BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian yang utama di
dunia. Banyak pasien yang mangalami kematian akibat penyakit jantung. Penanganan
yang salah dan kurang cepat serta cermat adalah salah satu penyebab kematian. Infark
miokard akut (IMA) merupakan penyebab kematian utama bagi laki-laki dan
perempuan di USA. Diperkirakan lebih dari 1 juta orang menderita infark miokard
setiap tahunnya dan lebih dari 600 orang meninggal akibat penyakit ini.
Masyarakat dengan tingkat pengetahuan yang rendah membuat mereka salah
untuk pengambilan keputusan penanganan utama. Sehingga menyebabkan
keterlambatan untuk ditangani. Hal ini yang sering menyebabkan kematian.
Berbagai penelitian standar terapi trombolitik secara besar-besaran juga telah
dipublikasikan untuk infark miokard akut (IMA) dengan harapan memperoleh hasil
optimal dalam reperfusi koroner maupun stabilisasi koroner setelah iskemia. Data
Nasional Kasus Myocardial Infarction USA (NRMI) menaksir ada 500.000 STEMI
setiap tahun. Kampanye kesehatan masyarakat diyakini berperan untuk mengurangi
risiko timbulnya STEMI maupun kematian dari STEMI di masa datang.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mempelajari laporan pendahuluan mahasiswa mampu menerapkan
asuhan keperawatan pada pasien STEMI.
2. Tujuan Khusus
Setelah mempelajari laporan pendahuluan ini mahasiswa
a. Menjelaskan tentang konsep dasar STEMI.
b. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan STEMI.
c. Menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan STEMI.
d. Merencanakan intervensi keperawatan pada klien dengan STEMI.
e. Melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan STEMI.
f. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan STEMI.
 BAB II
KONSEP TEORI (STEMI)

A. ST Elevasi Miocard Infarct (STEMI)

1. Pengertian
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat
suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner
& Sudarth, 2002). Infark miocard akut adalah nekrosis miocard akibat aliran darah
ke otot jantung terganggu. (Suyono, 1999)

2. Etiologi (kasuari, 2002)

a. Faktor penyebab :
1) Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
a) Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis, Spasme, Arteritis.
b) Faktor sirkulasi : Hipotensi,Stenosis aorta, insufisiensi aorta.
c) Faktor darah : Anemia, Hipoksemia, Polisitemia.
2) Curah jantung yang meningkat :
a) Aktifitas berlebihan.
b) Emosi .
c) Makan terlalu banyak.
d) Hypertiroidisme.
3) Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
a) Kerusakan miocard
b) Hypertropimiocard
c) Hypertensi diastolic
b. Faktor predisposisi :
1) Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
a) Usia lebih dari 40 tahun
b) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
c) Hereditas
d) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
 2) Faktor resiko yang dapat diubah :
a) Mayor : Hiperlipidemia, Hipertensi, Merokok, Diabetes, Obesitas, Diet
tinggi lemak jenuh, kalori
b) Minor: Inaktifitas fisik, Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif,
ambisius, kompetitif), Stress psikologis berlebihan.

3. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah :
a. Nyeri :
1) Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda,
biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini
merupakan gejala utama.
2) Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
3) Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke
bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4) Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang
dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
7) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor
(mengumpulkan pengalaman nyeri).

b. Laborat:
1) CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,
memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.
2) LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali
normal
 3) AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak
dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
c. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan
simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi
kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

4. Pemeriksaan penunjang

a. EKG: Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis.

b. Enzim Jantung: CPKMB, LDH, Troponin T, AST, SGOT, SGPT.
c. Elektrolit: Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan
kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi
d. Sel darah putih: Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2
setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi
e. Kecepatan sedimentasi: Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI ,
menunjukkan inflamasi.
f. Kimia:Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut
atau kronis
g. GDA: Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
h. Kolesterol atau Trigliserida serum: Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis
sebagai penyebab AMI.
i. Foto dada: Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga
GJK atau aneurisma ventrikuler.
j. Ekokardiogram: Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup
atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
k. Pemeriksaan pencitraan nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia
missal lokasi atau luasnya IMA
b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
l. Pencitraan darah jantung (MUGA)
 Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding
regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
m. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji
fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase
AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
n. Digital subtraksion angiografi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan
o. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel,
lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
p. Tes stress olah raga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan
sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

5. Penatalaksanaan
a. Rawat ICCU, puasa 8 jam
b. Tirah baring, posisi semi fowler.
c. Monitor EKG
d. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit
e. Oksigen 2 – 4 lt/menit
f. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg
g. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg
h. Bowel care : laksadin
i. Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus
j. Diet rendah kalori dan mudah dicerna
k. Psikoterapi untuk mengurangi cemas

