PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELAT
Jalan Raya Selat, Kode Pos : 80862
Email : selat.pusk@gmail.com No. Hp : 082341440012

SURAT KUASA
Nomor : 870 / 013 / Pusk.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana
NIP : 19841209 201412 1 001
Pangkat/ golongan : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selat

Memberikan Kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : I Ketut Suyasa
NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Selat
Alamat Kantor : UPT Puskesmas Selat

Dalam rangka untuk melaksanakan perpanjangan samsat STNK dan pembayaran Pajak
Kendaraan Bermotor (PKB) 1 Unit Kendaraan Dinas Operasional Milik Puskesmas Selat,
Kabupaten Karangasem sesuai berkas BPKB dan STNK terlampir.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Yang Memberi Kuasa Selat, 3 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Selat Yang Menerima Kuasa

dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana I Ketut Suyasa

NIP. 19841209 201412 1 001 NIP. -