Formulir Penilaian Menu

Menu Hari : 5

PENILAIAN
NO ASPEK UNSUR KET
SB B CB KB

I Nilai gizi Kandungan zat gizi 

II Pola Pola makan
1. BM
2. Warna
3. Konsistasi
Variasi dan
III 4. Bentuk
Keseimbangan 5. Teknik
pemasakan
6. Rasa
IV Kesusaian 1. Anggaran
2. Fasilitas
3. Musim
V Kemampuan 1. Tenaga

Pedoman Menu

Menu

Sarapan Selingan pagi Makan siang

1. Nasi putih 1. Pudding maizena 1. Nasi putih

labu kuning
2. Gongso ayam 2. Pepes mujair

3. Pepes tahu 3. Pergedel tahu

4. Kapri tumis 4. Acar kuning

jagung
5. Jus mangga
5. Buah mangga

Selingan sore

1. Sup roti (setup)

 2. Steak daging

3. Pergedel tempe

4. Sauté wortel

Makan malam 5. Jus pepaya

1. Kentang rebus

Bahan makanan yang digunakan

Waktu Menu BMS BMK Bumbu
BM BB BK BM BB BM BB BK
Pagi Nasi putih Daging ayam 60 Beras 100 Minyak 5
Gongso Daun bawang 10 goreng
ayam Tahu 50 Minyak 3
Kemangi
10 goreng
Kapri
Jagung manis 30
Pepes tahu Mangga 50
100
Kapri
tumis
jagung

Jus
mangga
10.00 Pudding Labu kuning 20 maizena 5 Gula pasir 20
maizena Susu cair 100 agar- 3
labu agar
kuning
Siang Nasi putih ikan mujair 80 Beras 120 Minyak 5
Pepes kemangi 10 goreng
mujair tahu 50 Minyak 5
telor
20 goreng
Pergedel timun
wortel 35
tahu
mangga 40
100
Acar
kuning
 Jus
mangga
16.00 Sup roti roti tawar 80 Gula pasir 20
(setup) keju 15 margarin
susu cair 80 3
Malam Kentang kentang 250 Margarine 5
rebus piterseli 20 Minyak 5
Steak daging sapi 80 goreng
daging tempe
30
telur ayam
wortel 15
Pergedel
buncis 40
tempe
jagung manis 30
papaya 30
tomat 50
Sauté
air jeruk lemon 30
wortel
20

Jus pepaya

Frekuensi Penggunaan BM

NO Kelompok Makanan Bahan Makanan Frekuensi Simbol/ Ket

kode
I Makanan Pokok 1. Roti tawar 1x
2. Beras 2x
3. Kentang 1x
4. Maizena
1x
II Lauk Hewani 1. Daging sapi 1x
2. Daging ayam 1x
3. Ikan mujair 1x
4. Susu
2x
III Lauk Nabati 1. Tempe 2x
2. Tahu 1x
IV Sayur 1. Kapri 1x
2. Kemangi 2x
3. Jagung 2x
4. Wortel
2x
5. Buncis
6. Timun 1x
7. Daun bawang 1x
8. Labu kuning 1x
9. Peterseli 1x
1x
V Buah 1. Mangga 2x
 2. Papaya 1x
3. Tomat 1x
4. Lemon 1x
VI Serba-serbi 1. Agar-agar 1x
2. Minyak goreng 5x
3. Margarine 3x

Standar kecukupan Gizi yang Dianjurkan

Widya Karya 2005

NO Macam Pasien
Golongan Usia Energi (kkal)
1. Diet Tinggi Kalori dan 19-45 tahun 2600
Protein