6. Pengkajian Keperawatan
Primer:
a. Airways : Sumbatan benda asing, lendir, darah, stridor, gargling.
b. Breathing: Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat, penggunaan otot
bantu nafas, napas cuping hidung , respirasi rate meningkat lebih dari 24
kali/menit, irama ireguler, dangkal, batuk, ronchi, krekles, wheezing, ekspansi
dada tidak penuh.
c. Circulation: nadi lemah, tidak teratur, takikardi, tensi meningkat/menurun,
edema, gelisah, akral dingin, kulit pucat, sianosis, output urine menurun.
d. Disability: kesadaran menurun, GCS menurun, perubahan reaksi pupil,
penurunan perhatian, penurunan terhadap respon suara maupun terhadap nyeri.
e. Eksposure: pemeriksaan menyeluruh terhadap kondisi fisik maupun penunjang,
seperti EKG, darah, ron’gent dan lainnya, dilanjutkan pengakajian sekunder.

Sekunder:
a. Aktifitas
Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap, Jadwal
olah raga tidak teratur
Tanda : Takikardi, Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan
darah, diabetes mellitus.
Tanda :
Tekanan darah Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural dicatat dari
tidur sampai duduk atau berdiri ,
Nadi dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau
penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung, friksi ;
dicurigai Perikarditis
Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
Edema : Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
Warna Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
c. Integritas ego
 Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan
ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir
tentang keuangan , kerja , keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
d. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
e. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan
berat badan
f. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
g. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
h. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
- Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun
kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
- Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke
tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku,
rahang, abdomen, punggung, leher.
- Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat .
- Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk
yang pernah dialami.
- Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus , hipertensi, lansia
i. Pernafasan:
Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan atau
tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak / kuat, pucat, sianosis,
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
j. Interkasi social
Gejala : Stress, Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit,
perawatan di RS
Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang, Respon terlalu emosi ( marah terus-
menerus, takut ), Menarik diri
 7. Pathways Nursing.
Aterosklerosis, Trombosis
Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob Seluler hipoksia

Kerusakan Timbunan asam laktat Integritas membran sel berubah

pertukarangas meningkat nyeri

Fatique Cemas Kontraktilitas Resiko

turun penurunan
curah jantung
Intoleransi
aktifitas

COP turun Kegagalan pompa

jantung

Gangguan perfusi Gagal jantung

jaringan

Resiko kelebihan volume cairan

ekstravaskuler
 8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut (Intervensi NOC/ NIC di respon Nyeri)
b. Kecemasan
c. Resiko/ actual penurunan curah jantung
d. Gangguan perfusi jaringan kardiopulmonal
e. Resiko/actual kelebihan volume cairan ekstravaskuler
f. Kerusakan pertukaran gas
g. Intoleransi aktifitas.

