PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD Dr. MOEWARDI

INSTALASI GIZI

LAPORAN KASUS HARIAN (NUTRITION CARE PROCESS)

BIDANG ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA MAHASISWA : Muhammad A. Husein, S.Gz

NIM : S531808033
INSTITUSI : Pascasarjana UNS Prodi Ilmu Gizi Peminatan Clinical Nutrition

I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Nyonya Yani Pendidikan : SMP
Tanggal Lahir : 02 Maret 1996 Pekerjaan : IRT
Nomor RM : 01302751 Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Jawa
Ruang/Kamar : 4 E Anggrek 1 Alamat : Banjarsari
Tanggal Masuk : 3 - 11 - 2019 Tanggal Kasus : 5 Nopember 2019
2. Riwayat Penyakit :
Keluhan Utama:
Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak napas, dirasakan hilang timbul. Sesak sejak 1 minggu dan memberat 1 hari SMRS.
Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan memberat bila cuaca dingin atau terkena debu. Pasien nyaman tidur
dengan setengah duduk.
Batuk satu minggu dan berdahak serta sulit dikeluarkan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma, rutin semprot inhaler
Epilepsi sejak 3 tahun rutin berobat

Riwayat Penyakit Keluarga:

Asma
Syaraf
Gastritis
Diagnosis Medis:
Asma akut dan faringitis akut

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 1

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

II. ASESMEN GIZI

1. Antropometri (AD)
Berat badan aktual : 54 kg IMT : 25.7 kg/m2 (Obesitas 1)
Berat badan ideal : 40.5 kg LLA/U: __________ %
Tinggi badan : 145 cm
Rentang lengan : ________________________________ cm
Tinggi lutut : ________________________________ cm
Estimasi tinggi badan : ________________________________ cm
LLA : 26.5 cm
Kesimpulan:

2. Biokimia (BD)
Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Hemoglobin 13.5 12.0 - 15.6 g/dl Normal

Hematokrit 42 33 - 45 % Normal
Leukosit 16.6 4.5 - 11 ribu / ul Tinggi
Trombosit 348 150 - 450 ribu / ul Normal
Eritrosit 4.67 4.1 - 5.1 juta / ul Normal
MCV 90.1 80 - 96 /um Normal
MCH 28.9 28 - 33 pg Normal
MCHC 32.1 33 - 36 gr/dl Rendah
RDW 11.3 11.6 - 14.6 % Rendah
MPV 7.6 7.2 - 11.1 fl Normal
PDW 16 25 - 65 % Rendah
Eosinofil 5.5 0-4% Tinggi
Basofil 0.4 0-2% Normal
Neutrofil 48.6 55 - 80 % Rendah
Limposit 39.6 22 - 44 % Normal
Monosit 5.9 0-7% Normal
Kreatinin 0.5 0,6 – 1,2 mg/dl Rendah
Ureum 12 < 50 mg/dl Normal
SGOT 11 < 31 u/l Normal
SGPT 16 < 34 u/l Normal
-*-*Natrium darah 144 136 – 145 mmol/L Normal
Kalium darah 3.7 3,7 – 5,4 mmol/L Normal
Klorida 106 98 – 106 mmol/L Normal

Kesimpulan :
Dari hasil laboratorium pasien mengalami infeksi, anemia hipokrom, eosinofilia, neutropenia

3. Klinis dan Fisik (PD)

Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Tekanan Darah 135/80 <120/<80 Pre hipertensi

Respirasi 32 x/menit 12-20x/menit Tachypnea
Nadi 110 x/menit 60-100x/menit Tachycardia
o o
Suhu 36.8 C 36,1-37,2 C Normal

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 2

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Hasil Pemeriksaan Fisik dll:

Keadaan umum sedang, compos mentis
Pusing

Kesimpulan:
Tekanan darah Ny. Y tergolong pre hipertensi dengan tachypnea dan tachycardia.

4. Dietary History (FH)

Nn. Y memiliki kebiasaan makan 3x/hari 1-2 centong nasi, Menyukai makanan yang digoreng.seperti ikan teri
dan ikan asin, sayur seperti oseng kangkung 1-2x/mg, menyukai tahu dan tempe 1-2x/hari dan jarng
mengkonsumsi buah.

Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Na (mg) Cairan (ml)
Asupan oral 1037,8 40,2 43,2 123,7 409,8
enteral
Parenteral
Kebutuhan 1531,7 56,5 67,3 178,6 461,8
Capaian (%) 67,75 71,15 64,19 69,26 88,73
Kesimpulan:
Asupan energi Ny. Y tergolong defisit berat dan asupan protein tergolong defisit sedang.
5. Medical History

Pemeriksaan penunjang:

Terapi medis

Jenis obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi

1. Vitamin B6 Mengatasi kekurangan vitamin B6
dan mencegah anemia
2. Asam Folat Mengatasi anemia
3. Inj. Ampicillin 1,5 gr Mengobati infeksi bakteri

4. Inj. Metil Prednison Mengatasi asma Meningkatkan katabolisme protein,

menurunkan absorpsi kalsium pada
saluran cerna, meningkatkan
kehilangan kalsium, kalium, zink,
vitamin C dan nitrogen lewat urin
dan dapat menyebabkan retensi
natrium.

