ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.A DENGAN ANSIETAS BERHUBUNGAN DENGAN

STRESSOR MASA LALU

OLEH KELOMPOK 5
NAMA KELOMPOK :
1. PUTU AYU DIAH SRI KRISNAYANTI (17C10136)
2. NURLINDA SALSA IRYANTI ARIFIN (17C10151)
3. NI KETUT ARIASIH (17C10169)
4. KADEK DETA ANDRI RIADY (17C10171)
5. NI MADE SRI PURNAMI (17C10172)
6. PUTU JENIRIAN BRAHMAWIDO SARI (17C10199)

SARJANA KEPERAWATAN TK III C

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY.A DENGAN ANSIETAS BERHUBUNGAN DENGAN
STRESSOR MASA LALU

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pedagang canang
Alamat rumah : Jalan Trunajaya No. 7 Banjar Peken Nusadua

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh cemas.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Pasien mengatakan mempunyai riwayat operasi katarak pada mata bagian
kanan dan kiri , setelah menjalani operasi mata kirinya infeksi dan
mengalami kebutaan pasien merasa malu terhadap dirinya sendiri karena
harus selalu menggunakan kacamata hitam dan sekarang pasien mengeluh
gatal-gatal dan nyeri pada mata bagian kanan, pasien takut dan cemas mata
kanannya bernasib sama dengan mata kirinya yang mengalami kebutaan.
Obat yang dikonsumsi alleron 1x1, salep yang digunakan gennoit 0.3%,
tetes mata yang digunakan gentamicin sulfate 3x1.
b. Masalah kesehatan sebelumnya
Pasien mengatakan pada tahun 2015 pernah menjalani operasi katarak pada
mata bagian kanan di RS.X Nusadua dan sudah sembuh, lalu pada tahun
2018 mata disebelah kiri mengeluh pandangan kabur dan silau akhirnya
pasien di diagnosa mengalami katarak lalu pasien menjalani operasi
katarak di rumah sakit yang sama, 2 hari setelah operasi mata pasien
mengalami infeksi hingga mengalami kebutaan. Pada tahun yang sama
(2018) pasien pernah di rawat inap karena mengalami sesak nafas.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal bersama
: Menikah

: Pasien

: meninggal
 Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, pasien tinggal bersama
adik ke tiga dan lima. Orang tua pasien sudah meninggal, pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi
dan diabetes militus, dan status pernikahan: pasien tidak menikah.

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
Pasien mengatakan makan 3x sehari , jumlah makanan yang dihabiskan
1 porsi dan pasien mengkonsumsi snack seperti roti.
2. Pola minum
Pasien mengatakan minum 8 gelas/hari, jenis minuman air putih, pasien
mengkonsumsi 1 gelas susu di pagi hari.
3. Pola tidur
Pasien mengatakan waktu tidur malam 5 jam, pasien biasanya sulit
untuk memulai tidur, pasien tidak pernah tidur siang, , jika tidak tidur
pasien biasanya melalukan aktivitas mejejaitan.
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
BAB : Pasien mengatakan BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek ,
tidak ada pengeluaran darah , tidak ada gangguan dalam BAB
BAK : Pasien mengatakan frekuensi BAK 5x sehari, dengan warna
kuning, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada pengeluaran darah saat
BAK, tidak ada gangguan dalam BAK
5. Aktivitas sehari – hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan 0
Mandi 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Mobilisasi ditempat tidur 0
 Mobilisasi berpindah 0
Berias 0
ROM 0
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total
Hasil skor : 0 mandiri (pasien mandiri dalam melakukan aktivitas
sehari-hari)

