SURAT AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Adalah saya………………………………………………………….ibu/bapa/penjaga
kepada murid bernama…………………………………………………. pembawa
kad pengenalan /surat beranak bernombor.............................................................
yang belajar di SK DANAU KOTA (2)

Dengan kerelaan hati saya :

a. Saya bersetuju mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian

dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan
oleh pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran
Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah satu
daripada ketiga-tiga pihak di atas.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pelajaran Negeri atau

wakilnya untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan
yang diperlukan oleh doktor di mana-mana Hospital Kerajaan untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak /
jagaan saya, apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan
serta-merta.

c. Bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan di mahkamah

sekiranya berlaku apa-apa kemalangan ke atas anak / jagaan saya
terhadap mana-mana pihak.

.......................................... Disaksikan oleh:

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
................................................
Nama:....................................
Nama saksi:...............................
No k/p:.....................................

Jawatan:...................................

No. Tel:.....................................

Cop Rasmi: