Anda di halaman 1dari 3

UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS SELAT

Sertifikat
“Tanda Cinta Bunda”
Nomor : 007/Pusk.Selat/VIII/2019

Nama : I GUSTI AYU ANTIKA MAHESWARI PUTRI

Tanggal Lahir : 22 AGUSTUS 2018

Nama Orang Tua : I GUSTI BAGUS PUTRA SUARJANA

Alamat : BANJAR DINAS MERANGGI DESA MUNCAN


KECAMATAN SELAT KABUPATEN
KARANGASEM

Atas Keberhasilannya Menyelesaikan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)


+ Imunisasi JE Pada Umur Maksimal 12 Bulan Kurang Satu Hari yang
diselenggarakan oleh UPTD Kesehatan / Puskesmas Selat.

Selat, 5 Agustus 2019


Kepala UPTD Kesehatan/
Puskesmas Selat

dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana


NIP. 19841209 2014 1 001
IMUNISASI

NO IMUNISASI TANGGAL

1 HB 0 ( 0 -24 JAM ) 30 AGUSTUS 2018

2 BCG 9 OKTOBER 2018

3 POLIO 1 9 OKTOBER 2018

4 DPT-HB-Hib 1 11 NOPEMBER 2018

5 POLIO 2 11 NOPEMBER 2018

6 DPT-HB-Hib 2 3 JANUARI 2019

7 POLIO 3 3 JANUARI 2019

8 DPT-HB-Hib 3 12 MARET 2019

9 POLIO 4 12 MARET 2019

10 IPV 10 JANUARI 2019

11 CAMPAK 15 MEI 2019

12 JE ( JAPANESE ENCEPHALITIS ) 30 JULI 2019

Anda mungkin juga menyukai