Pengkajian dalam

Keperawatan Jiwa
Fifi Siti Fauziah Yani, S.Kep., Ners., M.Kep
Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

• Proses keperawatan pada klien dengan masalah

kesehatan jiwa merupakan tantangan yang UNIK.

Masalah kesehatan jiwa Masalah kesehatan jiwa

mungkin tidak dapat dilihat memperlihtakan gejala
langsung seperti pada yang berbeda dan muncul
masalah kesehatan fisik. oleh berbagai penyebab.
 Proses Pengkajian

• Pengkajian keperawatan secara umum memandang

individu sebagai satuan yang kompleks dari bagian yang
konsisten melalui pendekatan keperawatan holistik
(Halter, 2013).
• Pengkajian merupakan inti dari evaluasi yang tepat dan
berperan penting tidak hanya dalam penilaian klinis
namun juga dalam pemberian terapi (Rhoads & Murphy,
2015).
• Proses pengkajian tersebut dimulai dari pertemuan
pertama dengan pasien dan berlanjut selama merawat
pasien (Halter, 2013).
Tujuan dari pengkajian keperawatan jiwa adalah sbb:
• menjalin hubungan,
• memeperoleh pemahaman mengenai permasalahan yang dihadapi saat
ini atau keluhan utama,
• meninjau status fisik,
• menilai faktor resiko yang dapat mempengaruhi keselamatan klien
atau orang lain,
• melakukan pemeriksaan status mental,
• menilai status psikososial,
• mengidentifikasi tujuan bersama untuk pengobatan dan merumukan
rencana tindakan keperawatan.
(Halter, 2013).
Who done the mental health
assessment ?
• Psychiatrist
• Psychologist
• Social worker
• Occupational therapist
• Psychiatric Nurse
Pengkajian dalam keperawatan
jiwa
Pengkajian
masalah
psikososial
Pengkajian
Pengkajian
gangguan
2 mnt
jiwa

Penentuan
Masalah
klien
Pengkajian 2 Menit
TUJUAN

• Menyaring secara kasar pasien yang mempunyai

masalah kesehatan jiwa yang berobat di pelayanan
kesehatan umum
• Memberikan pelayanan holistic dengan
memperhatikan aspek biologis maupun psikologis
• Menentukan masalah mental emosional pasien
dalam waktu singkat
TAHAP 1 (2 MENIT PERTAMA)
• Tanyakan keluhan utama klien yaitu keluhan spontan yang di
ungkapkan oleh klien dan keluarga yang mengantar dan
menjadi alasan utama klien berobat
• Keluhan utama dapat di bagi ke dalam :
• Keluhan fisik murni
• Keluhan fisik ganda
• Keluhan psikosomatik
• Keluhan mental emosional
1. Keluhan fisik murni

Merupakan keluhan fisik tanpa disertai masalah

mental emosional. Contoh : batuk, pilek, demam,
muntah, bisul, sakit tenggorokan, mimisan dll

2. KELUHAN FISIK GANDA

Merupakan keluhan fisik yang disertai dengan
keluhan mental emosional yang dapat saling
berkaitan maupun berdiri sendiri seperti : kurang gizi
disertai murung, kejang disertai ketergantungan obat
atau alkohol
3. KELUHAN PSIKOSOMATIK
Merupakan keluhan fisik yang berlatar belakang
mental emosional. Contohnya : tekanan darah tinggi,
berdebar debar, asma, sesak nafas, impotensi, gatal
gatal, gangguan haid

4. KELUHAN MENTAL EMOSIONAL

Merupakan keluhan yang jelas berlatar belakang
mental emosional. Contohnya : gangguan perilaku,
gangguan alam perasaan dll
TAHAP 1 (2 MENIT PERTAMA,
lanjutan)
Setelah menanyakan keluhan utama petugas
kesehatan menanyakan hal sbb :
1. Sudah berapa lama keluhan tersebut (3 bulan) ada
dan timbulnya berapa kali sebulan (1x perbulan)
2. Apakah keluhan timbul bila sedang stress atau
banyak pikiran? Ya
3. Bagaimana dengan produktivitas kerja/gairah
belajar/nafsu makan/gairah seksual? Terjadi
penurunan secara bermakna kah?
TAHAP 1 (2 MENIT PERTAMA,
lanjutan)
4. Apakah ada masalah dalam keluarga/ pekerjaan/
sekolah/ masyarakat? (ya)
5. Apakah selama ini menggunakan obat tidur atau
penenang? Rokok? Zat adiktif? Alkohol? Atau zat
psikoaktif lain tanpa petunjuk dokter? (ya)
6. Khusus anak : apakah ada gangguan perkembangan
seperti mengompol, terlalu aktif, terlalu nakal,
ganggun makan, kesulitan belajar, tidak mau sekolah,
menantang, menentang, sering melarikan diri? (ya)
Apabila salah satu dari pertanyaan diatas di jawab
sesuai dengan yang terdapat dalam kurung maka bias
dikatakan bahwa klien mengalami masalah kesehatan
jiwa
TAHAP 2 (2 menit kedua,..)
Penegakan diagnosis dan terapi

