PENGKAJIAN AWAL PASIEN GINEKOLOGI

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : .........................
UPT PKM KARANG INTAN 2 Nama : .........................
Jl.Irigasi RT.03 Desa Sungai Alang
Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar Tgl lahir : .........................
Kalimantan Selatan Jenis Kelamin : .........................
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
DI ISI OLEH BIDAN DALAM 24 JAM

Masuk Kamar Bersalin : Tanggal/Jam .................................................

Kiriman dari unit :  IGD  Poliklinik
Tiba di ruang rawat dg cara :  Jalan  Kursi Roda  Brankar
Diantar oleh :  Datang Sendiri  Keluarga Lainnya,…................
Tanggal/ Jam Pengkajian : ..........................................................
Sumber Data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………….

DATA SUBJEKTIF
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan Utama : ..................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan .................................................................................................................................
Sekarang :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
RIWAYAT OBSTETRI
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU
JenisKelamin/
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No. Penyulit Berat Hidup / Mati
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan
Badan

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : Usia ………….. Tahun
Lama menstruasi : ……………….. Hari Volume ±……………….. cc
Teratur Tidak
Dismenorrhea Menorrhagia
Pre-Menstruasi Syndrome Spotting`
HPHT Ya …………….. Usia Kehamilan .............. mgg TP ………………..
Tidak tahu/ Lupa

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Riwayat Dirawat Ya, dengan……………..................... Tidak
Kapan ………………………………….
b. Riwayat Dioperasi Ya, dengan……………..................... Tidak
Kapan ………………………………….
c. Riwayat Alergi Ya, jenis ......................................... Tidak
d. Penggunaan Obat Ya, jenis ……………....................... Tidak
Dosis ………………………………….
e. Riwayat penyakit Ya, dengan……………..................... Tidak
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Riwayat penyakit Ya, dengan……………..................... Tidak

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Status Emosi
Sedih Ya Tidak
Marah Ya Tidak
Cemas Ya Tidak

b. Agama Islam Non Islam,…………

c. Kesulitan menjalankan ritual agama Ya Tidak

DATA SOSIAL
a. Riwayat Perkawinan : Menikah usia …………. Tahun berapa kali ………..............
b. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor Tidak, Alasan ……………………
Ya, jenis ……………………… lamanya ……………..
Keluhan ………………………
Rencana KB Ya, Jenis ................................. Belum Tahu
a. Hubungan klien - keluarga Baik Kurang
b. Dukungan keluarga dalam Baik Kurang
Program pengobatan
c. Kelahiran anak diharapkan Ya Tidak
d. Dukungan masyarakat Ya ………………………. Tidak
e. Ketidakmampuan menerima bantuan Ya Tidak

DATA EKONOMI
Pekerjaan
Penghasilan Keluarga
Jumlah tanggungan
Tabungan Keluarga
Jaminan Kesehatan
: Tidak Bekerja  PNS TNI/ Polri Pegawai Swasta Wiraswasta
Petani Buruh Lainya…………….........................................................
Faktor risiko kerja terhadap status kesehatan:…………………………..............
: Di Bawah UMR  Di atasUMR Sesuai UMR
: 1 jiwa 2 jiwa 3 jiwa  4 jiwa 5 jiwa > 5 jiwa
: Ada Tidak ada
: Tidakmemiliki BPJS Asuransi Lainya……………………

KOMUNIKASI DAN EDUKASI

a. Kognisi dan Hambatan edukasi
Gangguan pendengaran/penglihatan Ya,....................... Tidak
Gangguan memori/ kognitif Ya, ……………….. Tidak
Gangguan emosi Ya, ……………….. Tidak
Hambatan sosial budaya dan spiritual Ya,....................... Tidak

b. Komunikasi
Tidak dapat bicara Ya Tidak
Menggunakan bahasa isyarat Ya,......................... Tidak
Hambatan bahasa Ya,......................... Tidak

c. Kebutuhan belajar
Mengenal masalah kesehatan Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di RS Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di rumah Ya,......................... Tidak

DATA OBJEKTIF
KEADAAN UMUM
Kesadaran Tanda Vital
 Tingkat Kompos mentis Samnolen  TD : ……... mmHg
Kesadaran Apatis Sopor  Nadi : ………x/m
Delirium Coma  Reguler  Ireguler  Kuat  Lemah
 Pernafasan : …….x/m
 Eupnea  Biot  Kusmaul  Tachypnea
 Cheyne stokes  Orthopnea
 Suhu : ……….. C
PEMERIKSAAAN FISIK
a. BB : ………Kg TB : ………………cm IMT : ………………….
b. Kepala
Mata Konjungtiva pucat Konjungtiva merah muda
Sklera ikterik Sklera putih (normal)
Telinga Infeksi Gangguan pendengaran Normal
Hidung Pembengkakan Gangguan penghidu Normal
Sekret Polip
Mulut Sianosis Lesi MukosaLembap
Caries Reflek menelan (+) / (-) Mukosa Kering
Leher Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada
Distensi JVP Tidak ada
c. Dada
Pergerakan Dada Tidak Simetris SImetris
Bunyi Paru Vesikuler Ronkhi basah/ Kering Crakles
Whezing Lainya, .....................
Jantung Murni reguler Murmur sistolik/ diastolik Gallop
Payudara Menonjol Masuk Kedalam Datar
Hiperpigmnentasi Pembengkakan Kolostrum