6. Rekreasi
Pasien mengatakan berkunjung 1 minggu sekali kerumah saudaranya.

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

Hasilnya : A yaitu Pasien mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK),

menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
 b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
+ 1. Tanggal berapa hari ini?
+ 2. Hari apa sekarang ini?
+ 3. Apa nama tempat ini?
+ 4. Berapa nomer telepon anda?
+ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak mempunyai
telepon
+ 5 Berapa umur anda?
+ 6 Kapan anda lahir?
+ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
+ 8 Siapa presiden sebelumnya?
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
+ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
0 Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Hasil : kesalahan 0 fungsi intelektual pasien utuh
Depresi (Beek/ Yesavage)
Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau 1
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu 3
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya
lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya 1
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah 2
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai 0
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain 0
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan 1
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet 2
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk 2
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya 0
Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Hasil : 15 (Pasien mengalami depresi sedang)
 2. Keadaan emosi
Pasien mengatakan emosinya muncul ketika ia merasa di jelekkan atau
dikucilkan akibat perubahan fisiknya saat ini.
3. Konsep diri
1. Identitas diri :
Pasien mengenal siapa dirinya dengan baik seperti nama, umur,
tempat tinggal.
2. Gambaran diri :
Pasien mengatakan dirinya merasa bersalah karena matanya yang
buta pasien tidak bisa beraktivitas secara optimal dan selalu
membebankan keluarganya.
3. Ideal diri :
Pasien mengatakan merasa tidak cukup dengan dirinya, pasien
merasa malu dengan dirinya karena buta dan harus selalu
menggunakan kacamata hitam.
4. Peran diri :
Pasien mengatakan sering mejejahitan sembari mengasuh cucunya
jika di suruh mengasuh cucu.
5. Harga diri :
Pasien mengatakan merasa tidak dihargai lagi dikeluarganya. Pasien
sudah berusaha melalukan kegiatan dengan menjual canang untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya tetapi pasien masih saja tidak
acuhkan.

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 1
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 1
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah
Penjelasan : 6 (difusi gerontik sedang).

c. Sosial
1. Dukungan Keluarga
Pasien mengatakan selama ini dia tidak pernah didukung dan tidak
dipedulikan oleh keluarganya karena tanggapan keluarganya pasien
selalu membebankan kleuarganya, pasien tidak diajak bicara oleh
keluarganya sendiri, pasien menjalani hidupnya sendiri dan memenuhi
kebutuhan hidupnya sendiri dengan bekerja pedagang canang.
2. Hubungan dengan Gerontik
Pasien mengatakan hubungan dengan lansia lain baik.
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain seperti tetangganya baik, orang
lain yang lebih peduli dengannya daripada keluarganya sendiri.
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Pasien mengatakan sembahyang hanya dihari tertentu saja.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien mengatakan yakin dengan tenanga kesehatannya, dengan
bersembhyang maka ia akan mendapat kemudahan dalam
kesembuhannya

Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Baik
2. GCS : V 6 M5 E4
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis
4. Suhu : 36,4oC Nadi : 64 x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg RR : 16 x/menit
Tinggi Badan : 154cm BB : 44 Kg
IMT : 18.9

5. Kepala (rambut)
Bersih, bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam
keputihan, tidak ada bengkak, rambut pasien rontok.

6. Mata, telinga, hidung dan mulut

Mata : pasien mengalami perubahan penglihatan, karenakan usia lanjut.
Mata pasien hanya satu bisa melihat. Hal itu dikarenakan adanya
trauma terjadi pada pasien sehingga mata sebelah kiri pasien
mengalami kebutaan.
Konjungtiva sebelah kanan pasien berwarna merah muda, sklera putih
kemerahan, tidak ada oedema pada kelopak mata, reflek pupil baik.
 Telinga
Simetris, tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak
ada cairan yang keluar, tidak ada nyeri tekan.
Hidung
Simetris, bersih, tidak ada bengkak, tidak ada peradangan, tidak ada
sinusitis, penciuman pasien baik.
Mulut
Bersih, jumlah gigi 9, 5 di bagian atas dan 4 di bagian bawah
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis dan tidak ada
pembengkakan pada kelenjar tiroid.
7. Dada dan punggung
Dada
Bentuk simetris, pengembangan dada simetris, payudara simetris,
pengembangan dada simetris, suara paru sonor.
Punggung
Bentuk tegak
8. Abdomen
Bising usus 7 kali, tidak ada nyeri tekan.
9. Ekstrimitas atas dan bewah
Atas
Pergerakan bebas, tidak ada oedema, tidak ada sianosis pada ujung
kuku, CRT < 2 detik.
Bawah
Pergerakan bebas, tidak ada oedema, tidak ada sianosis pada ujung
kuku, CRT < 2 detik. Pasien mengatakan jika dia berjalan terasa nyeri
dikarenakan pegal.