5. Inj. Ranitidin Untuk mengurangi produksi asam Mengurangi absorpsi vitamin B12
lambung yang berlebih dan zat besi

6. Paracetamol 3x1 Meredakan rasa sakit Dapat menurunkan absorpsi asam

folat dan vitamin C

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 3

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

7. N Acetil Cystein 3x200 Mengencerkan dahak yang

menempel pada salurann
pernapasan
III. DIAGNOSIS GIZI
NI-2.1 Asupan makanan yang kurang berkaitan peningkatan kebutuhan karena penyakit asma akut dan
firingitis akut yang diderita ditandai oleh asupan energi berdasarkan recall 67,75% tergolong defisit berat.
NI-5.4 Penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan riwayat hipertensi ditandai oleh nilai tekanan darah
yang tinggi 135/80 mmHg
NB-1.1 Kurangnya pengetahuan tentang makanan dan gizi berkaitan dengan kurang terpaparnya rekomendasi
diet penyakit asma akut dan faringitis akut ditandai dengan riwayat makan suka menyukai makanan yang
digoreng serta konsumsi buah dan sayur yang kurang.
IV. INTERVENSI GIZI
1. Rencana Asuhan Gizi
Tujuan Diet:
1. Memberikan makanan sesuai kebutuhan.
2. Membantu menurunkan berat badan hingga mencapai status gizi normal.
3. Meningkatkan pengetahuan tentang makanan dan gizi terkait penyakit yang dialami.
Syarat dan Prinsip Diet:
1. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan.
2. Protein diberikan 20% dari kebutuhan energi total.
3. Lemak diberikan 30% dari kebutuhan energi total dengan asupan lemak jenuh <10%
4. Karbohidrat diberikan 50% dari kebutuhan energi total.
5. Membatasi asupan natrium maksimal 1200 mg/hari
6. Asupan serat diberikan cukup yaitu 25 gr/hari.
7. Menghindari bahan makanan yang dapat menimbulkan gas.
8. Vitamin dan mineral diberikan cukup.
9. Porsi kecil tapi sering.
Preskripsi Diet:
Jenis Diet : Diet TETP RG III
Bentuk Makanan : Lunak
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makanan : 3 x makanan utama 3x makanan selingan
Perhitungan Kebutuhan zat gizi:
1. BMR = 665,096 + (9,563xBBI)+(1,85xTB)-(4,676xU)
= 665,096 + (9,563x40,5)+(1,85x145)-(4,676x23)
= 1213,09 kkal
TEE = 1213,09xFAxFS
= 1213,09x1,2x1,2
= 1746,84 kkal
2. Kebutuhan protein 20% kebutuhan energi total = 87,3 gr (349,37 kkal)
3. Kebutuhan lemak 30% kebutuhan energi total = 58,2 gr (524,05 kkal)
4. Kebutuhan karbohidrat 50% kebutuhan energi total = 873,42 kkal = 218,4 gr
2. Rencana Konsultasi Gizi
Masalah gizi Tujuan konsultasi gizi Materi konsultasi gizi
Status gizi obesitas I, asupan Mencapai status gizi normal, Makanan yang dianjurkan dan
makanan, asupan natrium, meningkatkan asupan makanan tidak dianjurkan terkait penyakit
pengetahuan tentang makanan normal 80-100%, monitoring yang dialami, dan penerapan gizi
dan gizi terkait penyakit yang asupan natium, meningkatkan yang seimbang.
dialami. pengetahuan tentang makanan dan
gizi terkait penyakit yang dialami.
3. Rencana Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut
Parameter Tolok Ukur Target

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 4

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI
1. Asupan zat gizi
2. Data biokimia
3. Data klinis dan fisik
4. Tingkat pengetahuan
Asupan makanan dan asupan 80-100% kebutuhan energi total.
natrium.
Leukosit, MCHC, RDW, PDW, Mencapai normal
eosinophil, neutrophil dan
kreatinin.
Tekanan darah, respirasi dan nadi. Mencapai normal.
- Tingkat pemahaman pasien - Pasien mengetahui makanan
dan keluarga yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan
- Motivasi pasien dan keluarga - Pasien dan keluarga
termotivasi untuk menjalankan
diet yang dianjurkan.
Surakarta, ………………………………………………
Ahli Gizi Ruang ,
(………………………………………………………………)
Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 5