1. Gangguan penggunaan zat psikoaktif

2. Psikotik
3. Neurotik
4. Gangguan kepribadian
5. Retardasi mental
6. Gangguan kesehatan anak dan remaja
TAHAP KE 3
• Jika ditemukan masalah kesehatan jiwa pada klien maka
lakukan pemeriksaan/ pengkajian lanjutan yaitu
pengkajian status mental untuk menentukan masalah
gangguan jiwa yang dialami oleh klien dan identifikasi
factor predisposisi serta presipitasinya serta sumber
koping yang dimiliki oleh klien

• Kolaborasi psikofarmaka
• Lakukan psikoterapi
• Rujuk ke RSJ
Pengkajian Psikososial
dan Gangguan Jiwa
Identitas Pasien
• Nama
• Umur • Pendidikan
• Agama • Pekerjaan
• JK • Suku Bangsa
• Status • Alamat
Faktor Presipitasi
Keluhan utama
“Apa yang Anda rasakan saat ini ?”
• Sejak kapan
keluhan atau
Onset perasan yang
dirasakan/dialami?

• Berapa lama
Durasi keluhan tersebut
dirasakan ?

Waktu dan • Saat kapan keluhan

itu muncul/dirasakan
Frekuensi dan seberapa sering ?

Tingkat Dapat dikontrol atau tidak?

kehebatan
Faktor Predisposisi
Current functioning
(employment/education, family, social)

• Psychiatric history
(personal and family • Risk screen (for example,
history)
suicide, self-harm, aggression,
• Current medications vulnerability; absconding risk)
• Medical history
• Physical Examination
• Family history
• Developmental
history
• Substance use
Sumber Koping

Menjadi modal untuk dapat

memotivasi klien lebih
semangat
Mekanisme Koping

• Problem solving
• Emotional
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

HUBUNGAN
SOSIAL:
KONSEP DIRI: 1. Orang yang
berarti SPIRITUAL:
1. Gambaran Diri
2. Peran serta 1.Nilai dan
2. Identitas dalam Keyakinan
3. Peran kelompok/ masy 2.Kegiatan
4. Ideal Diri 3. Hambatan dalam
bersosialisasi Ibadah
5. Harga diri
Pengkajian status mental
Pengertian Pengkajian Status
Mental
• Pengertian pengkajian status mental adalah
penilaian tingkat kemampuan kognitif, penampilan,
suasana emosional, pola pikir dan ucapan klien. hal
ini adalah suatu bagian dalam pemerikasaan
neurologis (system saraf) penuh dan pengamatan
pemriksaan mengenai sikap dan kooperatif klien
serta jawaban klien terhadap pertanyaan yang
spesifik (Frey, 2006)
Penampilan

• Rapih
Tidak Rapih, Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut
sampai ujung kaki ada yang tidak rapi, misalnya: rambut acak-
acakan, kancing baju tidak tepat, restleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti .

• Sesuai
Tidak Sesuai, Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya
pakaian dalam (dipakai di luar baju)
 Cara Berbicara

• Cepat
• Keras
• Gagap
• Inkohern
• Apatis
• Lambat
• Membisu
• Tidak mampu memulai pembicaraan
 Aktivitas Motorik
Agitasi • Gerakan atau aktivitas yang berlebihan

• Gerakan involunter sekejap dan berkali

TIK – kali mengenai otot yang relatif kecil

• Gerakan otot muka yang berubah –

Grimasen ubah yang tidak dapat di kontrol

• Gerakan jari – jari yang tampak gemetar

Tremor saat menjulurkan tangan

• Kegiatan yang dilakukan berulang – ulang

Kompulsif seperti berulang kali mencuci tangan,
mencuci muka, madi dan lain - lain
MOOD/ Alam Perasaan

a. Sedih
b. Takut
c. Putus asa
d. Khawatir
e. Kegembiraan yang berlebih
 AFEK

Sesuai
• emosi yang tidak sesuai atau
Tidak sesuai bertentangan dengan stimulus yang ada