555 555

555 555
 10. Kulit
Kulit terlihat keriput, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan
kemerahan pada kulit
11. Genitalia
Bersih, tidak ada hemoroid.
e. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan pasen bersih, jauh dari kebisingan

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
-
ANALSA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
Ds : Nyeri akut Post op. katarak
- px mengeluh nyeri
pada mata kanan Infeksi primer
- merasa tertekan saat
nyeri timbul Peradangan
Do :
- mata kanan px tampak Gangguan rasa
kemerahan nyaman nyeri
P : riwayat oprasi akut
katarak
Q : kualitas nyeri
hilang timbul
R : mata kanan
S : skala 2 dari 10
T : merasa nyeri saat
baru bangun
Ds : Gangguan citra tubuh Post op. katarak
- px mengeluh malu
karena selalu Mengalami
menggunakan kaca infeksi
mata hitam
- px mengeluh diri tidak Gangguan citra
sempurna tubuh
- px mengungkapkan
perasaan negative
tentang perubahan
tubuhnya
- px mengungkapkan
kekhawatiran atas
penolakan atau reaksi
orang lain.
- Px mengungkapkan
perubahan gaya hidup
Do :
- px terlihat kehilangan
bagian tubuh
- Fungsi tubuh px
berubah
- Px menyembunyikan
atau menutupi bagian
tubuh secara
berlebihan
- Hubungan sosial
berubah
Ds : Gangguan proses Keterbatasan
- px mengatakan jika keluarga fisik dan
dalam pengambilan penyakit
keputusan tidak di
tanggapi Kurangnya
- px mengatakan tidak komunikasi
dipedulikan oleh dalam keluarga
keluarganya
Do : Menimbulkan
- keluarga tampak acuh rasa kecewa
tak acuh kepada px terlalu cepat
- keluarga terlihat
menjauhi px Gangguan proses
keluarga
Ds : Ansietas Pengalaman
- px mengeluh cemas tindakan
jika ada yang pembedahan
menanyakan matanya
- px mengeluh cemas Infeksi setelah
jika keadaan mata melakukan
sebelah kanan pembedahan
mengalami kebutaan
sama seperti sebelah Ansietas
kiri
do :
- px tampak gelisah jika
ditanya keadaan
matanya
- px sering menangis
saat menceritakan
 keadaan matanya ia
takut kondisi matanya
yang normal
mengalami kebutaan.
- saat dikaji px terus
bertanya jika mata
kanannya di operasi
apakah akan sembuh
total atau mengalami
kecacatan seperti mata
kiri.
Ds : Resiko jatuh lingkungan yang
- px mengeluh takut kurang kondusif
terpeleset
- px engeluh konsidi penurunan
lingkungan rumah kemampuan
kurang pencahayaan pengelihatan
dan tidak sesuai
dengan pencahayaan Resiko jatuh
- px tampak hati hati
saat berjalan
- lingkungan px terlihat
tampak tidak
terorganisir ( masih
menggunakan toilet
jongkok)
do :
- lingkungan px terlihat
tampak tidak
terorganisir (masih
 menggunakan toilet
jongkok )
Ds : Harga diri rendah Post op. katarak
- menilai diri negative situasional
px merasa dirinya Infeksi pada luka
tidak berguna operasi
- px merasa malu dan
menyalahkan Gangguan citra
kondisinya saat ini tubuh
- px melebih lebihkan
penilaian negate Kehilangan
terhadap dirinya kepercayaan diri
sendiri
Harga diri
Do : rendah
- px tampak terus situasional
menilai dirinya
negative