9. Diagnosa Keperawatan NANDA dan Intervensi NOC/NIC:

a. Kecemasan.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) (NOC) (NIC)
Kecemasan berhubungan Cemas terkontrol Pengurangan Kecemasan
dengan: Mekanisme Koping positif Identifikasi tingkat dan faktor
 Krisis situasional penyebab kecemasan
 Stress Setelah dilakukan asuhan Bina hubungan saling percaya
 Perubahan status kepera watan selama......x 24 Bantu dan dampingi klien untuk
kesehatan jam : mengungkapkan perasaan dan
 Ancaman kematian. masalah yang dialami
Klien melaporkan dapat Tunjukkan rasa empati,
 Perubahan konsep diri
tidur nyenyak, merasa kehangatan, rasa aman dan
 Kurang pengetahuan nyaman pada saat melaksa nakan
rileks
 Hospitalisasi Klien mampu tindakan keperawatan.
mempertahan kan ADL Ajarkan dan dorong klien &
meskipun ada kecemasan keluarga untuk menggunakan
Data Subyektif Klien mampu tehnik distraksi dan relaksasi
Klien mengatakan : memfokuskan/ Sarankan kepada klien terapi
Tidak bisa tidur mempertahankan perhatian alternatif untuk mengurangi
Resah, gelisah saat berinteraksi. ansietas yang dialami klien
Perasaan tidak menentu Klien mampu Berikan pengobatan untuk
Merasa khawatir menggunakan koping yang mengurangi ansietas,sesuai proram
Ekspresi yang mendalam konstruktif medis.
terhadap perubahan Klien menunjukkan Peningkatan koping
kondisi ketrampilan interaksi sosial Ajarkan koping konstruktif pada
Data Obyektif yang efektif klien dan keluarga tentang cara
Penurunan produktivitas Klien mampu mengalihkan rasa cemas
Kewaspadaan meningkat mengungkapkan perasaan Berikan penguatan yang positif
Kontak mata buruk negatif secara tepat saat klien mampu melakukan
Peningkatan keringat akvitas sehari-hari.
Wajah tegang KKolaborasi dgn Tim Medis
Peningkatan tekanan darah untuk berikan informasi faktual
Sulit berkonsentrasi / menyangkut diagnosis, prognosis,
gerakan berlebihan. pengobatan , perawatan, prognosis
penyakit dan program terapi.
 b. Penurunan Curah Jantung.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) ( NOC )
Penurunan curah jantung Pompa jantung efektif
berhubungan dengan : Status sirkulasi adekuat
Hipovolemia Status tanda vital dalam
Peningkatan beban rentang yang diharapkan
kerja ventrikel
Kerusakan ventrikel Setelah dilakukan Asuhan
Ischemia ventrikel keperawatan selama …x 24
Gangguan Kontraktilitas jam.:
Data Subyektif Gambaran ECG normal
Klien mengatakan : Tidak ada edema paru,
Nyeri dada perifer, acites, distensi
Sesak nafas vena jugularis
Kelelahan Dapat mentoleransi
Cemas aktifitas, tidak ada
Berdebar-debar kelelahan.
Tidak sianosis
Data Obyektif Nilai AGD normal (PaO2:
Dispnea, orthopnea 70-110 mmHg, PaCO2:
36-44 mmHg, pH art.:
Disritmia
7,36-7,44, HCO3: 22-26
Perubahan EKG
mmol/l )
Edema : ekstremitas
BJ urine normal :1,010–
Kulit dingin / lembab
,025 mg/l
Capilary Refill>3 detik
Urine output normal (30
Kekuatan denyut nadi
cc/jam)
menurun / melemah
TTV dalam batas normal;
Frekuensi denyut jantung
Nadi: Laki2dewasa:60-
dan respirasi meningkat
70x /menit,
Sianosis Premp.dewasa:70-85x
Distensi vena jugularis /menit
Enzim jantung abnormal: TD : Umur > 60 th:
Hasil Echocardiografi : 150/90 mmHg
Fraksi ejeksi < 40% Respirasi: Dewasa: 10-18
x/mnt
Rencana Tindakan
(NIC )
Perawatan Jantung
1. Kaji tekanan darah,
sianosis,status pernafasan dan
status mental
2. Kaji toleransi aktivitas :
mulainya nafas pendek, nyeri,
palpitasi, atau pusing
3. Monitor denyut jantung, irama
dan nadi
4. Monitor efektifitas pemberian O2
5. Monitor status mental: gelisah,
cemas
6. Atur posisi tidur sesuai kondisi
klien.
7. Hindari Valsafa Manuver :
mengejan, bersin, menahan
bowel, menahan bab/bak
8. Jelaskan penggunaan, dosis, efek
samping pengobatan kepada
klien dan keluarga.
9. Berikan informasi meliputi
pembatasan aktifitas, perubahan
diet kepada klien dan keluarga.
10. Kolaborasi : medis (untuk
pemberian terapi antiaritmia,
nitrogliserin, vasodilator, anti
koagulan, terapi cairan &
oksigenasi), sosial pastoral, ahli
gizi.
Perawatan sirkulasi
11. Monitor tanda kelebihan cairan,
asupan cairan, haluaran urine
12. Monitor denyut perifer,
pengisian kapiler, suhu, dan
warna ekstremitas
13. Auskultasi bunyi paru untuk
mengetahui adanya ronchi basah,
atau bunyi tambahan
Monitor tanda vital
14. Monitor TTV tiap ……….. jam.
15. Monitor tanda vital saat klien
berbaring, duduk, berdiri,
sebelum, selama, dan sesudah
klien aktifitas..
 c. Gangguan Pertukaran Gas.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) ( NOC )
Gangguan pertukaran gas Status respirasi :
berhubungan dengan : Pertukaran gas adekuat
 pemasukan oksigen Status respirasi :
yang tidak adekuat Ventilasi efektif
 ketidakseimbangan Keseimbangan elektrolit
