PETUNJUK TEKHNIS Formatted: Style1, Centered

Formatted: Right: 0"

PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT Formatted: Style1, Centered, Indent: Hanging: 2.06"

IDENTITAS PASIEN Formatted: Style1

Nama : Nama lengkap pasien

No.RM : Sesuai dengan nomor yang dikeluarkan rekam medic Formatted: Normal, Centered

Pengkajian diambil dari : Beri tanda centang pada pasien / orang lain yang memberikan data dalam Formatted: Style1
pengkajian. Bila data dikaji dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan
pasien.

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji (keluhan yang menyebabkan pasien MRS)

Keluhan penyakit sekarang

Perjalanan penyakit yang menimbulkan keluhan utama sampai MRS

Riwayat penyakit keluarga

Beri tanda centang pada kolom sesuai dengan penyakit yang disampaikan oleh pasien/keluarga

DM : Diabetes Militus

TBC : Tuber colossi

Thypoid : Thypus

Hypertensi : Darah Tinggi

PJK : Penyakit Jantung Koroner

Hepatitis : Hepatitis (kuning)

Lainya : Diisi sesuai pernyataan pasien / keluarga apabila diantara pilihan diatas tidak ada pilihan

Riwayat Alergi

Beri centang pada kolom yang tersedia :

Tidak ada : apabila tidak pernah mendapatkan alergi

Ada : apabila pernah mendapatkan alergi : maka titik-titik diisi dengan alergi yang didapat (contoh :
pernah alergi obat apa ?, Makanan apa ? dll)

Riwayat tumbuh kembang Tanda-tanda vital

(Diiai khusus untuk pasien anak-anak)

Beri centang pada kolom yang tersedia :

Normal : bila dinyatakan pertumbuhan dan perkembangan normal

Tidak normal : bila dinyatakan pertumbuhan dan perkembanganya tidak sesuai dengan standart pertumbuhan
dan perkembangan anak : maka diisi titik-titikyang tersedia sesuiai dengan usia
anak saat ini centanglah pada kolom “ tidak” dan isilah pada kolom titik-titik hal
yang berhubungan dengan ketidak normalanya.

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tensi darah, diisi jumlah tekanan darah waktu pengkajian

Suhu, diisi suhu tubuh waktu pengkajian dan isilah pada kolom titik-titik sesuai tempat dilakukan pengukuran
suhu (Axila,oral,rektal)

Nadi, diisi jumlah penghitungan nadi waktu penkajian. Denyut nadi dapat dihitung melalui arteri radialis, arteri
brakialis, arteri femoralis, arteri carotis, arteri temporalis, dorsalis pedis dan
arteri poplitea

RR / respirasi rate atau pernapasan, diisi jumlah pernapasan waktu pengkajian

BB / berat badan pasien, diisi berat badan pasien waktu pengkajian dalam satuan Kg

TB / Tinggi badan, diisi tinggi badan pasien waktu pengkajioan dalam satuan CM

Tulis jumlah GCS (Glaslow Coma Skala), diisi urutan nilai yang meliputi mata, bicara dan gerak

Mata

Nilai 4 : membuka mata dengan spontan

Nilai 3 : membuka mata kalau diajak bicara/ dipangil

Nilai 2 : membuka mata dengan rangsangan kulit

Nilai 1 : tidak adarespon, walaupun dengan rangsangan yang kuat

Bicara

Nilai 5 : bicar jelas (orientasi baik)

Nilai 4 : orientasi tidak penuh (confuse)

Nilai 3 : bisa bicara, kata yang diucapkan jelas dan baik tetapi tidak nyambung dengan apa yang
dibicarakan.

Nilai 2 : bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap dengan jelas

Nilai 1 : tidak bersuara walaupun diberi rangsangan kuat

Gerak

Nilai 6 : mampu mengikuti perintah

Nilai 5 : mampu menunjuk tepat, tempat rangsangan nyeri

Nilai 4 : fleksi menjauh dari rangsangan nyeri yang diberikan, tetapi tidak mampu menunjuk lokasi.

Nilai 3 : fleksi abnormal (bahu adduksi & pronasi lengan bawah, fleksi pergelangan tanggan & tinju
mengepal) bila rangsangan nyeri

Nilai 2 : bahu adduksi & rotasi, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal

Nilai 1 : sama sekli tidak ada respon

Kesadaran :

Beri tanda centang pada kolom sesuai kondisi pasien saat pengkajian waktu itu:

Terdiri dari : CM ( Compos Mentis), Apatis, Somnolen, Soporus, dan Coma

Pemeriksaan fisik

Centang sesuai dengan pengkajian waktu itu ;

Kepala : centang Dbn (dalam batas normal) atau kalau ada kelainan isilah pada titik-titik yang tersedia

Mata : centang sesuai pemeriksaan (cowong/tidak cowong)

Sclera : centang sesuai pemeriksaan (putih/icterus/perdarahan)

Conjungtiva: centang sesuai pemeriksaan (pucat/merahmuda)

Pupil : centang sesuai pemeriksaan (isokor/anisokor/miosis/midriasis)

Hidung : centang sesuai pemeriksaan : Dbn (dalam batas normal) / epistaksis/ lainya kalau tidak tersedia
pilihan diisi sesuai kondisi saat pengkajian waktu itu

Lidah : centang sesuai pemeriksaan (Dbn/kotor/hyperemik)

Gigi : centang sesuai pemeriksaan (Dbn/caries/lainya bila tidak ada pilihanya diisi titik yang tersedia
sesuai kondisi saat pengkajian waktu iatu)

Mulut : centang sesuai pemeriksaan (Dbn/trismus/stomatitis)

Leher : centang sesuai pemeriksaan (Dbn/pembesaran kelenjar tiroid/peningkatan JVP/kaku kuduk)

Dada

Jantung dan paru : centang sesuai pemeriksaan (Dbn/dyspneu/suara tambahan/ dan titik-titik
diisi apabila tidak ada dalam pilihan)

Abdomen : centang sesuai pemeriksaan (supel/distended/Met:meteorismus)

Bising usus : berapa kali dalam satu menit bising usus terdengar

Lainya : diisi apabila ditemukan kondisi lainya dalam pemeriksaan abdomen

Integument

Turgor : centang sesuai keadaan turgor pasien (baik/turun). Baik apabila dalam waktu 2 detik turgor
dapat kembali seperti semula

Luka/jejas : centang sesuai pemeriksaan (tidak ada/ada, bila ada isi titik-titik yang tersedia : dibagian mana
jejas ada)

Cyanosis : centang sesuai pemeriksaan (tidak ada/ada)

Ekstremitas atas (ka/ki) : centang sesuai pemeriksaan (Dbn/oedema/plegi/parase/dan isi kolom titik-
titik bila ada kondisi lainya saat pengkajian waktu itu)

Ekstremitas bawah (ka/ki) : centang sesuai pemeriksaan (Dbn/oedema/plegi/parase/dan isi kolom titik-
titik bila ada kondisi lainya saat pengkajian waktu itu)