BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Defisit Perawatan Diri

1. Definisi Defisit Perawatan Diri
Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami
kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri
secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau berhias, makan, BAB atau
BAK (toileting) (Nita Fitria,2009).
Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Kurang perawatan diri adalah
kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya
(Tarwoto dan Wartonah, 2003).
Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu,
keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene ini diperlukan baik pada orang
sehat maupun pada orang sakit. Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan
kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan
infeksi. Dengan implementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota
keluarga untuk melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhan
pasien (Potter & Perry, 2006).

Keadaan individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif,

yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan masing-masing dari
kelima aktivitas perawatan diri (makan, mandi atau hygiene, berpakaian atau berhias,
toileting, instrumental) (Lynda Juall, 2007).

2. Etiologi
Kurang perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya
perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri
menurun. Kurang perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri,
makan secara mandiri, dan toileting (Buang air besar atau buang air kecil) secara
mandiri (Purba dkk, 2011).

Universitas Sumatera Utara

 Menurut Tarwoto dan Wartonah (2009), penyebab kurang perawatan diri adalah
kelelahan fisik dan penurunan kesadaran. Ada beberapa dampak yang sering timbul
pada masalah defisit perawatan diri, antara lain:
a. Dampak Fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpelihara
kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah:
gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan
telinga dan gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak Psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri,
aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

3. Jenis-jenis Perawatan Diri

Menurut NANDA (2012), jenis-jenis perawatan diri dapat terbagi menjadi empat
bagian, antara lain:

a. Kurang perawatan diri: Mandi atau kebersihan

Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
aktivitas mandi/kebersihan diri.
b. Kurang perawatan diri: Mengenakan pakaian atau berhias
Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan
memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
c. Kurang perawatan diri: Makan
Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan
aktivitas makan.
d. Kurang perawatan diri: Toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri.

6
 4. Tanda dan Gejala

Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan diri,

maka tanda dan gejala yang dapat diperoleh melalui observer pada pasien yaitu:

a. Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan
bau, kuku panjang dan kotor.
b. Ketidakmampuan berhias/berdandan, ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian
kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada
pasien wanita tidak berdandan.
c. Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai dengan ketidakmampuan
mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.
d. Ketidakmampuan BAB/BAK secara mandiri, ditandai dengan BAB/BAK tidak pada
tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK (Purba dkk,
2011).

5. Defisit Perawatan Diri menurut NANDA, 2012-2014

Menurut NANDA (2012-2014), defisit perawatan diri dapat terbagi menjadi
empat, yaitu:
a. Defisit Perawatan Diri Mandi
Defisit perawatan diri mandi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan mandi atau aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri. Batasan
karakteristik defisit perawatan diri mandi antara lain:
a. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
b. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
d. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
e. Ketidakmampuan mengatur air mandi
f. Ketidakmampuan membasuh tubuh

b. Defisit Perawatan Diri Berpakaian

Defisit perawatan diri berpakaian adalah hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk diri sendiri.
Batasan karakteristik defisit perawatan diri berpakaian antara lain:
7

Universitas Sumatera Utara

 1. Ketidakmampuan mengancing pakaian
2. Ketidakmampuan mendapatkan dan mengenakan atribut pakaian
3. Ketidakmampuan mengenakan sepatu dan kaus kaki
4. Ketidakmampuan melepas atribut pakaian
5. Ketidakmampuan melepas sepatu dan kaus kaki.
6. Hambatan memilih pakaian
7. Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
8. Hambatan mengambil pakaian
9. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
10. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
11. Hambatan melepas sepatu dan kaus kaki
12. Hambatan melepas pakaian
13. Hambatan melepas sepatu
14. Hambatan menggunakan resleting

c. Defisit Perawatan Diri Makan

Defisit perawatan diri makan adalah hambatan kemampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri. Batasan karakteristik defisit perawatan diri
makan antara lain:

1. Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukkan ke mulut.

2. Ketidakmampuan mengunyah makanan.
3. Ketidakmampuan menghabiskan makanan.
4. Ketidakmampuan menempatkan makanan ke perlengkapan makan.
5. Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makan.
6. Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapat di terima secara
sosial.
7. Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman.
8. Ketidakmamouan memakan makanan dalam jumlah yang mewadai.
9. Ketidakmampuan memanipulasi makanan dalam mulut.
10. Ketidakmampuan membuka wadah makanan.
11. Ketidakmampuan mengambil gelas atau cangkir.
12. Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dimakan.
13. Ketidakmampuan menelan makanan.

Universitas Sumatera Utara

 14. Ketidakmampuan menggunakan alat

bantu. d. Defisit Perawatan Diri Eliminasi

Defisit perawatan diri eliminasi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri. Batasan karakteristik defisif perawatan
diri eliminasi antara lain:

1. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat.

2. Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air besar (commode).
3. Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode.
4. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi.
5. Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode.
6. Ketidakmampuan untuk duduk di tailet atau commode.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan Defisit Perawatan Diri menurut NANDA

yaitu:

a. Gangguan kognitif
b. Penurunan motivasi
c. Ketidaknyamanan
d. Kendala lingkungan
e. Keletihan
f. Gangguan muskuloskeletal
g. Gangguan neuromuskular
h. Nyeri
i. Gangguan persepsi
j. Ansietas berat
k. Kelemahan

Universitas Sumatera Utara

B. Proses Asuhan Keperawatan
Proses asuhan keperawatan dengan prioritas masalah Defisit Perawatan Diri
terdiri dari:
1. Pengkajian
Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien,
pengamatan langsung dan pemeriksaan. Setelah pengkajian dilakukan maka ditemukan
beberapa tanda dan gejala adanya gangguan defisit perawatan diri yaitu:
a. Gangguan kebersihan diri (mandi/hygiene)
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh
atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi,
mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh serta masuk dan keluar
kamar mandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan
pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien
juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, meilih
pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik,
mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil
pakaian dan mengenakan sepatu.
c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan
makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan, menggunakan alat
tambahan, mendapatkan makanan,mengambil cangkir atau gelas.
d. BAB/BAK
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban
atau kamar atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi
pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat dan
menyiram toilet atau kamar kecil (Fitria, 2010).
Keterbatasan perawatan diri diatas biasanya diakibatkan karena stressor yang
cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bisa mengalami harga diri rendah),
sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya baik dalam hal mandi,
berpakaian, berhias, makan, BAB dan BAK (Fitria, 2010).

10

Universitas Sumatera Utara

2. Analisa Data
Analisa data yang didapat pada Tn. P ialah:
Data Subyektif:
1. klien mengatakan mandi bukanlah hal yang penting
2. klien mengatakan ia malas untuk melakukan perawatan diri seperti mandi,
memakai sabun, shampo, sikat gigi, dan menggunting kuku kaki dan tangannya.

Data Obyektif:
1. Klien tampak tidak rapi
2. Klien tampak mengeluarkan air liur pada saat diam atau pun berbicara
3. Badan klien bau dan berdaki
4. Rambut acak-acakan
5. Tampak ketombe
6. Giginya terlihat kuning dan kotor
7. Mulut berbau
8. Kuku kotor dan panjang

3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan
atau masalah aktual atau risiko dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan
intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto & Wartonah, 2009).

4. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa yang muncul, maka yang menjadi prioritas masalah

adalah defisit perawatan diri.
1. Tujuan
Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti
mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK.
2. Rencana tindakan keperawatan
• Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
- Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.
- Perkenalkan diri dengan sopan.

11

Universitas Sumatera Utara

 - Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
- Jelaskan tujuan pertemuan.
- Jujur dan menepati janji.
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
- Beri perhatian pada pemenuhan kebutuhan dasar klien.
• Identifikasi kemampuan klien dalam melakukan kebersihan diri, berdandan,
makan, dan BAB/BAK.
• Jelaskan pentingnya kebersihan diri dengan cara memberikan penjelasan
terhadap pentingnya kebersihan diri, selanjutnya meminta klien menjelaskan
kembali pentingnya kebersihan diri.
• Jelaskan peralatan yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri, dengan
tahapan tindakan sebagai berikut;
- Jelaskan alat yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri.
- Peragakan cara membersihkan diri dan mempergunakan alat untuk
membersihkan diri.
- Minta klien memperagakan ulang alat dan cara kebersihan diri.
• Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.

STRATEGI PERTEMUAN PADA PASIEN

KURANG PERAWATAN DIRI

No. Kemampuan/Kompetensi
A Kemampuan Merawat Pasien
1. 1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
(SP1) 2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
2. 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
(SP2) 2. Menjelaskan cara makan yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal harian
3. 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
(SP3 2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik dan
memasukkan dalam jadwal
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
4. 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
(SP4) 2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

12

Universitas Sumatera Utara

 C. Asuhan Keperawatan Kasus

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Bertani
Alamat : Dusun Lau Kersik Ds. Kuta Gajah Kec.
Kutambaru Kab. Langkat
Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2013
No. Register : 02.91.57
Ruangan/Kamar : Sibual-buali
Tanggal pengkajian : 18 juni 2013
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

II. KELUHAN UTAMA :

Klien sering mengamuk kepada ibunya karena tidak dibelikan rokok;
menghancurkan barang-barang seperti kaca, lemari, dan jendela; bicara dan
tertawa sendiri; dan tidak bisa tidur.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan jika putus rokok ia merasa stress lalu memarahi dan
memukul ibunya. Teman-teman klien juga sering mengejek dirinya
karena bau badan. Klien malas mandi karena menurutnya mandi itu
bukanlah hal yang penting.

13

Universitas Sumatera Utara

 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Untuk memperbaiki keadaannya, klien mengatakan harus diberikan
rokok setiap hari.

B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan sudah merasa tenang selama di rawat di Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Medan, akan tetapi masih sering
melihat bayangan laki-laki lewat pada malam hari dan mendengar
suara-suara yang mengatakan bahwa klien di suruh untuk merokok dan
memukul temannya pada malam hari saja.
2. Bagaimana di lihat :
Klien tampak binggung dan gelisah.

C. Severity
Klien merasa tidak terganggu dengan kondisinya saat ini yaitu sering
mendengar suara-suara palsu pada malam hari yang menyuruhnya untuk
merokok dan memukuli temannya, melihat bayangan laki-laki yang lewat
pada malam hari, dan badannya yang berbau dan kotor karena malas mandi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Lebih kurang 1 tahun yang lalu, klien mengalami gangguan jiwa dan di
rawat di RS. Jiwa PROV.SU. Akan tetapi, setelah 6 bulan tinggal di rumah,
klien kembali di rawat di RS. Jiwa PROV.SU karena tidak mengkonsumsi
obat selama tinggal di rumah.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Usaha pengobatan yang pernah dilakukan pada klien yaitu dengan di rawat
RS. Jiwa PROV.SU dan dengan meminum obat.

C. Pernah dirawat/dioperasi
Lebih kurang 1 tahun yang lalu, klien pernah di rawat di RS. Jiwa
PROV.SU.
14

Universitas Sumatera Utara

 D. Lama dirawat
Klien pernah dirawat di RS. Jiwa PROV.SU selama 380 hari.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Saat ini kedua orang tua klien masih hidup dan tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengannya. Orang tua klien hanya pernah menderita
penyakit demam biasa.

B. Saudara Kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti
yang di deritanya yaitu gangguan jiwa.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan gangguan jiwa seperti
yang dialaminya.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami
penyakit gangguan jiwa sepertinya.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

F. Penyebab
meninggal Tidak ada

15

Universitas Sumatera Utara

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mempunyai persepsi bahwa dirinya mengalami Gangguan Jiwa dan
sedang di rawat di RS. Jiwa PROV.SU. Klien berharap cepat sembuh agar
klien dapat pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarganya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa ia menyukai matanya,
karena mempunyai bulu mata yang lentik.
2. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh
dan pulang ke rumahnya.
3. Harga diri : Klien merasa bahwa ia tidak mampu melakukan
apa-apa.
4. Peran diri : Klien berperan sebagai anak ke 3 dari 4 s audara
dan bekerja membantu orang tuanya sebagai petani di
sawah milik orang tuanya.
5. Identitas : Klien seorang laki-laki yang pendidikan
terakhirnya SMP dan bekerja sebagai seorang petani
di sawah milik orang tuanya.

C. Keadaan Emosi
Klien tidak bisa mengontrol emosinya jika tidak diberikan rokok, jika di
paksa mandi oleh orang tua nya, dan jika mendengar suara-suara pada
malam hari yang menyuruh memukul temannya.

D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang berarti dihidupnya ialah kedua orang tua
nya.
2. Hubungan dengan keluarga :
Menurut klien hubungannya dengan keluarga saat ini kurang baik karena
orang tuanya sering melarangnya untuk tidak merokok dan membuang
kebiasaan buruknya yaitu malas untuk mandi.

16

Universitas Sumatera Utara

 3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan klien dengan orang lain kurang baik karena orang-orang
terutama temannya sering mengejeknya kotor dan berbau badan.

4. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :

Menurut klien hambatannya berhubungan dengan orang lain karena
selalu curiga dengan orang lain yang sering sekali mengatainya kotor dan
berbau badan.

E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama Islam dan percaya akan adanya Tuhan Yang
Maha Esa di dunia ini.
2. Kegiatan ibadah :
Selama di rawat di RS. Jiwa PROV.SU klien jarang melakukan kegiatan
ibadah dan shalat lima waktu karena malas.

VII. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien binggung karena sering melihat penampakan laki-
laki pada malam hari dan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya
merokok pada malam hari.

2. Penampilan
Penampilan klien terlihat tidak rapi, tampak jorok karena jarang mandi,
mengeluarkan air liur saat diam maupun berbicara, kulit tampak kusam dan
berdaki, kuku terlihat panjang dan kotor, mulut dan giginya tampak kotor dan
berbau.

3. Pembicaraan
Klien selalu berbicara dengan nada yang keras, cepat, tampak berfikir pada
waktu berbicara, dan mampu memulai pembicaraan pada saat di wawancara.