Ds : Gangguan rasa nyaman post op. katarak

- px mengeluh tidak
nyaman stress emosi
- px mengeluh merasa perubahan
gatal pada bagian mata suhu/kelembaban
kanan
- px mengeluh tidak infeksi skunder
nyaman
rasa gatal
do :
 - px tampak mengusap Gangguan rasa
matanya nyaman
- mata px mengalami
iritasi

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH

KOLABORASI)
1. ansietas berhubungan dengan stresor masa lalu, ditandai dengan
Ds :
- px mengeluh cemas jika ada yang menanyakan matanya
- px mengeluh cemas jika keadaan mata sebelah kanan mengalami
kebutaan sama seperti sebelah kiri
Do :
- px tampak gelisah jika ditanya keadaan matanya
- px sering menangis saat menceritakan keadaan matanya ia takut
kondisi matanya yang normal mengalami kebutaan.
- saat dikaji px terus bertanya jika mata kanannya di operasi apakah
akan sembuh total atau mengalami kecacatan seperti mata kiri.

RENCANA KEPERAWATAN

Dx. Tujuan & Kriteria

No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Ansietas b/d Tujuan : setelah Teknik O : - mampu
stresor masa diberikan asuhan … menenangkan mengetahui
lalu x 24 jam diharapkan masalah yag di
ansietas px O : identifikasi alami px
berkurang, dengan masalah yang di
kriteria hasil : alami
- prilaku N : kontrak N : - membina
gelisah dengan px. hubungan saling
berkurang - ciptakan percaya
- ketegangan ruang - meningkatk
px berkurang yang an
- kekhawatiran tenang kenyamana
akibat dan n px
kondisi yang nyaman - memberika
di hadapi - fasilitasi n px
berkurang ekspresi kesempatan
marah px untuk
dengan mengungka
cara yang pkan emosi.
konstrukt - Agar px
if merasa
- berikan lebih tenang
sentuhan dan nyaman
terapiutik - Meningkatk
- tawarkan an
cairan ketenangan
hangat E : - agar dapat
atau susu mengalihkan
hangat kecemasan pada px
E : - anjurkan - Agar dapat
mendengarkan merasa
musik yang lebih tenang
lembut atau - Untuk
musik yang di mengurangi
sukai kecemasan
- anjurkan C : menurunkan
berdoa, rasa cemas
 berzikir,
membaca
kitab
suci,
ibadah
sesuai
agama
yang di
anut
- anjurkan
melakuka
n teknik
menenan
gkan
hingga
perasaan
menjadi
tenang
(self talk )
C : - kolaborasi
obat anti
kecemasan jika
di perlukan
IMPLEMENTASI
Dx. Nama
Evaluasi
No Keperaw Hari / Tgl, Jam Implementasi &
Respon
atan Paraf
Ansietas Jumat
b/d 15/November
stressor 2019 pukul
masa lalu 15.00 – 15.30 - pantau TTV px S : -
O:
TD :120/70
mmHg
S : 36,6oC
N : 64 x/mnt
RR : 16
x/menit

16.00 – 16.30 - distrasi S : pasien

(mengajak px mengatakan
berbicara dan sudah sedikit
bercerita (self tenang saat
talk)) ditemani
mengobrol
dan bercerita
tentang
kehidupannya
O : pasein
telihat sudah
tenang dan
sudah bisa
 sedikit
tersenyum.
18.00 - memberikan
cairan hangat S : pasien
susu mengatakan
lebih tenang
O : cemas
pasien
berkurang

Sabtu
16/November
2019

14.30-15.00 - pantau TTV px

S:-
O:
TD :120/70
mmHg
S : 36,6oC
N : 64 x/mnt
RR : 16
x/menit

15.30-16.00 - distrasi S : pasien

(mengajak px mengatakan
berbicara dan sudah sedikit
bercerita (self tenang saat
talk)) ditemani
mengobrol
 dan bercerita
tentang
kehidupannya
O : pasein
telihat sudah
tenang dan
sudah bisa
sedikit
tersenyum.

