PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
Email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

Kerangka Acuan Audit Klinis

I. Pendahuluan
Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan harus dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin bahwa
setiap pasien akan mendapatkan pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-kaidah
medis yang berlaku. Salah satu prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan medis
adalah perbaikan kulitas yang terus menerus melalui penerapan standar
pelayanan medis dan standar pelayanan medis profesi yang dalam
pelaksanaannya perlu dilaksanakan evaluasi melalui kegiatan medis atau kegiatan
audit internal.
Audit Medis/Klinis adalah Analisis/pemeriksaan yang sistematis dan
independen tentang asuhan klinis,untuk menentukan jika aktifitas dan hasilnya
sesuai dengan pengaturan yang telah di implementasikan secara efektif dan
cocok untuk mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis,
tindakan medis, perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome
serta kualitas hidup pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.

II. Latar Belakang

Audit medis adalah salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan medis.
Dengan audit medis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan
sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Audit medis yang dilaksanakan di
Puskemas Tengahtani berupa Evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan
SOP, Penilaian keterampilan klinik masing-masing karyawan, Pembahasan
kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus kematian, atau kasus kasus
yang menarik yang terjadi sepanjang tahun berjalan di Puskesmas Tengahtani.

1
III. Tujuan Umum Dan Khusus
Tujuan umum :
Untuk memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada
pasien sesuai dengan standar pelayanan profesi dan etika profesi kedokteran.
Tujuan khusus :
1. melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
2. membahas kasus –kasus medis penting
3. mengetahui penerapan standar pelayanan medis
4. mengetahui perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien
5. mengetahui kualitas pemberi layanan medis
6. peningkatan pengetahuan para klinisi

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Evaluasi kesesuaian penangan - Pemilihan topik audit,
pasien dengan Prosedur yang - Penetapan kriteria dan standar,
ditetapkan, dilakukan setiap 6 - Pengumpulan data,
bulan dengan menentukan
- Analisis data,
kasus penyakit yang akan di
bahas (sesuai 30 penyakit - Menetapkan perubahan
terbanyak/rujukan terbanyak) - Reaudit,

2 Penilaian keterampilan klinik - Penetapan Instrumen

masing-masing karyawan - Penilaian Karyawan
dilakukan dengan driling - Mengisi hasil penilaian
penanganan kasus kasus - Tim PMKP merekap hasil penilain,
emergensi atau kasus-kasung menganalisa dan mengevaluasi hasil
yang sering terjadi (setiap 6 penilaian ketrampilan klinik.
bulan untuk masing masing - Rencana tindak lanjut
tenaga medis dan para medis) - Melaporkan hasil penilaian

2
 3 Pembahasan kasus nearmiss, - Penentuan Topik,
kasus rujukan terbanyak, kasus - Instrumen
kematian, atau kasus kasus - Pembahasan kasus
yang menarik yang terjadi - Rencana Tindak lanjut,
sepanjang tahun berjalan di
Puskesmas Tengahtani
dilakukan setiap bulan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan
1 Evaluasi kesesuaian penangan - Pemilihan topik audit, penentuan topik
pasien dengan Prosedur yang dari 10 penyakit terbanyak atau dengan
ditetapkan, dilakukan setiap 6 penentuan kasus/penyakit secara
bulan dengan menentukan langsusng oleh Tim PMKP, penyakit
kasus penyakit yang akan di dengan risiko tenggi atau penyakit kasus
bahas (sesuai 30 penyakit rujukan terbanyak.
terbanyak/rujukan terbanyak) Untuk penentuan kasus dengan cara
ditetetapkan penyakit yang akan diamati,
kebiasaan yang berlaku dalam penetapan
topik adalah memprioritaskan kasus-kasus
dengan ciri high volume, high risk, dan high
cost. Dapat pula ditambahkan dalam daftar
kriteria tersebut beberapa kondisi lain
misalnya kerawanan
terhadap complain, problem prone,
masukan dari direksi, dan data
penyimpangan lain. Mengmpulkan RM
dengan diagnosa penyakit yang ditentukan
sebanyak 30 RM dalam kurun waktu 1
bulan, selanjutnya dilakukan sama dengan
diatas

- Penetapan kriteria dan standar, yang

digunakan adalah SOP yang telah disusun
oleh tim UKP untuk penanganan kasus
yang dipilih sesuai dengan Panduan
praktek klinis PMK 514 tahun 2015.
Instrumen yang digunakan adalah daftar

3
 tilik dari sop yang topik yang digunakan.
- Pengumpulan data, dilakukan dengan
pengumpulan 30 Rekam medis pasien
dengan diagnosa penyakit sesuai topik.