a. Abdomen
Bentuk Datar Cembung
Defens muscular Ya Tidak
Asites Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Lesi Ya Tidak
Teraba massa Tidak Ya, Ukuran …………. Konsistensi …………
Permukaan ………....
TFU : ……………………cm

a. Genitalia
Inspeksi Vulva Kista Inflamasi Lainnya ……..
Vagina Toucher : V/V.......................
Teraba jaringan Ya Tidak
Teraba massa Tidak Ya, Ukuran …………. Konsistensi …………
Permukaan ………………… Mudah berdarah : Y / Tdk
Serviks Ø ................... cm Belum ada Ø
Pengeluaran pervaginam Darah Keputihan, warna ………… Lendir
Bau ……………
b. Inspekulo
Peradarahan Ya Tidak
Vagina Varices Erosi Inflamasi
Porsio Inflamasi Erosi Polip
Tampak jaringan Ya Tidak
Lain - lain : ………………………..
c. Anogenital
Perineum Bekas Luka Lesi
Terawat Tidak terawat
Haemorhoid Ada Tidak ada
Tumor Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Lain – lain : ………………………..
d. Ekstremitas
Ekstremitas atas Edema Lainya ................
Ekstremitas Bawah Edema Varices
e. Kulit
Turgor Kembali lambat Kembali sangat lambat Kembali cepat
Warna Pucat Ikterik Hiperemis
Suhu Teraba dingin Teraba hangat Teraba Panas
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
a. Istirahat tidur
Kesulitan memulai tidur Ya Tidak
Tidur sering terjaga Ya Tidak
Perubahan pola tidur Ya Tidak
Lelah dan mengantuk Ya Tidak
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Aktivitas 0 1 2 3 4 0 = Mandiri
Makan 1 = Dibantu sebagian (25% dibantu)
Mandi 2 = Dibantu orang lain (50% dibantu)
Berpakaian 3 = Dibantu orang lain dan peralatan (75% dibantu)
Eliminasi 4 = Ketergantungan penuh/ tidak mampu
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan

SKRINING NYERI
a. Melaporkan nyeri Ya Tidak
Kualitas Tajam Terbakar Tumpul
Meningkat Aktivitas Perubahan posisi Tekan
Lainya, ………………………………….
Berkurang Istirahat Posisi statis Obat
Lainya, ………………………………….
Frekuensi : …………………………………………..
Durasi : …………………………………………..
Lokasi : …………………………………………..
Menyebar ke…………………………..
Arsir Lokasi Nyeri Skala Nyeri

Skor Skala Nyeri : .............................................

SKRINING RISIKO JATUH

Skrining risiko jatuh (SkalaMorse)
Riwayat jatuh Ya (25) Tidak
Diagnosa medis sekunder Ya (15) Tidak
Bedrest/ dibantu perawat Ya (0 ) Tidak
Penopang, tongkat/walker Ya (15) Tidak
Furnitur Ya (30) Tidak
Terapi heparin lock/IV Ya (25) Tidak
Berjalan/berpindah normal Ya ( 0 ) Tidak
Berjalan/berpindah Lemah Ya (10) Tidak
Berjalan/berpindah Terganggu Ya (20) Tidak
Orientasi sesuai Ya ( 0 ) Tidak
Lupa keterbatasan diri Ya (15) Tidak
Skor total ( 0-24 ) Tidak berisiko
(25-45) Risiko rendah - sedang
( > 45 ) Risiko Tinggi* gelang risiko jatuh warna
kuning harus dipasang

ASESSMEN RISIKO GIZI (NRS-2002)

a. Skrining Awal
BMI < 20,5 Ya Tidak
BB hilang dalam 3 bulan Ya Tidak
Asupan makan turun dalam minggu terakhir Ya Tidak
Menderita sakit berat (terapi intensif) Ya Tidak
*) Bila ada jawabannya, lanjut skrining lanjut
b. Skriinglanjut
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Status Gizi - Normal 0
- BB turun > 5% dalam 3 bulan atau asupan makan 50- 1
<75% dari kebutuhan normal pada minggu sebelumnya
- IMT < 18,5 – 20,5 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan +
gangguan kondisi umum atau asupan makan 25 – 40%
dari kebutuhan normal minggu sebelumnya. 2
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan, 15% dalam
3 bulan, 0-<25% dari kebutuhan normal pada minggu lalu

3
2 Kegawatan penyakit - Kebutuhan gizi normal 0
- Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD kronik, DM, 1
kandungan
- Bedah mayor abdomen, stroke, Paru-paru berat, leukimia 2
- Luka kepala, transplantasi sumsung tulang, pasien ICU
3
3 Usia - Usia l> 70 tahun 1

Hasil Skrinig NRS-2002

*) Skor ≥ 3 = pasienberisikogizidanmembutuhkanrencanaasuhangizi
*) Skor< 3 = Skriningulang 1 minggu

ANALISA MASALAH

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN, ANALISA MASALAH, DAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
NAMA TANDA TANGAN