perfusi ventilasi dan asam basa terjaga
 perubahan membran
Setelah dilakukan asuhan
kapiler-alveolar
keperawatan selama …. x 24
jam :
Menunjukkan pertukaran
Data Subyektif
gas efektif
Klien mengatakan :
- pH : 7.35 – 7.45
Sakit kepala
- PaCO2 : 35 – 45 %
Gangguan penglihatan / - PaO2 : 85 – 100 %
visual : pandangan kabur - BE : + 2 s/d – 2 meq/L
Kelelahan - SaO2 : 96-97 %
Sesak nafas Tidak ada dyspnea dan
Merasa kebingungan sianosis, mampu bernafas
dengan mudah
Data Obyektif Menunjukkan ventilasi
Dispnea adekuat, ekspansi dinding
Takikardi dada simetris, suara nafas
Sianosis bersih, tidak ada :
Gelisah penggunaan otot-otot
Hipoksia(penurunan nafas tambahan, retraksi
PO2) dinding dada, nafas
Hiperkarbia(peningkatan cuping hidung, dyspnea,
PCO2) taktil fremitus
Irama / frekuensi TTV dalam batas normal
kedalaman nafas Menunjukkan orientasi
abnormal kognitif baik, dan status
Tensi ………. mmHg mental adekuat
RR …………. x /mnt Menunjukkan
Nadi ………x/mnt keseimbangan elektrolit
dan asam basa
SpO2 …………. %
Na : 135 – 145 meq/L
AGD / BGA abnormal
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 – 5.5 meq/L
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen jalan nafas
1. Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman,
usaha nafas, dan produksi sputum.
2. Identifikasi kebutuhan insersi jalan
nafas, dan siapkan klien untuk tindakan
ventilasi mekanik sesuai indikasi
3. Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
sianosis, dan efektifitas pemberian
oksigen yang dilembabkan.
4. Jelaskan penggunaan alat bantu yang
dipakai klien : oksigen, mesin
penghisap, dan alat bantu nafas
5. Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk
efektif
6. Lakukan tindakan untuk mengurangi
konsumsi oksigen : kendalikan demam,
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
7. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian
O2, obat bronkhodilator, terapi
nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
8. Pertahankan kepatenan IV line, dan
balance cairan
9. Monitor status mental, elektrolit, dan
abnormalitas serum
10. Monitor tanda-tanda gagal nafas :
hasil AGD abnormal, kelelahan
11. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
12. Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran
dan adanya kebingungan, parestesia,
kejang
13. Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan dan
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
14. Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill,
suhu dan warna ekstremitas, edema,
distensi JVP
15. Kolaborasi dgn Tim Medis
untuk obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor
 d. Kelebihan Volume Cairan.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Kelebihan Volume Cairan  Electrolit and acid base 1. Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan : balance output yang akurat
 Mekanisme  Fluid balance 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
pengaturan melemah 3. Monitor hasil lab yang sesuai
 Asupan cairan Setelah dilakukan tindakan dengan retensi cairan (BUN , Hmt
berlebihan keperawatan selama …. , osmolalitas urin )
Kelebihan volume cairan 4. Monitor vital sign
DO/DS : teratasi dengan kriteria: 5. Monitor indikasi retensi /
 Berat badan meningkat  Terbebas dari edema, efusi, kelebihan cairan (cracles, CVP ,
pada waktu yang singkat anaskara edema, distensi vena leher, asites)
 Asupan berlebihan  Bunyi nafas bersih, tidak 6. Kaji lokasi dan luas edema
dibanding output ada dyspneu/ortopneu 7. Monitor masukan makanan / cairan
 Distensi vena jugularis  Terbebas dari distensi vena 8. Monitor status nutrisi
 Perubahan pada pola jugularis, 9. Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, dyspnoe/sesak  Memelihara tekanan vena 10. Kolaborasi pemberian
nafas, orthopnoe, suara sentral, tekanan kapiler obat:...........
nafas abnormal (Rales paru, output jantung dan 11. Monitor berat badan
atau crakles), , pleural  Vital sign DBN 12. Monitor elektrolit
effusion  Terbebas dari kelelahan, 13. Monitor tanda dan gejala dari
 Edema tungkai ataupun kecemasan atau bingung odema
anasarka, acites, edema
paru
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
 e. Intoleransi Aktifitas.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Intoleransi aktivitas  Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien
berhubungan dengan :  Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
 Tirah Baring atau  Konservasi eneergi 2. Kaji adanya faktor yang
imobilisasi menyebabkan kelelahan
 Kelemahan Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi
menyeluruh keperawatan selama …. Pasien yang adekuat
 Ketidakseimbangan bertoleransi terhadap aktivitas 4. Monitor pasien akan adanya