Standar Makanan Penukar

Makanan Biasa

Nilai gizi
No Menu BM Gr/cc Penukar
E P L KH
1. Nasi putih 1. Beras 100 10 sdm 357 8.4 1.7 77.1
Gongso 2. Daging ayam 60 1 ptg sdg 92.4 7.44 6.48 0.4
ayam 3. Daun baku 10 2.7 0.2 0.02 0.4
4. Minyak goreng
5 1 sdt 43.5 0.05 4.9 0
1. Tahu
2. Kemangi 50 1 ptg sdg 40 5.45 2.35 0.4
1. Kapri 10 4.3 0.55 0.03 0.75
Pepes tahu 2. Jagung manis 30 13.5 0.99 0.06 2.7
3. Minyak goreng 50 14.5 1.1 0.05 3.7
Kapri tumis 1. mangga 3 ¾ sdt 26.1 0.03 2.94 0
jagung 100 ½ bh bsr 46 0.4 0.2 11.9
Jus mangga
2. Pudding 1. maizena 5 1 sdm 17.05 0.015 0 4.25
maizena 2. agar-agar 3 1 sdt 6.3 0.003 0.003 0.14
labu kuning 3. labu kuning 20 10.2 0.34 0.1 2
4. susu cair
100 1 gls kcl 109 0.8 - 26.3
5. Gula
20 2 sdm 78.8 0 0 18.8
3. Nasi putih 1. Beras 120 12 sdm 428.4 10.08 2.04 92.5
Pepes 2. ikan mujahir 80 1 ptg bsr 71.2 14.9 0.8 0
mujahir 3. kemangi 10 4.3 0.5 0.03 0.75
Pergedel 1. tahu 50 1 ptg bsr 40 5.45 2.35 0.4
tahu 2. telur ayam 20 2 sdm 30.8 2.48 2.16 0.14
3. minyak goreng 5 1 sdt 43.5 0.05 4.9 0
Acar 1. timun 35 2.8 0.07 0.07 0.49
 kuning 2. Wortel 40 14.4 0.4 0.24 3.16
3. minyak goreng 5 1 sdt 43.5 0.05 4.9 0
Jus mangga 1. mangga 100 ½ bh bsr 46 0.4 0.2 11.9
4. Sup roti 1. roti tawar 80 2 lbr 284 7.36 3.12 58.9
(setup) 2. keju 15 7.6 0.25 0.075 1.5
3. susu cair 80 ½ gls 87.2 0.6 - 21
4. gula pasir
20 2 sdm 78.8 0 0 18.8
5. margarin
3 1 sdt 21.6 0.018 2.43 0.01
5. Kentang 1. kentang 250 5 bh 155 5.25 0.5 33.7
rebus 2. peterseli 20 10.6 0.74 0.2 1.8
Steak 1. daging sapi 80 1 ptg bsr 160.8 15 11.2 0
daging 2. margarine 5 1 sdm 36 0.03 4.05 0.02
Pergedel 1. tempe 30 1 ptg sdg 22.2 6.24 0.42 4.05
tempe 2. Telur ayam 15 1 sdm 23.1 1.86 1.62 0.1
3. Minyak goreng 5 1 sdt 43.5 0.05 4.9 0
Saute 1. wortel 40 18 1.32 0.08 3.6
wortel 2. buncis 30 10.2 0.72 0.09 2.16
3. jagung manis 30 44.1 1.53 0.21 9.45
4. margarin 3 1 sdt 21.6 0.018 2.43 0.01
Jus pepaya 1. pepaya 50 1 ptg sdg 23 0.25 - 6.1
2. tomat 30 7.2 0.39 0.15 1.4
3. air jeruk lemon 20 1 sdm 9.2 0.08 0.04 2.38

Jumlah 2625.7 102 65.6 423

Pola Menu

No Makanan M.Pagi 10.00 M.Siang 16.00 M.Malam

1. M. Pokok Beras Maizena Beras Roti tawar Kentang
2. L. Hewani Daging - Ikan Keju Daging
ayam mujair sapi
Telur ayam
3. L. Nabati Tahu - Tahu - Tempe
4. Sayur Kapri Labu timun - Wortel
Jagung kuning wortel Buncis
manis kemangi Jagung
manis
Peterseli
5. Buah Mangga Jeruk Mangga - Papaya
Tomat
Lemon
6. Susu - Susu cair - Susu cair -
7. Snack - Pudding - Sup roti -
maizena (setup)
labu
kuning
8. Serba-serbi Agar-agar Minyak Margarine Margarine
Gula pasir goreng Gula pasir Minyak
goreng

Master Menu

Waktu Menu
Pagi MP Nasi putih
LH Gongso ayam
LN Pepes tahu
S Kapri tumis jagung
B Mangga
10.00 Snack Pudding maizena labu
kuning
Siang MP Nasi putih
LH Pepes mujair
LN Pergedel tahu
S Acar kuning
B Jus mangga
16.00 Snack Sup roti (setup)
Malam MP Kentang rebus
LH Steak daging
LN Pergedel tempe
S Sauté wortel
B Jus pepaya