. Ramdan tentang
Kebijakan Pelayanan
Laboratorium Puskesmas
M. Ramdan
Nomor : 440/023/SK/PKM-RMD/2018
Tanggal : 13 Januari 2018

Lampiran 1
PETUGAS PELAYANAN LABORATORIUM

Petugas Laboratorium di Puskesmas M. Ramdan terdiri dari dua orang

tenaga ahli teknologi laboratorium medik,
1. Rita Sugiarti, Amd. AK
2. Cenia Putri Hanifah, Amd. AK.

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi ditentukan oleh Penanggung Jawab

Kepegawaian dalam surat keputusan tersendiri.

Lampiran 2
JAM BUKA PELAYANAN LABORATORIUM

Jam peayanan laboratorium puskesmas dimulai pada pukul 08.00

WIB hingga 14.00 WIB.
 Lampiran 3
JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Spesimen Jenis Pemeriksaan

Hematologi
 Hemoglobin

Kimia Klinik
 Glukosa Darah Puasa
 Glukosa Darah 2 Jam PP
1 Darah  Glukosa Darah Sewaktu
 Kolesterol Total
 Asam Urat

Imunologi
 Golongan Darah ABO-Rhesus
 HIV
Urinalisa
 Protein Urin
 Glukosa Urin
2 Urin
Imunologi
 Tes kehamilan

BTA (Bakteri Tahan Asam) /

3 Dahak
Mycobacterium tuberculosis
 Lampiran 4
PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN
DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

1. Permintaan pemeriksaan laboratorium harus menggunakan blangko

permintaan pemeriksaan laboratorium Puskesmas M. Ramdan dan
memberikan tanda ceklist pada kolom pemeriksaan yang diinginkan
dengan pengisian data lengkap pasien yang tertera pada formulir blangko
yang telah ditandatangani dokter/petugas klinis
2. Penerimaan spesimen mengikuti ketentuan masing-masing spesimen
a. Spesimen urin menggunakan wadah pot urin bermulut lebar, bersih
dan transparan
b. Spesimen sputum menggunakan wadah pot sputum bermulut lebar,
bersih dan bertutup ulir
3. Pengambilan spesimen dilakukan sesuai dengan SOP yang ditentukan
dengan penggunaan alat pelindung diri pada setiap pemeriksaan
laboratorium
 Lampiran 5
RENTANG NILAI NORMAL

Jenis
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Spesimen
Hematologi
 Hemoglobin 11,5 – 18,0 g/dl

Kimia Klinik
 Gula Darah Puasa 70 – 105 mg/dl
 Gula Darah 2 Jam PP < 120 mg/dl
 Gula Darah Sewaktu ≤ 140 mg/dl
1 Darah  Kolesterol Total ≤ 200 mg/dl
 Asam Urat 2 – 7,2 mg/dl

Imunologi
 Golongan Darah ABO A / B / AB / O
 Golongan Darah Rhesus Rh + / Rh –
 HIV Non Reaktif

Urinalisa
 Protein Urin Negatif
 Glukosa Urin Negatif
2 Urin
Imunologi
 Tes kehamilan Positif / Negatif

BTA (Bakteri Tahan Asam) /

3 Dahak Negatif
Mycobacterium tuberculosis
 Lampiran 6
BATAS NILAI KRITIS

Jenis Nilai Kritis Nilai Kritis

No Jenis Pemeriksaan
Spesimen Rendah Tinggi
Hematologi
 Hemoglobin ≤ 7,0 g/dl ≥ 7,0 g/dl

Kimia Klinik
 Gula Darah Puasa ≤ 45 mg/dl ≥ 450 mg/dl
 Gula Darah 2 Jam ≤ 45 mg/dl ≥ 450 mg/dl
PP
 Gula Darah ≤ 45 mg/dl ≥ 450 mg/dl
Sewaktu
1 Darah  Kolesterol Total -
 Asam Urat - ≥ 13 mg/dl

Imunologi
 Golongan Darah - -
ABO
 Golongan Darah - -
Rhesus
 HIV - -

Urinalisa
 Protein Urin - ≥ +3
 Glukosa Urin - ≥ +3
2 Urin
Imunologi
 Tes kehamilan - -