antara suplei oksigen dengan kriteria Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
dengan kebutuhan  Berpartisipasi dalam berlebihan
 Gaya hidup yang aktivitas fisik tanpa disertai 5. Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan. peningkatan tekanan darah, terhadap aktivitas (takikardi,
nadi dan RR disritmia, sesak nafas, diaporesis,
DS:  Mampu melakukan pucat, perubahan hemodinamik)
 Melaporkan secara aktivitas sehari hari (ADLs) 6. Monitor pola tidur dan lamanya
verbal adanya kelelahan secara mandiri tidur/istirahat pasien
atau kelemahan.  Keseimbangan aktivitas dan 7. Kolaborasikan dengan Tenaga
 Adanya dyspneu atau istirahat Rehabilitasi Medik dalam
ketidaknyamanan saat merencanakan progran terapi yang
beraktivitas. tepat.
DO : 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi
 Respon abnormal dari aktivitas yang mampu dilakukan
tekanan darah atau nadi 9. Bantu untuk memilih aktivitas
terhadap aktifitas konsisten yang sesuai dengan
 Perubahan ECG : kemampuan fisik, psikologi dan
aritmia, iskemia sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
 f. Gangguan Perfusi Jaringan.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Perfusi jaringan NIC :
kardiopulmonal tidak  Cardiac pump 1. Monitor nyeri dada (durasi,
efektif berhubungan Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
dengan:  Circulation status presipitasi)
 Gangguan afinitas Hb  Tissue Prefusion : 2. Observasi perubahan ECG
oksigen cardiac, periferal 3. Auskultasi suara jantung dan paru
 Penurunan  Vital Sign Status 4. Monitor irama dan jumlah denyut
jantung
konsentrasi Hb
Setelah dilakukan asuhan 5. Monitor angka PT, PTT dan AT
 Hipervolemia. 6. Monitor elektrolit (potassium dan
selama………ketidakefektifan
 Hipoventilasi. perfusi jaringan magnesium)
 Gangguan transport kardiopulmonal teratasi 7. Monitor status cairan
O2. dengan kriteria hasil: 8. Evaluasi oedem perifer dan denyut
 Gangguan aliran Tekanan systole dan nadi
arteri dan vena diastole dalam rentang yang 9. Monitor peningkatan kelelahan dan
diharapkan kecemasan
 CVP dalam batas normal 10. Instruksikan pada pasien untuk
 Nadi perifer kuat dan tidak mengejan selama BAB
DS:
simetris 11. Jelaskan pembatasan intake kafein,
 Nyeri dada
 Tidak ada oedem perifer sodium, kolesterol dan lemak
 Sesak nafas 12. Kelola pemberian obat-obat:
dan asites
 Denyut jantung, AGD, analgesik, anti koagulan,
ejeksi fraksi dalam batas nitrogliserin, vasodilator dan
DO diuretik.
normal
 AGD abnormal 13. Tingkatkan istirahat (batasi
 Bunyi jantung abnormal
 Aritmia tidak ada pengunjung, kontrol stimulasi
 Bronko spasme  Nyeri dada tidak ada lingkungan)
 Kapilare refill > 3 dtk  Kelelahan yang ekstrim
 Retraksi dada tidak ada
 Penggunaan otot-otot  Tidak ada
tambahan ortostatikhipertensi

.
 DAFTAR PUSTAKA

1. A Price, Sylvia and M. Wilson, Lorraine. 1992. Pathophysiology Fourth Edition.

Mosby Year Book. Michigan
2. Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika. Jakarta
3. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC;
2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
4. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume
II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
5. Doenges, Marylinn E. et al. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa I Made
Kariasa. Jakarta. EGC.
6. Heni Rokhaeni, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Edisi Pertama Jakarta,
Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung Dan Pembuluh Darah Nasional Harapan
Kita:2002
7. Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan
Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002
8. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
9. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach.
Volum 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli
diterbitkan tahun 1989)
10. Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta
11. Perry dan Potter, 2002, Fundamental Keperawatan, Edisi 4. EGC: Jakarta
12. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes.
4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan
tahun 1992)
13. Soeparman. Et al. (1990). Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi Ketiga. Jakarta. Balai
Penerbit FKUI.
14. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
15. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)
16. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001
17. Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002
18. Tarwoto dan Wartonah, 2000, Kebutuhan Dasar Manusia. Medika Salemba : Jakarta
19. Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Salemba
Medika. Jakarta
20. Wilkinson M J. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Ktriteria Hasil NOC. EGC. Jakarta