17

Universitas Sumatera Utara

 4. Alam perasaan
Klien terlihat periang, sering tertawa berlebihan pada hal tidak ada cerita
yang lucu untuk ditertawakan, tidak pernah merasa ketakutan jika melihat
sosok laki-laki pada malam hari, mendengar suara-suara pada malam hari
yang menyuruhnya merokok dan memukul temannya.

5. Afek
Klien terlihat labil saat di wawancara, mimik wajahnya tidak sesuai dengan
cerita yang sedang di ceritakannya.

6. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif atau nyambung saat di wawancara, terlihat curiga saat di
wawancara, akan tetapi tidak mudah tersinggung, dan kontak matanya
tampak melotot.

7. Persepsi
Klien sering melihat bayangan laki-laki lewat, mendengar suara-suara yang
menyuruhnya merokok dan memukul temannya hanya pada malam hari saja.

8. Proses pikir
Klien tampak mengulangi perkataannya agar lawan bicaranya percaya dengan
apa yang dikatakannya.

9. Isi pikir
Jika diberikan pertanyaan klien mampu menjawab pertanyaan yang sesuai
dengan jawaban dari pertanyaan tersebut.

10. Waham
Klien selalu curiga jika melihat orang karena merasa orang-orang
membicarakan tentang dirinya. Akan tetapi, sikap curiga klien belum bisa
dikatakan waham curiga karena rasa curiganya masih batas normal.

18

Universitas Sumatera Utara

 11. Memori
Klien mampu mengingat kejadian jangka panjang maupun kejadian jangka
panjang, akan tetapi semua ingatannya tidak tahu kebenarannya karena belum
dipastikan kebenarannya dengan pihak keluarga.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Compos Mentis (CM)

B. Tanda-tanda vital
Pada saat di periksa tekanan darah klien 120/70 mmHg, dengan suhu tubuh 37°c, nadi
78x/menit, pernafasan 20x/menit, tinggi badan 160 cm, dan berat badannya 61 kg.

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut:

Bentuk kepala klien simetris, ubun-ubunnya terlihat normal, dan kulit

kepalanya kotor karna tidak pernah memakai shampo.

Rambut:

Penyebaran rambut klien tampak merata di seluruh kepala, rambutnya

berwarna hitam dan berbau.

Wajah:

Struktur wajah klien berbentuk oval dan berwarna kuning langsat, pucat,
kusam, dan berdaki.

19

Universitas Sumatera Utara

Mata:

Kedua mata klien masih baik dan simetris janan dan kiri, tidak ada kelainan
pada palpebra, konjungtiva isokor kanan dan kiri, pupil sama besar antara
kanan dan kiri, cornea dan iris matanya berwarna bening, visus jernih, tidak
ada tekanan pada bola matanya, akan tetapi pada saat berbicara dengan
orang lain klien tampak melotkan matanya.

Hidung:

Tidak ada kelainan pada tulang hidung dan posisi septum nasi klien, lubang
hidung klien kotor, dan cuping hidungnya normal.

Telinga:

Klien masih bisa mendengar dengan baik, bentuk dan ukuran telinga
simetris kanan dan kiri, akan tetapi lubang telinga klien tampak kotor.

Mulut dan faring

Mulut klien berbau, keadaan bibirnya terlihat basah karena klien selalu
mengeluarkan air liur, tidak ada peradangan pada gusi, lidah tampak
berwarna putih , gigi atas bagian depan terlihat ompong karena pernah di
pukul temannya hal itu terjadi akibat halusinasi pendengaran yang
menyuruh klien memukuli temannya sehingga temannya membalas
memukul bagian mulutnya.

Leher

Posisi trachea klien normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,

memiliki suara yang normal, tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe,
tidak ada peningkatan tekanan pada vena jugularis, dan denyut nadi karotis
teraba dengan jelas.
20

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan integumen

Integumen klien terlihat kotor karena malas mandi memakai sabun, bagian
akralnya hangat, berwarna kuning langsat dan berdaki, turgor kulit kembali
<1 detik, kulit kering, dan tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan thoraks/dada

Tidak ada kelainan pada thoraks klien, pernafasan 20x/menit, dan tidak ada
tanda kesulitan pada saat bernafas.

Pemeriksaan Abdomen

Pada saat di inspeksi tidak ada pembengkakan pada abdomen klien.

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

Rambut pubis klien tumbuh merata, lubang uretra ada, dan tidak ada
kelainan pada anus dan perineum.

Fungsi motorik klien tidak terganggu, terlihat dari cara berjalannya yang
normal.

21

Universitas Sumatera Utara

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
Setiap harinya klien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang baik,
tidak ada nyeri pada ulu hati, tidak memiliki riwayat alergi, tidak mual dan
muntah, tampak bergabung dengan temannya pada saat makan. Pada pagi
hari klien makan pukul 08.30 wib, siang hari pukul 12.30 wib, san sore hari
pukul 18.00 wib. Setiap makan klien dapat menghabiskan makanannya 1
piring nasi beserta lauk dan pauk, akan tetapi klien tidak dapat makan
seperti layaknya manusia normal. Klien terlihat berlepotan dan nasinya
banyak yang berjatuhan di pakaian dan lantai.