- Analisis data, dengan penilaian kesesuain

penangan pasien dengan sop yang tertera
dalam Rekam medis, analisis dengan
menggunakan alat bantu tabel dengan
kriteria penanganan perkasus, yang diberi
nilai 1 untuk yang sesuai dan 0 yang tidak
sesuai, kemudian hasilnya di analisa, dapat
menggunakan diagram tulang ikan. Analisa
dan pembahasan dilakukan oleh tim PMKP
yang terdiri dari berbagai profesi dan atau
dapat ditambahkan dari karyawan lain yang
berkompeten.

- Menetapkan perubahan, bagian paling

penting dalam audit medis adalah
implementasi perubahan menuju
peningkatan mutu klinis. Implementasi
perubahan dapat dilaksanakan sebagai
berikut: Pertama, hendaknya analisis data
yang telah disimpulkan tersebut dijadikan
dasar dalam membuat plan of action atau
rencana tindak lanjut (RTL). Rencana
tindak lanjut ini sebaiknya disusun bersama
oleh pihak-pihak yang berkompeten dan
berkepentingan terhadap hasil audit ini.
Batas waktu implementasi perubahan ini
juga sebaiknya dikerjakan dalam lingkup
waktu yang spesifik dan terukur.
Komunikasi yang elegan antara pelaksana
audit dan sejawatnya sangat menentukan
keberhasilan tahap perencanaan dan
implementasi perubahan ini.
- Reaudit, Prosedur reaudit sama dengan
prosedur audit kecuali tentu pemilihan
topik, kriteria, dan standar. Hasil reaudit

4
 seharusnya lebih baik daripada hasil audit
sebelumnya karena reaudit dilakukan
setelah implementasi perubahan dilakukan.
Apabila hasilnya sama saja, analisis dan
perencanaan penetapan penyakit seperti
hipertensi, DM Type II.
- Penetapan Instrumen penilaikan
keterampilan klinik, intrumen yang
digunakan adalah intrumen alat pantau
ketrampilan klinik yang terdiri dari:
- Penilaian ketrampilam klinik Maternal:
manajemen aktif kala III, pengelolaan
PEB/Eklamsia, penatalaksanaan
perdarahan Pospartum/syok
- Penilaian ketrampilan klinik neonatal:
ketrampilan inisisiasi menyusu dini,
2 - Penilaian keterampilan klinik perawatan matoda kangguru, resusitasi
masing-masing karyawan neonatus dasar
dilakukan dengan driling - Penilaian ketrampilan klinik emergensi
penanganan kasus kasus untuk pasien tidak sadar: Penanganan
emergensi atau kasus-kasus bantuahan hidup dasar.
yang sering terjadi (setiap 6 - Penilaian Karyawan (Dokter, Bidan,
bulan untuk masing masing Perawat): dilakukan dengan cara
tenaga medis dan para melakukan simlasi klinik, pembentukan
medis) Tim , masing masing terdiri dari 3 orang,
berperan sebagai anggota tim Merah,
kuning dan hijau dengan fungsinya masing-
masing, mempraktekan ketrampilan klinik
yang di nilai, kemudian ada dua orang
pengamat yang satu melihat alat pantau
ketrampilan klinik dan melihat serta
menyamakan yang dilakukan yang dinilai
dengan alat pantau, satu orang sebagai
pengamat untuk kemudian diakhir panilaian
memberikan komentar atau gambaran
jalannya kegiatan.
- Mengisi hasil penilaian di alat pantau
ketrampilan klinik, masing-karyawan klinis

