ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.T DENGAN HIPERTENSI

Untuk Memenuhi Penugasan Mata Kuliah Keperawatan Gerontik I

Disusun Oleh :

1. Putu Wiadnyana (17C10072)

2. Ni Putu Vina Nilaswari (17C10181)
3. Ni Putu Devi Indrayanti (17C10102)
4. Ni Luh Wayan Anggreni Purnayosi (7C10106)
5. Ni Made Melandari (17C10121)
6. Desak Putu Dewi Lestari (17C10127)

TINGKAT III B
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
ITEKES BALI

Alamat : Badung
Tanggal Pengkajian : 7 November 2019

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan: Cerai mati
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat rumah : Badung

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh pusing

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Klien mengatakan pusing sejak 2 hari yang lalu, klien juga mengatakan
sakit pada kepalanya dan berdenyut-denyut. Sakit datang sewaktu-waktu.
Saat ini penyakit yang dirasakan oleh klien adalah hipertensi.

b. Masalah kesehatan sebelumnya

Klien juga sebelumnya pernah mengalami pusing, sakit pada bagian
kepala dan berdenyut-denyut. Klien juga mengatakan memiliki riwayat
hipertensi
 Genogram

Keterangan :
: Meninggal

: Klien

: Perempuan

: Laki – Laki

: Menikah Dengan

: Garis Keturunan

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
 Klien mengatakan biasa makan 3x sehari secara teratur dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk pauk klien juga
mengatakan biasanya sarapan pagi dengan bubur
2. Pola minum
Klien mengatakan biasa minum 7-8 gelas/hari
3. Pola tidur
Klien mengatakan biasa tidur 6-7 jam/hari. Klien biasanya tdur malam
pada jam 9 malam – 5 pagi, klien kadang terbangun saat malam hari
karena ingin kencing.
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
Klien biasa BAB dipagi hari, Konsistensi Lembek, warna kuning
kecoklatan, bau khas feses , tanpa di sertai darah
Biasa BAK 6x/hari tanpa disertai nyeri saat BAK

5. Aktivitas sehari – hari

Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total
Kesimpulan : hasil aktivitas sehari-hari klien bisa melakukannya secara mandiri
 6. Rekreasi
Klien mengatakan tidak pernah berrekreasi

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
Kesimpulan : pengkajian Indeks KATZ klien termasuk indeks A, Karena
mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), Menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Berapa nomer telepon anda?
√ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
 mempunyai telepon
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
7 4 Jumlah kesalahan total : 4
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
Kesimpulan : jumlah kesalahan total 4 yaitu fungsi intelektual ringan
Depresi (Beek/ Yesavage)
Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan 0
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme 0
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan
C.Rasa kegagalan 0
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan 0
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah 0
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri 0
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri 0
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial 0
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain
I. Keragu-raguan 1
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri 2
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja 0
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan 1
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia 1
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Total skor = 5 yaitu Depresi ringan

2. Keadaan emosi
Emosi bisa dikontrol ketika marah.
3. Konsep diri
 Identitas diri :
Klien dapat menyebutkan nama, umur, jenis kelamin
 Gambaran diri :
Klien mengatakan dirinya tidak terlalu gemuk, kulit berwarna sawo
matang, tinggi kurang lebih 155 cm
 Ideal diri :
Klien mengatakan berharap segera sembuh dan bisa beraktivitas
kembali
 Peran diri :
Klien mengatakan dirinya sebagai ibu dari 2 orang anak dan
merupakan nenek dari 4 cucunya
  Harga diri :
Klien mengatakan tidak masalah dengan usianya, dapat menerima
keadaannya yang sudah tidak muda lagi

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 1
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 2
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah

Sosial
1. Dukungan Keluarga
Baik (klien mengatakan keluarga sering mendukung klien dan
membantu klien saat sakit).
2. Hubungan dengan Gerontik
 Klien dapat bersosialisasi dengan baik dengan lansia yang sebaya
dengannya. Sikap klien selalu ramah dan tersenyum.
3. Hubungan dengan orang lain
Klien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dirumah. Komunikasi
dengan tetangga masih bagus dan baik
c. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien sering sembahyang di merajan
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien yakin bahwa dirinya akan sehat

Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Compos mentis
2. GCS : V5 M6 E3 → 14
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis
4. Suhu : 36,7oC Nadi : 76 x/menit
Tekanan Darah : 160/100 mmHg RR : 21 x/menit
Tinggi Badan : 150 cm Berat BB : 55 Kg