17.00 - memberikan S : pasien

cairan hangat mengatakan
susu lebih tenang
O : cemas
pasien
berkurang
EVALUASI

Nama
Dx. Hari / Tgl,
No Evaluasi &
Keperawatan Jam
Paraf
Ansietas b/d Sabtu S ; pasien mengatakan
stressor masa 16/November kecemasannya berkurang
lalu 2019 dan mampu melakukan
tehnik menenangkan
perasaan contohnya dengan
menceritakan
kecemasannya kepada
keluarga.

O ; pasien Nampak lebih

tenang

A ; masalah terhatasi
sebagian

P ; lanjutkan itervensi yang

sudah ada.
 KUESIONER
INDEKS ADL BARTHEL (BAI)
Nilai
No. Fungsi Skor Keterangan Skor
Pasien
Tak terkendali/tak teratur (perlu 2
0
Mengendalikan pencahar/enema)
1. rangsangan pengeluaran Kadang-kadang tak teratur (1x
1
feses seminggu)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali/pakai kateter 2
Mengendalikan Kadang-kadang tak terkendali
1
2. rangsangan pengeluaran (1x dalam 24jam)
urin/berkemih Terkendali teratur (selama 7
2
hari)
Membersihkan diri 0 Butuh bantuan orang lain 1
3. (menyeka wajah, sisir Mandiri (alat disediakan)
1
rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban Tergantung pada pertolongan 2
0
(melepaskan celana, orang lain
memakai celanaa, Perlu pertolongan orang lain
4. 1
membersihkan, menyiram, pada beberapa kegiatan
menghidupkan/mematikan Mandiri
2
air)
0 Tidak mampu sendiri 2
Perlu ditolong (memotong
1
5. Makan makanan)
Mandiri (makanan disediakan
2
dalam jangkauan)
0 Tidak maampu 3
Berupah sikap dari
Perlu bantuan untuk bisa duduk
berbaring ke 1
6. (dibantu oleh 1/2 orang)
duduk/berpindah tempat
2 Sedikit perlu bantaun (1 orang)
(dari tempat tidur ke kursi)
3 Secara mandiri
7. Bergerak/berjalan 0 Tidak mampu 3
 Bisa berpindah (dengan kursi
1
roda)
Berjalan dengan bantuan (1
2
orang/tongkat)
3 Mandiri
0 Tergantung pada orang lain 2
Perlu bantaun sebagian
8. Memakai pakaian 1 (mengancing baju, menaikan
retsleting, mengikat tali baju)
2 Bisa secara mandiri
0 Tidak mampu 2
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung pada orang lain 1
10. Mandi
1 Mandiri (atau di kamar mandi)
TOTAL SKOR PASIEN 20

Keterangan : pasien mampu melaksanakan ADL secara mandiri

 KUESIONER KATZ INDEX
Beri tanda  pada kolom dibawah sesuai dengan keterangan klien;
1. Bathing (Mandi)
 Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar bak mandi secara mandiri jika bak
mandi adalah sarana mandi biasa).
 Menerima bantuan tetapi hanya satu bagian dari tubuh (seperti punggung atau
kaki).
 Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak mandi).
2. Dressing (Berpakaian)

 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping (secara mandiri).