II. Perawatan diri/personal hygiene

Klien tidak dapat merawat kebersihan tubuhnya, terlihat dari tubuh klien yang
terlihat kotor, berbau, dan berdaki; gigi klien kuning; mulutnya berbau, kuku
kaki dan tangan tampak panjang dan kotor karena tidak di rawat.

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Klien dapat melakukan aktivitas makan, mandi, BAB/BAK, ganti pakaian

dengan sendirinya, akan tetapi harus diingatkan terlebih dahulu oleh
perawat ruangan. Selama di RS. Jiwa PROV.SU klien jarang melakukan
kegiatan ibadah dan shalat 5 waktu karena malas.

IV. Pola Eliminasi

1. BAB
Klien mengatakan bahwa dirinya BAB 2 kali dalam sehari, karakter
fesesnya kadang keras dan kadang lembek, tidak ada perdarahan pada
saat BAB, BAB terakhir pada saat malam hari, tidak terkena diare, dan
tidak menggunakan laksatif.

2. BAK
Klien mengatakan bahwa dirinya BAK 5 kali dalam sehari, karakter
urine tidak menentu terkadang kuning dan putih, tidak merasakan

22

Universitas Sumatera Utara

 kesulitan dan tidak merasa nyeri saat BAK, tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal.

V. Mekanisme Koping
a. Adaptif
Klien terlihat kooperatif saat berbicara dengan orang lain, dapat
melakukan teknik relaksasi dengan baik, dan melakukan kegiatan olah
raga setiap pagi dengan teman-temannya.

b. Malaptif
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah minum alkohol, klien
tampak mempunyai reaksi yang berlebihan saat berbicara, dan tidak
pernah mencederai dirinya sendiri.

23

Universitas Sumatera Utara

 ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan

1. DS:- Klien mengatakan selalu mandi Defisit Perawatan Diri
asal-asalan karena malas mandi.
- Klien mengatakan malas mandi
pakai sabun.
- Klien mengatakan malas menyikat
giginya.
- Klien mengatakan malas untuk
memotong kuku kaki dan
tangannya

DO:- Klien tampak kotor dan tidak

rapi.
- Kulit klien tampak kusam, kotor,
dan berdaki.
- Mulut klien tampak kotor, giginya
berwarna kuning, dan berbau
mulut.
- Pada saat makan klien terlihat
asal-asalan sehingga nasinya
berlepotan di sekitar wajahnya
dan jatuh di lantai.
- Klien terlihat mengeluarkan air
liur saat diam maupun berbicara.
2. DS:- Klien Mengatakan sering Halusinasi Penglihatan dan
mendengarkan suara-suara Pendengaran
pada malam hari yang
menyuruhnya untuk merokok,
memukul ibu nya jika tidak
di beri rokok, dan
memukul temannya tanpa
sebab.
- Klien mengatakan sering
terbangun dan melihat bayangan
laki-laki yang lewat di
hadapannya pada malam hari.
- Karena sering melihat sosok laki-
laki yang muncul dihadapannya
pada malam hari, klien jadi
sulit untuk tidur kembali.

DO: - Klien terlihat tersenyum sendiri.

- Klien sering tampak binggung.
- Mata klien tampak sedikit
merah karena mengantuk.
- Kantung mata klien sedikit
kehitaman.

24

Universitas Sumatera Utara

 No. Data Masalah Keperawatan
- Klien terlihat menguap saat di
wanancara.
- Wajah klien terlihat kusam
3. DS:- Klien mengatakan sering Perilaku Kekerasan
marah-marah karena tidak
dibelikan rokok pada ibunya.
- Klien mengatakan pernah
memukuli ibunya jika tidak
dibelikan rokok.
- Klien mengatakan pernah
memecahkan jendela tetangga,
memecahkan kaca lemari di
rumahnya karena sering di
ejek bau badan dan gila oleh
teman-temannya.
- Klien mengatakan pernah
memukuli temannya karena ada
suara-suara yang menyuruhnya.

DO:- Wajah klien terlihat kesal saat

mengatakan tidak dibelikan
rokok oleh ibunya, saat di ejek
bau badan dan gila oleh teman
temannya.
- Mata klien tampak melotot
dengan nada suara yang keras.

MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri

2. Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran
3. Perilaku Kekerasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Defisit Perawatan Diri

25

Universitas Sumatera Utara

 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/ No. Perencanaan Keperawatan

tanggal Dx
Selasa/ 1. Tujuan dan Kriteria Hasil:
18 Juni Membina hubungan saling percaya, klien mampu melakukan
2013 aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti
mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan dan
minum dengan baik, dan BAB/BAK yang benar.
Rencana Tindakan Rasional
1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan dari klien dengan
menggunakan prinsip merupakan hal yang
komunikasi terapeutik. mutlak serta akan
memudahkan dalam
melakukan pendekatan
dan tindakan keperawatan
kepada klien
SP.1 (Kebersihan Diri)
2. Identifikasi kemampuan klien Untuk mengetahui aspek dalam
melakukan kebersihan diri. positif yang dimiliki klien
dalam melakukan
kebersihan diri.
3. Jelaskan pentingnya kebersihan Untuk menambah
diri dengan cara memberikan pengetahuan tetnatng
penjelasan terhadap pentingnya pentingnya kebersihan diri
kebersihan diri. dan memberikan motivasi
pada diri klien.
4. Jelaskan peralatan yang Untuk menambah
dibutuhkan dan cara pengetahuan dan
membersihkan diri. mempermudah klien
dalam kebersihan dirinya.
5. Jelaskan cara-cara melakukan Untuk mengatasi masalah
kebersihan diri pada klien. klien dan agar klien bisa
melakukannya secara
mandiri.
6. Latih klien mempraktikkan cara Untuk melihat
menjaga kebersihan diri. kemampuan klien
melakukan cara
kebersihan diri yang
benar.
7. Berikan pujian pada setiap hasil Untuk membuat klien
tindakan yang dilakukan klien puas dan merasa senang,
saat berlatih. sehingga mau dan ingin
terus melakukan
perawatan diri.
SP.2 (Berdandan/berhias)
8. Identifikasi kemampuan klien Untuk mengetahui
untuk berdandan dan berhias. kemampuan yang dimiliki
klien dalam berdandan
atau berhias.

26

Universitas Sumatera Utara

Rencana Tindakan Rasional
9. Menjelaskan peralatan yang Agar klien mengerti dibutuhkan
untuk berhias atau peralatan apa saja yang
berdandan. dibutuhkan untuk berhias
atau berdandan.
10. Menjelaskan cara-cara Agar klien mengerti cara
melakukan berhias atau melakukan berhias atau
berdandan. berdandan dengan benar
dan mandiri.
11. Latih klien mempraktikkan cara Untuk mengetahui
berhias/berdandan. kemampuan dan
membiasakan klien
melakukan perawatan diri
secara mandiri.
12. Berikan pujian pada setiap hasil Membuat klien puas dan
tindakan klien. senang sehingga mau dan
ingin terus melakukan
berhias atau berdandan.
SP.3 (Makan/minum)
13. Identifikasi kemampuan klien Untuk mengetahui
untuk melakukan makan dan kemampuan yang dimiliki
minum. klien pada saat makan dan
minum.
14. Menjelaskan peralatan yang Agar klien mengerti dibutuhkan
untuk makan dan peralatan apa saja yang
minum. dibutuhkan pada saat
makan dan minum.
15. Menjelaskan cara melakukan Agar klien mengerti cara
makan dan minum yang baik. makan dan minum yang
baik dan benar.
16. Latih klien mempraktikkan cara Untuk mengetahui
makan dan minum yang baik. kemampuan dan melatih
klien cara makan dan
minum yang baik.
17. Berikan pujian pada setiap hasil Membuat klien puas dan
tindakan klien. senang sehingga mau dan
ingin terus melakukan
berhias atau berdandan.
SP.4 (BAB/BAK) Untuk mengetahui
18. Identifikasi kemampuan klien kemampuan yang dimiliki
pada saat BAB/BAK. klien pada saat
BAB/BAK.
19. Memberitahu klien tempat Agar klien mengerti dan
BAB/BAK yang baik dan melakukan cara
menjelaskan cara melakukan BAB/BAK yang benar
BAB/BAK yang benar. dikesehariannya.

