STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 2028952 Pekerjaan : IRT

Nama : Ny. NDR Agama : Islam

Umur : 20 tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : karangwungu wonokarang Pendidikan : SMA

Tgl. Pemeriksaan : 5 desember 2019

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Benjolan di vagina luar
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan benjolan sebesar jarum
pentul pada kelamin sejak 1 minggu yang lalu, bisa digerakkan,kadang- kadang
benjolan terasa gatal, keputihan sejak 1 minggu yang lalu, tidak berbau, tidak
ada keluhan nyeri. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya, Pasien sudah menikah sejak 5 bulan yang lalu dan hanya
berhubungan dengan suami 1 bulan yang lalu.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Tidak ada riwayat Diabetes Mellitus
Tidak ada riwayat hipertensi
Riwayat alergi tidak ada

DM moch adnan ashaddany 18710124

  Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang sakit seperti ini pada keluarga
Tidak ada alergi pada keluarga
 Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya
 Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat maupun makanan disangkal

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 Tensi : 121/68 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 16 x/menit
 Suhu : 36,5°C

Kepala dan Leher

 Rambut : Pendek , tidak ditemukan kelainan

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-), Injeksi
konjungtiva (-), Photofobia (-)
 Hidung : Dyspneu (-), pernapasan cuping hidung (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Nyeri telinga (-), lesi (-)
 Leher : Lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo :Vesikuler +/+, Rhonki -/- , Wheezing -/-

DM moch adnan ashaddany 18710124

 Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Genitalis
 Regio : Introitus Vagina
 Effloresensi : papul verukosa soliter batas jelas dengan permukaan rata berwarna
seperti kulit sekitar

 Pemeriksaan Penunjang
Usulan :
- Pemeriksaan asam asetat 5% , caranya oleskan asam asetat 5 % pada lesi tunggu 5-
15 menit jika berwarna putih ( acetowhite ) artinya lesi yang disebabkan oleh virus
HPV curiga kondiloma akuminata
- Histopatologi untuk menyingkirkan kemungkina keganasan sel skuamosa,
diharapkan didapatkan sel-sel skuamous yang anaplastik.

RINGKASAN

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan benjolan sebesar jarum pentul pada
kelamin sejak 1 minggu yang lalu, bisa digerakkan,kadang- kadang benjolan terasa gatal,
keputihan sejak 1 minggu yang lalu, tidak berbau, tidak ada keluhan nyeri. Pasien tidak
pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, Pasien sudah menikah sejak 5 bulan yang
lalu dan hanya berhubungan dengan suami 1 bulan yang lalu.
Status genitalis regio Introitus Vagina ditemukan papul verukosa soliter batas jelas
dengan permukaan rata berwarna seperti kulit sekitar

DM moch adnan ashaddany 18710124

DIAGNOSIS

Kondiloma akuminata

DIAGNOSA BANDING

- Veruka vulgaris
- Kondiloma lata
- Karsinoma sel skuama

PENATALAKSANAAN

 Medikmentosa
1. Tingtura podofilin 25% ditutulkan pada lesi , sebelum ditutulkan diolekan vaselin
terlebih dahulu agar pinggir lesi tidak lecet, dibiarkan selama 4 jam jangn dicuci lalu,
ditutup kasa agar tidak mengenai lokasi yang lain
2. Loratadine 1x10 mg diberika selama 5 hari, diminum jika ada keluhan gatal
 Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita bahwa penyakit disebabkan
oleh virus yang dapat menular melalui hubungan seksual dan menjelaskan terapi yang
akan diberikan
2. Melakukan konseling, kemungkinan risiko tertular HIV dan IMS lainnya
3. Sementara disarankan untuk abstinensia (tidak berhubungan seksual)
4. Meminta pasien untuk jangan menggaruk lesi yang menyebabkan luka bertambah yang
memperparah penyakit dan rajin menjaga kebersihan

Sidoarjo, januari 2020

Mengetahui,

(dr. Meita Ardini P..Sp.KK)

DM moch adnan ashaddany 18710124