Lampiran A2

BORANG PERMOHONAN
BANTUAN PENDIDIKAN
(INSTITUT PENGAJIAN TINGGI)

BUTIR PERMOHONAN

1) Nama Pemohon

2) No Kad Pengenalan 3) Status Perkahwinan 4) Pekerjaan

5) Agama 6) No Telefon 7) Bil Isi Rumah

8) Alamat Surat Menyurat

MAKLUMAT PEMOHON

1) Nama Pusat Pengajian

2) Tahun Pengajian

3) Kemasukan Baru/ Semester

4) Jumlah Kos Pengajian RM

5) Jumlah Permohonan (ruangan ini diisi oleh
RM
Ibu Pejabat YaPEIM)

KEDUDUKAN SOSIOEKONOMI KELUARGA CATATAN

1) Jumlah Pendapatan Bergaji (Ketua Keluarga) RM

2) Pencen/PERKESO/Zakat/Lain-lain Pendapatan RM

PERAKUAN PEMOHON
Adalah saya dengan ini mengaku bahawa keterangan yang saya berikan adalah benar.

Tandatangan Pemohon: Nota :

Nama :
* Mohon semak senarai semak bagi setiap
No Kad Pengenalan :
permohonan yang dibuat seperti dilampiran.

PENGESAHAN (Sekolah/Wakil Rakyat/Ketua Kampung/YaPEIM)

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa keterangan yang saya berikan adalah benar.

Tandatangan : Ulasan :
Nama : Cop Rasmi :
No Kad Pengenalan :