5. Kepala (rambut)
Rambut tampak sedikit putih, panjang, lurus, tekstur rambut agak
kasar, kepala tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
pada kepala.
6. Mata, telinga, hidung dan mulut
Mata : Letak mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
penglihatan kabur, tidak ada nyeri pada mata, tidak ada kemerahan.
Telinga : Letak telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri
pendengaran masih bagus, tidak ada benjolah.
Hidung : Hidung tidak ada luka, tidak ada secret, tidak ada nyeri
tekan, penciuman masih bagus.
 Mulut : tidak ada peradangan, jumlah gigi tampak tidak lengkap, tidak
menggunakan gigi palsu, tampak karies gigi, sulit mengunyah
makanan keras.
Leher
Tidak ada pembengkakan, tidak ada luka, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada benjolan.
7. Dada dan punggung
Tidak ada luka, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan,
punggung : tidak ada luka, tidak ada pembengkakan.
Pernafasan : Vesikular, 21 x/menit
Detak jantung : 79 x/menit
8. Abdomen
Tidak ada edema, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan. Suara
abdomen : timpani bising usus 8 x/menit
9. Ekstrimitas atas dan bawah
Atas : kekuatan otot 4, kaki sama panjang CRT 2 detik. Tidak ada
luka, tidak oedema.
Bawah : kekuatan otot 4, kaki sama panjang CRT 2 detik. Tidak ada
luka, tidak oedema.
10. Kulit
Warna kulit sawomatang, lembab, tidak ada ruam
11. Genitalia
Tidak dikaji

d. Keadaan lingkungan
Bersih, dan nyaman

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
-
 ANALSA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Gangguan rasa nyaman Peningkatan tekanan
- Klien mengeluh pusing nyeri berhubungan vascular selebral
- Klien mengeluh Sakit kepala dengan Peningkatan
berdenyut-denyut tekanan vascular Pelebaran pembuluh
- Klien mengatakan Kepalanya selebral. darah
terasa berat
- Skala nyeri 5 (0-10) sedang Merangsang reseptor
P : Nyeri dirasakan pada kepala nyeri
Q : Nyeri dirasakan berdenyut-denyut
R : Nyeri disekitar kepala
S : Skala nyeri sedang 5 (0-10) Gangguan rasa nyaman
- T : nyeri dirasakan sewaktu- nyeri
waktu

DO :
- TTV Klien :
TD = 160/100 mmHg
S = 36,7 ºC
N = 76 x/menit
RR = 21 x/menit
- Klien tampak lemah
- Klien tampak memegang
kepalanya

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH

KOLABORASI)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T
Wisma :-
No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1 Gangguan rasa Setelah dilakukan - Observasi keadaan - Untuk
nyaman nyeri kunjungan rumah umum klien mengetahui
berhubungan selama 1x4 jam - Ksji tingkat nyeri keadaan umum
dengan Peningkatan diharapkan tekanan klien klien
tekanan vascular vaskular serebral - Anjurkan tirah - Untuk
selebral. tidak meningkat baring jika pasien mengetahui
dengan kriteria hasil merasa pusing tingkat nyeri
: - Anjurkan klien klien dengan
a. klien tampak untuk tidak menggunakan
nyaman beraktifitas berat pengkajian
b. Ttv klien dalam dan banyak istirahat. PQRST
keadaan normal - Ajarkan teknik - Untuk
c. Klien tidak distraksi dan meningkatkan
mengungkapkan relaksasi relaksasi dan
adanya nyeri - Kolaborasi dalam menurunkan
atau sakit kepala pemberian analgesic rasa nyeri
sesuai indikasi - Untuk
mencegah
adanya injury
- Untuk
 meningkatkan
rasa nyaman
pada pasien
- Untuk
menurunkan
rasa nyeri

IMPLEMENTASI

N Dx. Keperawatan Hari / Tgl, Implementasi Evaluasi Nama

o Jam Respon &
Paraf
1 Gangguan rasa Kamis, 7 - mengobservasi -TTV Klien :
nyaman nyeri November keadaan umum TD = 160/100 mmHg
berhubungan dengan 2019 klien S = 36,7 ºC
Peningkatan tekanan - mengkaji tingkat N = 76 x/menit
vascular selebral. nyeri dengan RR = 21 x/menit
menggunakan
PQRST P : Nyeri dirasakan
- menganjurkan pada kepala
tirah baring jika Q : Nyeri dirasakan
pasien merasa berdenyut-denyut
pusing R : Nyeri disekitar
- menganjurkan kepala
klien untuk tidak S : Skala nyeri
beraktifitas berat sedang 5 (0-10)
dan banyak T : nyeri dirasakan
istirahat. sewaktu-waktu
- mengajarkan
teknik distraksi
dan relaksasi
- Kolaborasi
 dalam
pemberian
analgesic sesuai
indikasi

EVALUASI

No Dx. Keperawatan Hari / Evaluasi Nama &

Tgl, Jam Paraf
1 Gangguan rasa nyaman Jumat, 7 S ; pasien mengatakan pusingnya
nyeri berhubungan dengan November sudah mulai berkurang
Peningkatan tekanan 2019
vascular selebral. O ; TTV Klien :
TD = 160/100 mmHg
S = 36,7 ºC
N = 76 x/menit
RR = 21

A ; masalah belum teratasi

P ; Lanjutkan intervensi