20. Latih klien cara BAB/BAK Untuk mengetahui

yang baik dan yang benar. kemampuan dan melatih
klien cara BAB/BAK

27

Universitas Sumatera Utara

 Rencana Tindakan Rasional
yang baik dan benar.
21. Berikan pujian pada setiap hasil Membuat klien puas dan
dan tindakan yang dilakukan senang sehingga mau dan
klien. ingin terus melakukan
makan dan minum secara
baik dan benar.
Rabu/ 2. Tujuan dan Kriteria Hasil:
19 Juni Membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal
2013 halusinasi yang dialaminya, mampu mengontrol atau
mengendalikan halusinasi yang dialaminya, dan dapat mengikuti
program pengobatan secara optimal.
Rencana Tindakan Rasional
1. Bina hubungan saling percaya 1. Kepercayaan dari klien
dengan menggunakan prinsip merupakan hal yang
komunikasi terapeutik. mutlak serta akan
memudahkan dalam
melakukan pendekatan
dan tindakan
keperawatan kepada
klien.
2. Bantu klien mengenal Membantu klien untuk
halusinasinya, identifikasi isi dan memilih cara yang tepat
waktu dari halusinasi klien. untuk menghadapi
perasaannya.
3. Diskusikan respon klien saat Untuk mengetahui
berhalusinasi. bagaimana cara klien
untuk menghadapi
halusinasinya.
4. Diskusikan dengan klien apa yang Untuk menghardik
dilakukan untuk mengatasi halusinasi klien.
halusinasinya.
5. Diskusikan dan jelaskan cara Untuk menggontrol
menggontrol halusinasi dengan halusinasi klien.
cara menghardik halusinasi,
bercakap-cakap dengan orang
lain, melakukan aktivitas, dan
menggunakan obat secara benar.
6. Latih klien mengontrol halusinasi Untuk melihat
dengan cara menghardik kemampuan klien.
halusinasi, bercakap-cakap
dengan orang lain, melakukan
aktivitas, dan menggunakan obat
secara benar.
7. Berikan pujian pada setiap hasil Membuat klien puas dan
dan tindakan yang dilakukan senang sehingga mau dan
klien. ingin terus melakukan
makan dan minum secara
baik dan benar.

28

Universitas Sumatera Utara

 Hari/ No. Perencanaan Keperawatan
tanggal Dx
Kamis/ 3 Tujuan dan Kriteria Hasil:
20 Juni Membina hubungan saling percaya, mendiskusikan penyebab
2013 perilaku kekerasan yang pernah dilakukan dan perasaannya jika
dilakukannya perilaku kekerasan, klien dapat mengontrol atau
mengendalikan perilaku kekerasan yang dimilikannya.
Rencana Tindakan Rasional
1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan dari klien dengan
menggunakan prinsip merupakan hal yang
komunikasi terapeutik. mutlak serta akan
memudahkan dalam
melakukan pendekatan
dan tindakan keperawatan
kepada klien.
2. Diskusikan bersama klien Untuk mengetahui
penyebab perilaku kekerasan penyebab perilaku
yang pernah dilakukannya. kekerasan yang pernah
dilakukan klien.
3. Diskusikan bersama klien tanda Untuk mengetahui tanda
dan gejala yang dirasakan saat dan gejala dari halusinasi
berhalusinasi. yang dialami klien.
4. Diskusikan pada klien perilaku Untuk mengetahui
kekerasan yang biasa dilakukan perilaku kekerasan yang
klien. pernah dilakukan klien.
5. Diskusikan bersama klien akibat Membantu klien melihat dari
perilaku kekerasan yang dampak yang di timbulkan
pernah dilakukannya. akibat perilaku kekerasan
yang dilakukan klien.
6. Ajarkan klien mengontrol Untuk mencegah klien
perilaku kekerasannya secara agar tidak melakukan
fisik, sosial/verbal, spiritual, dan perilaku kekerasan.
dengan terapi obat.
7. Latih klien mengontrol perilaku Untuk mengetahui
kekerasan dengan fisik, kemampuan klien saat
sosial/verbal, spiritual, dan mengontrol perilaku
dengan terapi obat. kekerasan dengan cara
fisik, sosial/verbal,
spiritual, dan minum obat.
8. Berikan pujian pada setiap hasil Membuat klien puas dan dan
tindakan yang dilakukan senang sehingga mau dan
klien. ingin terus melakukan
makan & minum dengan
baik.

29

Universitas Sumatera Utara

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

tanggal Dx
Selasa/ 1. 1. Bina hubungan saling percayaS: Klien mengatakan malas
18 Juni dengan menggunaka prinsip mandi dan mengatakan
2013 komunikasi terapeutik. kebersihan tidak begitu
2. Mendiskusikan pada klien penting untuknya.
pentingnya kebersihan diri, cara-cara
merawat diri, berdandan/ berhias, O: Rambut klien kotor dan
makan dan minum, dan melakukan acak-acakan, gigi
BAB dan BAK yang benar. tampak kuning, badan
3. Mengajarkan dan melatih klien bau dan berdaki, kuku
perawatan kebersihan diri yaitu panjang, jika makan
mandi menggunakan sabun, shampo, berceceran dan jorok.
menyikat gigi yang benar.
4. Mengajarkan dan melatih klien A: Masalah sebagian
berdandan yaitu berpakaian yang teratasi.
rapi, menyisir rambut, bercukur, dan
memotong kuku. P: Intervensi selesai
5. Mengajarkan dan melatih klien
makan dan minum yang baik.
6. Mengajarkan dan melatih klien
melakukan BAB/BAK secara
mandiri
7. Memberikan pujian pada setiap hasil
dan tindakan yang dilakukan klien
Rabu/ 2. 1. Bina hubungan saling percayaS: Klien mengatakan akan
19 Juni dengan menggunakan prinsip melakukan cara-cara
2013 komunikasi terapeutik. untuk mengontrol
2. Membantu pasien mengenal halusinasi yang telah di
halusinasi. ajarkan & mengucapkan
3. Mendiskusikan respon klien saat terima kasih karena
berhalusinasi. telah di ajarkan cara
4. Menjelaskan atau mengajarkan cara- mengontrol halusinasi.
cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik halusinasi, O: Klien tampak cemas,
bercakap-cakap dengan orang lain, binggung, gelisah. Klien
melakukan aktivitas, dan dapat melakukan cara
menggunakan obat secara benar. mengontrol halusinasi
5. Melatih klien mengontrol halusinasi yang telah diajarkan
dengan cara menghardik halusinasi. dengan benar.
6. Melatih klien mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap- A: Masalah sebagian
cakap dengan orang lain. Teratasi.
7. Melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara melaksanakan aktifitas P: Intervensi selesai
terjadwal.
8. Melatih klien mengontrol halusinasi
dengan mengenal macam-macam

