Formulir Penilaian Menu

Menu Hari : 11

PENILAIAN
NO ASPEK UNSUR KET
SB B CB KB

I Nilai gizi Kandungan zat gizi  i

II Pola Pola makan
1. BM
2. Warna
3. Konsistasi
Variasi dan
III 4. Bentuk
Keseimbangan
5. Teknik
pemasakan
6. Rasa
IV Kesusaian 1. Anggaran
2. Fasilitas
3. Musim
V Kemampuan 1. Tenaga

Pedoman Menu

Menu

Pagi Selingan Pagi Siang

1. nasi putih 1. Jus tomat 1. Nasi putih

2. telur rebus 2. Ayam bakar
3. udang goreng 3. Tumis tempe
4. pepes tahu 4. Sayur crunchy
5. sayur sop 5. Apel
6. pisang ambon

Selingan sore Malam

1. jus jeruk 1. Nasi putih

2. udang bakar
3. ayam goreng
4. pepes oncom
5. tumis kangkung
6. pepaya
 Bahan makanan yang digunakan
Waktu Menu BMS BMK Bumbu
BM BB BK BM BB BM BB BK
Pagi 1.Nasi putih 1. beras 80
2.telur rebus 1. telur 50
3. udang goreng 1. udang 100
2. minyak 5
4.pepes tahu 1. tahu 50
2. bawang 5
3. garam 5
5.buah 1. pisang ambon 100

10.00 Jus tomat 1. tomat 100

2. gula 50
Siang 1. Nasi 1. beras 100
putih 2. ayam 70
2. Ayam 1. kecap 10
bakar 2. bawang 5

16.00 Jus jeruk 1. jeruk 100

2. gula 50

Malam 1.Nasi 1. Beras 80

2. udang bakar 1. Udang 100
2. Kecap
3. Bawang

1.ayam 60
3.ayam goreng 2. minyak 5
4. pepes oncom 1. oncom 50
2. bawang
3. garam 5
5.buah 1.pepaya
100
 Frekuensi Penggunaan BM

NO Kelompok Makanan Bahan Makanan Frekuensi Simbol/ Ket

kode
I Makanan Pokok 1. beras putih 3x

II Lauk Hewani 1. telur 1x

2. udang 2x
3. ayam 2x

III Lauk Nabati 1. Tempe 1x

2. Tahu 1x
3. oncom 1x
IV Sayur 1. kol 2x
2. wortel 2x
3. kentang 2x
4. brokoli 1x
5. kangkung 1x
V Buah 1. pisang ambon 1x
2. tomat 1x
3. apel 1x
4. jeruk 1x
5. pepaya 1x

Standar kecukupan Gizi yang Dianjurkan

Widya Karya 2005

NO Macam Pasien
Golongan Usia Energi (kkal)
1. Pasien diet TKTP 19-40 tahun 2600
 Standar Makanan Penukar

Makanan Biasa

Nilai gizi
No Menu BM Gr/cc Penukar
E P L KH
1. 1. Nasi putih 1.beras 80 3 ctg nasi 285,6 6,72 1,36 61,68
2. telur
rebus 1.telur 50 1 btr 77 6,2 5,4 0,35
3.udang
goreng 1.udang 100 1 gls 56 11,4 0,6 1,2
2.minyak 5 1 sdm 43,5 0,05 4,9 0
4.pepes tahu 1.tahu 5,45
5.sayur sop 1.kol 50 1 ptg 40 2,35 04
2.wortel 0,96
3.kentang 40 ½ gls 10 0,4 0,08 1,96
6.buah 1.pisang ambon 40 ½ gls 14,4 0,84 0,24 3,16
40 3 ptg 24,8 1 0,08 5,4
100 1 bh 108 0,8 24,3

2. 1.Jus tomat 1.tomat 100 2 bh 24 1,3 0,5 4,7

2.gula 50 2 sdm pnuh 197 0 0 47

3. 1.nasi putih 1.beras 100 4 ct nasi 357 8,4 1,7 77,1

2.ayam 1.ayam 70 1 ptg besar 208,6 12,74 17,5 0
bakar 1 ptg
3. tumis 1.tempe 50 ¼ gls 100,5 10,4 4,4 6,75
tempe 2. kol 20 1 sdt 5 0,48 0,04 0,98
3. minyak 3 3 ptg kecil 26,1 0,03 2,94 0
4.sayur 1.wortel 30 3 ptg kecil 10,8 0,3 0,18 2,37
crunchy 2.brokoli 30 3 ptg kecil 9,6 0,09 1,35 1,77
3.kentang 30 1 bh 18,6 0,63 0,06 4,05
5.buah 1.apel 100 58 0,3 0,4 14,9

4. 1. jus buah 1. jeruk 100 1 bh 45 0,9 0,2 11,2

2. gula 50 2 sdm 197 0 0 47
5. 1. nasi 1. beras 80 3 cntg nasi 285,6 6,72 1,36 61,68
2. udang 1. udang besar 100 1 gls 56 11,4 0,6 1,2
bakar
3. ayam 1.ayam 60 1 ptg besar 178,8 10,92 15 0
goreng 2. minyak 5 1 sdm 43,5 0,05 4,9 0
4. pepes 1. oncom 50 1 ptg sdg 93,5 6,5 3 11,3
oncom
5. tumis 1.kangkung 50 ½ gls 14 1,7 0,35 1,95
kangkung 2. minyak 3 1 sdt 26,1 0,03 2,94 0
 6. buah 1. pepaya 100 1 ptg bsr 46 0,5 0 12,2
Jumlah 2635 105.5 48.6 443.1

Pola Menu

No Makanan M.Pagi 10.00 M.Siang 16.00 M.Malam

1. M. Pokok beras Beras Beras
2. L. Hewani 1.telur - 1.daging 1. udang
2. udang ayam 2. daging
ayam
3. L. Nabati 1.Tahu 1.tempe oncom
2.kol
4. Sayur 1. kol 1. wortel kangkung
2. wortel 2. brokoli
3. kentang 3. kentang

5. Buah 1.pisang Tomat dan apel Jeruk dan pepaya

ambon gula gula

Master Menu

Waktu Menu
Pagi MP Nasi
LH Telur rebus
Udang goreng
LN Pepes tahu
S Sayur sop
B Pisang ambon
Susu -
10.00 Snack Jus tomat
Siang MP Nasi
LH Ayam bakar
LN Tumis tempe
S Sayur crunchy
B apel
Susu -
16.00 Snack Jus jeruk
Malam MP Nasi
LH Udang bakar
Ayam goreng
LN Pepes oncom
S Tumis kangkung
B pepaya
Susu