BTA (Bakteri Tahan

3 Dahak Asam) / Mycobacterium - +3
tuberculosis
 Lampiran 4
PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK
PASIEN TIDAK GAWAT DARURAT DAN PASIEN GAWAT DARURAT

Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien

yang tidak gawat darurat adalah sampai 60 menit. Sedangkan waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien yang gawat darurat adalah
sampai dengan 30 menit. Dengan rincian, sebagai berikut :

Jenis Tidak Gawat Gawat

No Jenis Pemeriksaan
Spesimen Darurat Darurat
Hematologi
 Hemoglobin ≤ 15 menit ≤ 10 menit

Kimia Klinik
 Glukosa Darah Puasa ≤ 15 menit ≤ 10 menit
 Glukosa Darah 2 Jam
PP ≤ 15 menit ≤ 10 menit
 Glukosa Darah
1 Darah
Sewaktu ≤ 15 menit ≤ 10 menit
 Kolesterol Total
 Asam Urat ≤ 15 menit ≤ 10 menit
≤ 15 menit ≤ 10 menit
Imunologi
 Golongan Darah ABO- ≤ 15 menit ≤ 10 menit
Rhesus
 HIV ≤ 60 menit ≤ 45 menit
Urinalisa
 Protein Urin ≤ 15 menit ≤ 10 menit
 Glukosa Urin ≤ 15 menit ≤ 10 menit
2 Urin
Imunologi
 Tes kehamilan ≤ 15 menit ≤ 10 menit

BTA (Bakteri Tahan Asam) /

3 Dahak ≤ 4 hari ≤ 3 hari
Mycobacterium tuberculosis

Jenis pemeriksaan untuk pasien yang gawat darurat adalah pemeriksaan,

sebagai berikut :
1. Hemoglobin
2. Gula Darah
3. Protein Urin
 Lampiran 5
JENIS REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

No Jenis Reagen dan Bahan Lain

1 Reagen Hemoglobin
2 Reagen Gula
3 Reagen Kolesterol
4 Reagen Asam Urat
5 Reagen Anti-A
6 Reagen Anti-B
7 Reagen Anti-AB
8 Reagen Anti-D (Rhesus)
9 Reagen HIV
10 Reagen Protein Urin
11 Reagen Glukosa Urin
12 Reagen Tes Kehamilan
13 Ziehl Neelsen
14 Immersion Oil
15 Aquades
16 Alkohol 70%
17 Hipoklorit
 Lampiran 6
BUFFER STOCK

Menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (Batas Buffer Stock

untuk melakukan pemesanan)
Batas Minimum
No Jenis Reagen dan Bahan Lain
Ketersediaan / Pemesanan
1 Reagen Hemoglobin 1 Box
2 Reagen Gula 1 Box
3 Reagen Kolesterol 2 Box
4 Reagen Asam Urat 2 Box
5 Reagen Anti-A 1 Botol
6 Reagen Anti-B 1 Botol
7 Reagen Anti-AB 1 Botol
8 Reagen Anti-D (Rhesus) 1 Botol
9 Reagen HIV 10 Tes
10 Reagen Protein Urin 1 Box
11 Reagen Glukosa Urin 1 Box
12 Reagen Tes Kehamilan 1 Box
13 Ziehl Neelsen 2 Kit
14 Immersion Oil 1 Botol
15 Aquades 1 Botol
16 Alkohol 70% 1 Botol
17 Hipoklorit 1 Botol
 Lampiran 8
PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

Pengendalian Mutu Laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas M.

Ramdan bertujuan untuk menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu
laboratorium secara berkelanjutan. Kegiatan Pengendalian mutu laboratorium
meliputi :
1. Penyusunan Standar Prosedur Operasional oleh tenaga teknis laboratorium
yang disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium;
2. Penerapan Standar Prosedur Operasional oleh tenaga teknis laboratorium
secara berkesinambungan;
3. Pemantapan Mutu Laboratorium, yaitu keseluruhan proses atau semua
tindakan yang dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan. Kegiatan ini meliputi pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal;
4. Kalibrasi alat yang terjadwal.

Lampiran 9
PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA

Pengelolaan bahan berbahaya, beracun dan pengelolaan limbah di

Puskesmas harus sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan oleh
Penanggung Jawab Lingkungan Puskesmas dalam surat keputusan tersendiri