 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping kecuali bantuan mengikat
tali sepatu
 Mengambil pakaian dan berpakaian dibantu orang lain.
3. Toiletting (Toilet)
 Pergi ke toilet dan membersihkan diri tanpa bantuan (dapat menggunakan objek
dukungan seperti tongkat, walker dan kursi roda) dan dapat mengelola pispot
seperti mengosongkannya dipagi hari.
 Menerima bantuan untuk pergi ke toilet dan menggunakan bedpan pada malam hari
 Tidak dapat pergi ke toilet untuk proses eliminasi
4. Transfering (Berpindah)
 Dapat bergerak dan bangun dari tempat tidur tanpa bantuan (dapat menggunakan
objek seperti walker dan kursi roda)
 Bergerak bangun dari tempat tidur dengan bantuan orang lain
 Tidak dapat bangun dari tempat tidur
5. Continence (BAB/BAK)
 Mengontrol BAB/BAK sepenuhnya dengan mandiri
 Terkadang mengalami “kecelakaan”
 Menggunakan kateter urin atau mengompol
6. Feeding (Makan)
 Mampu makan sendiri tanpa bantuan
 Mampu makan sendiri tetapi dibantu dalam memotong daging atau roti
 Dibantu dalam makan baik sebagian atau sepenuhnya menggunakan selang atau
melalui cairan intravena (infuse)

Keterangan : Mandiri dalam mandi, berpakaian, toileting, transfer

(berpindah), mengontrol BAB/BAK dan makan
 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NILAI PASIEN ITEM PENILAIAN

MAX
ORIENTASI
5 5 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Apa … sekarang ?
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
5 5 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Dimana kita … sekarang ?
a. Tempat sekarang
b. Negara
c. Kota
d. Rumah sakit / Gedung
e. Lantai berapa
REGISTRASI
3 3 Menyebutkan 3 objek
(Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang tidak berkaitan secara jelas
dan perlahan, kemudian intruksikan pasien mengulang nama 3
objek tersebut. Respon pasien digunakan untuk menilai skor yang
didapat. Pemeriksa mengulangi lagi sampai pasien bisa mengerti,
jika memungkinkan).
PERHATIAN DAN KALKULASI
5 5 Mengeja kata dari belakang atau menyebutkan angka dari belakang
Contoh bisa digunakan salah satunya :
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “
menjadi “K-A-P-A-B”
Atau
Minta klien menghitung mundur dari 100 dikurangi 7 setiap
angkanya (93, 86, 79, 72, 65)
MENGINGAT
3 3 Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
 (Sebelumnya saya sudah memberitahu anda nama tiga hal,
dapatkah anda memberitahu saya apa itu ?)
BAHASA
2 2 Penamaan
Tujukan 2 benda dan minta klien untuk menyebutkannya seperti :
a. Jam tangan
b. Pensil
1 1 Pengulangan
Minta klien untuk mengulang tiga kalimat berikut “Tak ada jika dan
atau tetapi”
3 3 Perintah tiga langkah :
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
1 0 “Silakan baca ini dan melakukan apa yang dituliskan.” (Instruksi
tertulis adalah “TUTUP MATA ANDA.”)
1 0 “Buat dan menulis kalimat tentang apa pun.” (Kalimat ini harus
berisi kata benda dan kata kerja.)
1 0 “Silakan menyalin gambar ini.” (Pemeriksa memberikan pasien
selembar kertas kosong dan meminta klien untuk menggambar
simbol di bawah ini. Semua ada 10 sudut dan dua harus
berpotongan.)

Keterangan : skor pasien 27 menandakan tidak ada gangguan kognitif

 KUESIONER KUALITAS No.