• tidak ada perubahan ekspresi wajah

Datar pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan

• hanya bereaksi bila ada stimulus emosi

Tumpul yang kuat

Labil • emosi yang cepat berubah-ubah

Interaksi saat wawancara
Persepsi
• Ilusi : Penilaian dan stimulus yang salah terhadap realitas
yang ada (Objek)
• Halusinasi : Sensori yang salah dalam realita terhadap 5
panca indera
a. Pendengaran (auditori)
b. Penglihatan (Visual)
c. Perabaan (Taktil)
d. Perasa (Gustatori)
e. Penciuman (Olfaktori)
Proses Pikir
• Sirkumtansial, pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
• Tangensial, pembicaran yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
• Blocking, pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
• Asosiasi Longgar, pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
• Flight of idea, pembicaraan yang meloncat-loncat dari satu topik ke topik
yang lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai
pada tujuan
• Perseverasi, pembicaraan yang diulang berkali-kali
Isi Pikir
• Obsesi, pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
• Fobia, ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap obyek/situasi
tertentu
• Depersonalisasi, perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang
atau lingkungan
• Hipokondria, keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada
• Pikiran Magis, keyakinan klien terhadap kemampuannya melakukan hal-
hal mustahil/diluar kemampuannya
• Waham
Waham
• Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang-ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
• Somatik: klien mempunyai keyakinan mengenai tubuhnya yang
dikatakan secara berulang ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
• Kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
• Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
• Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
• Sisip Pikir:
• Siar Pikir:
• Kontrol Pikir:
 Tingkat kesadaran mental
• Alert
• Bingung: pasien tampak bingung dan kacau
• Sedasi: pasien mengatakan merasa melayang-layang antara
sadar/tidak sadar
• Stupor: terjadinya gangguan motorik pada pasien seperti
kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh
pasien yang diletakkan dalam sikap canggung dan
dipertahankan oleh klien, tapi klien mengerti semua yang
terjadi dilingkungan

Orientasi waktu dapat ditanyakan dengan pertanyaan “Tanggal berapa hari ini?”,
tempat dapat ditanyakan “Dimana Anda hari ini?”, dan orang dapat ditanyakan dengan
“Siapa namamu?”.
Daya Ingat atau Memori
• Daya ingat jangka panjang, tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari satu tahun
• Daya ingat jangka pendek, tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam satu minggu terakhir
• Gangguan daya ingat saat ini, tidak dapat mengingat
kejadian yang baru saja terjadi
• Konfabulasi, pembicaraan tidak sesuai dengan
kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
Konsentrasi
Kemampuan pasien untuk memberikan perhatian
- Mudah beralih, perhatian klien mudah dialihkan
dari satu obyek ke obyek yang lain
- Tidak Mampu Konsentrasi, klien selalu minta agar
pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
Berhitung
- Gangguan ringan :perhitungan sederhana
(pengurangan kelipatan 7 pada 100 ex.100-7….dst)
- Gangguan Bermakna : tidak dapat
melakukanpenambahan/pengulangan pada benda-
benda nyata
Penilaian (Judgement)
• Gangguan Ringan : Dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain
• Gangguan Bermakna : Tidak mampu mengambil
keputusan walau di bantu orang lain
Daya Tilik Diri (Insight)
Data yang diperoleh dari wawancara :
a. Menerima penyakit yang di derita,
b. Mengingkari penyakit yang diderita, tidak
menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
c. Menyalahkan hal – hal di luar dirinya,
menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat ini
 Penggolongan Dx. Jiwa
Dx. Sehat JIwa Dx. Psikososial/ Resiko Dx. Ggn Jiwa

Kesiapan peningkatan Ketidakberdayaan Harga Diri Rendah (HDR)

perkembangan infant
Kesiapan peningkatan Harga Diri Rendah Halusinasi
perkembangan Toddler Situasional (HDRS)
Kesiapan peningkatan Gangguan Citra Tubuh Isolasi Sosial
perkembangan pre school (GCT)
Kesiapan peningkatan Ansietas/ Kecemasan Perilaku Kekerasan
perkembangan school
Kesiapan peningkatan Kehilangan Defisit Perawatan Diri
perkembangan remaja (DPD)
Kesiapan peningkatan Keputusasaan
perkembangan dewasa awal
Kesiapan peningkatan
perkembangan dewasa akhir
Kesiapan peningkatan
perkembangan lansia
No Health Without
Mental Health

TERIMAKASIH