5
 mempunyai buku catatan sendiri.
- Tim PMKP merekap hasil penilain,
menganalisa dan mengevaluasi hasil
penilaian ketrampilan klinik. Rekapan
berupa rangkuman hasil penilaian masing
masing karyawan kemudian dianalisa
gambaran tingkat ketrampilan seluruh
karyawan klinis dan dievalusi jika masih
dibawah stardar, dicari akar penyebab
masalahnya.
- Rencana tindak lanjut dari hasil penilaian
ketrampilan klinik, RTL dapat berupa
rencana peningktana ketrampilan bagi
karyawan yang nilainya masih dibawah rata
rata, pelaksanaan inhouse training untuk
kasus kasus yang masih rendah
ketrampilannya. Inhouse traning yang
diselenggarakan Puskesmas dengan
pembicara dapat dari Puskesmas Sendiri
atau memanggil pelatih dari luar dari
lembaga yang kompeten
- Melaporkan hasil penilaian pada Kepala
Puskesmas
- Penentuan Topik, Pembahasan kasus
nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus
kematian, atau kasus kasus yang menarik
yang terjadi sepanjang tahun berjalan di
Puskesmas Astapada.
- Instrumen yang digunakan, kasus yang
akan dibahas dibuatkan resume kronologis
kasus, jika kasus kebidakan makan
dibuatkan resume klinis sesuai format
kebidanan, jika kasus non kebidanan
dibuatkan resume susuai kasusnya, dan
jika kasus kematian baik kematian ibu atau
kematian bayi dibuatkan audit verbal
- Pembahasan kasus, dilakukan pada
pertemuan lokakarya bulanan dihadiri

6
 seluruh karyawan, terutama medis dan
para medis, pembahasan kasus dilakukan
tanpa nama, tanpa alamat baik pasien
ataupun petugasnya. Pembahasan mulai
dari praPuskesmas, penanganan di
Puskesmas, penanganan Prarujukan (jika
dirujuk), pasca Puskesmas (dirumah atau di
3 - Pembahasan kasus Rumah sakit)
penyakit-penyakit umum, - Rencana Tindak lanjut, jika ditemukan
kasus rujukan terbanyak, hal-hal yang menyimpang, maka perlu
kasus kematian, atau kasus adanya perencanaan perbaikan.
kasus yang menarik yang
terjadi sepanjang tahun
berjalan di Puskesmas
Tengahtani dilakukan setiap
bulan

VI. Sasaran
1. Terlaksananya evaluasi mutu pelayanan medis
2. kasus –kasus medis penting dapat dibahas dan ada rencana perbaikannya
3. Terlaksananya penerapan standar pelayanan medis
4. perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dapat
diketahui dengan baik
5. Terlaksananya penilaian kualitas pemberi layanan medis
6. Adanya peningkatan pengetahuan para klinisi

7
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
TAHUN 2019
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
jan Feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des
1 Evaluasi kesesuaian - Pemilihan topik 4.
penangan pasien audit,
dengan Prosedur yang - Penetapan
ditetapkan, dilakukan kriteria dan
setiap 6 bulan dengan standar,
menentukan kasus - Pengumpulan
penyakit yang akan di data,
bahas (sesuai 30
- Analisis data,
penyakit
terbanyak/rujukan - Menetapkan
terbanyak) perubahan
- Reaudit (3 bulan
kemudian)

8
2 Penilaian keterampilan - Penetapan
klinik masing-masing Instrumen
karyawan dilakukan - Penilaian
dengan driling Karyawan
penanganan kasus - Mengisi hasil
kasus emergensi atau penilaian
kasus-kasus yang - Tim PMKP
sering terjadi (setiap 6 merekap hasil
bulan untuk masing penilain,
masing tenaga medis menganalisa dan
dan para medis) mengevaluasi
hasil penilaian
ketrampilan
klinik.
- Rencana tindak
lanjut
- Melaporkan hasil
penilaian

9
3 Pembahasan kasus - Penentuan
nearmiss, kasus Topik,
rujukan terbanyak, - Instrumen
kasus kematian, atau - Pembahasan
kasus kasus yang kasus
menarik yang terjadi - Rencana Tindak
sepanjang tahun lanjut,
berjalan di Puskesmas
Tengahtani dilakukan
setiap bulan

10
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir kegiatan,
dengan pelaporan pelaksanaan setiap kegiatan audit klinis.

IX. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil Audit klinis.
Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis kemudian
dianalisis oleh tim PMKP kemudian di buat rencana tindak lanjutnya.
Dilakukan pelaporan hasil analisi audit klinis oleh penanggung jawab kegiatan
kepada kepala Puskesmas.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

UUT TEGUH SABARA Apt, M.Sc

NIP. 19820311 200902 1 001

11