30

Universitas Sumatera Utara

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
tanggal Dx
obat yang dikonsumsinya dan minum
obat secara teratur.
9. Berikan pujian pada setiap hasil dan
tindakan yang dilakukan klien.
Kamis/ 3. 1. Bina hubungan saling percayaS: Klien mengatakan masih
20 Juni dengan menggunaka prinsip Ada merasakan kesal
2013 komunikasi terapeutik. atau marah pada ibunya
2. Identifikasi penyebab perasaan karena tidak diberikan
marah klien. rokok, mengucapkan
3. Diskusikan tanda dan gejala perilaku terima kasih karena
kekerasan yang dilakukan klien. telah diajarkan cara
4. Diskusikan perilaku kekerasan yang mengontrol perilaku
pernah dilakukan dan akibat dari kekerasan yang
perilaku kekerasan yang pernah dialaminya, dan akan
dilakukan klien. melakukan cara-cara
5. Ajarkan dan latih klien mengontrol untuk mengontrol
perilaku kekerasan secara fisik. perilaku kekerasan yang
6. Ajarkan dan latih klien mengontrol telah diajarkan padanya.
perilaku kekerasan secara sosial atau
verbal. O: Klien terlihat senang
7. Ajarkan dan latih klien mengontrol saat di ajarkan cara
perilaku kekerasan secara spiritual. mengontrol perilaku
8. Ajarkan dan latih klien mengontrol kekerasan dan dapat
perilaku kekerasan dengan obat. melakukan cara
9. Berikan pujian pada setiap hasil dan mengontrol perilaku
tindakan yang dilakukan klien. kekerasan dengan baik
dan benar.

A: Masalah sebagian
Teratasi.

P: Intervensi selesai

31

Universitas Sumatera Utara

 EVALUASI
1. Defisit Perawatan Diri
Pasien dapat menyebutkan:
a. Penyebab tidak merawat diri
b. Manfaat menjaga perawatan diri
c. Tanda-tanda bersih dan rapi
d. Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan
Pasien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri dalam hal:
a. Kebersihan diri
b. Berdandan/berhias
c. Makan
d. BAB/BAK (Purba dkk, 2011).

2. Halusinasi
Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan
masalah yang harus diatasi:
a. Pasien menggungkapkan isi halusinasi yang dialaminya
b. Pasien menjelaskan waktu, dan frekuensi halusinasi yang dialaminya
c. Pasien menjelaskan situasi yang mencetus halusinasinya
d. Pasien menjelaskan perasaannya ketika mengalami halusinasi
e. Pasien menjelaskan bahwa ia akan berusaha mengatasi halusinasi yang
dialaminya
Pasien dapat mengontrol halusinasi, ditandai dengan:
a. Pasien mampu memperagakan 4 cara mengontrol halusinasi
b. Pasien menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi:
- Menghardik halusinasi
- Bercakap-cakap dengan orang lain disekitarnya bila timbul halusinasi
- Menyusun jadwal kegiatan dan melaksanakan jadwal tersebut secara
mandiri
- Mematuhi program pengobatan (Purba dkk, 2011).

32

Universitas Sumatera Utara

3. Perilaku Kekerasan
a. Pasien mampu menyebutkan penyebab, tanda dan gejala perilaku kekerasan,
perilaku kekerasan yang biasa dilakukan, dan akibat dari perilaku kekerasan
yang dilakukan.
b. Pasien mampu menggunakan cara mengontrol perilaku kekerasan:
- Secara fisik
- Secara sosial/verbal
- Secara spiritual
- Dengan terapi psikofarmaka (Purba dkk, 2011).

33

Universitas Sumatera Utara