TIDUR (PSQI)
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 8 malam
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 1 jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Jam 6 pagi
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 8 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu
(0) (1) (2) (3)
a) Tidak mampu tertidur selama 30 
menit sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini 
c) Terbangun untuk ke kamar mandi 
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa 
e) Batuk atau mengorok 
f) Kedinginan dimalam hari 
g) Kepanasan dimalam hari 
h) Mimpi buruk 
i) Terasa nyeri 
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat 
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika 
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil (1) Sedang (2) Besar (3)
Antusias
(0)
8 Seberapa besar antusias anda ingin 
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik (1) Kurang (2) Sangat
Baik (0) Kurang
(3)
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana 
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
 Pertanyaan postintervensi : Bagaimana 
kualitas tidur
anda selama seminggu yang lalu

Keterangan : 1. C1 : 2
2. C2 : 1
3. C3 : 0
4. C4 : 1
5. C5 : 1
6. C6 : 0
7. C7 : 2

Total : 7 (konsultasi tidur)

 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
NO Pertanyaan Instruksi Respon Respon
Salah
1. Tanggal berapa hari ini? Jawaban benar jika klien dapat 
menyebutkan tanggal, bulan dan
tahun secara lengkap dan tepat
2. Hari ini hari apa? Jawaban benar jika klien dapat 
menyebutkan hari secara tepat
3. Apa nama tempat ini? Jawaban benar jika klien dapat 
mendeskripsikan nama tempat
secara jelas, misalkan “Rumah
saya” , nama kota yang benar,
atau nama tempat perawatan dan
nama rumah sakit yang tepat dan
benar.
4. Berapakah nomor telepon Jawaban benar jika nomor 
anda? teleponnya dapat diverifikasi atau
klien dapat mengulang nomor
yang sama pada saat interview
selanjutnya. Jika klien tidak
mempunyai nomor telepon maka
perawat dapat menanyakan
pertanyaan nomor 4a.
4a. Dimanakah alamat anda? Pertanyaan ini ditanyakan hanya 
jika klien tidak mempunyai
telepon
5. Berapakah umur anda? Jawaban benar jika umur yang 
disebutkan oleh klien sesuai
dengan tanggal lahir klien.
6. Kapan anda lahir? Jawaban benar jika klien dapat 
menyebutkan tanggal, bulan, dan
tahun kelahiran yang tepat.
7. Siapakah presiden Jawaban benar jika klien mampu 
Indonesia saat ini? menyebutkan nama presiden
dengan benar, walaupun klien
hanya mampu menyebutkan nama
belakang dari presiden tersebut.
8. Siapakah nama presiden Jawaban benar jika klien mampu 
sebelumnya? menyebutkan nama presiden
dengan benar, walaupun klien
hanya mampu menyebutkan nama
belakang dari presiden tersebut.
9. Siapa nama ibu anda? Jawaban benar jika klien 
menyebutkan nama ibunya.
10. Bisakah anda berhitung dari Jawaban benar jika klien mampu 
20 ke bawah, namun berhitung dengan benar dan hasil
dikurangi 3? dari pengurangan juga benar
TOTAL SKOR 10 0

Keterangan : skor salah 0 maka Fungsi intelektual normal

 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Instruksi : Tanyakan pertanyaan 1 sampai 10 dan catat respon klien (Tanyakan pertanyaan
no. 4a jika klien tidak mempunyai nomor telepon). Semua respon atau jawaban harus
diutarakan tanpa diberikan referensi seperti kalender, koran, akta kelahiran, atau bantuan
apapun. Hitung banyaknya jawaban salah dari 10 pertanyaan yang diberikan.

No. Pertanyaan Respon Respon

Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 
2. Hari ini hari apa? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Berapakah nomor telepon anda? 
4a. Dimanakah alamat anda? 
5. Berapakah umur anda? 
6. Kapan anda lahir? 
7. Siapakah presiden Indonesia saat ini? 
8. Siapakah nama presiden sebelumnya? 
9. Siapa nama ibu anda? 
10. Bisakah anda berhitung dari 20 ke bawah, namun 
dikurangi 3?
Total Skor 0

Keterangan : skor salah 0 maka Fungsi intelektual normal

 DOKUMENTASI

GAMBAR GAMBAR