ASUHAN KEPERAWATAN

1. Karakteristik Partisipan

a. Iden titas Klien

1) Nama : An ”A”

2) Tempat tanggal lahir : Makassar, 09-JULI-2018

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Alamat : Jl.Sabutung Baru III No.38A

b. Identitas Orang Tua

1) Ayah

a) Nama : Tn “M”

b) Usia : 31 tahun

c) Pendidikan : SMU

d) Pekerjaan : Wiraswasta

e) Agama : Islam

f) Alamat : Jl.Sabutung Baru III No.38A

2) Ibu

a) Nama : Ny”M”

b) Usia : 33 Tahun

c) Pendidikan : S1

d) Pekerjaan : Guru

e) Agama : Islam

f) Alamat : Jl.Sabutung Baru III No.38A

2. Data Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Keluhan Utama

Keluhan utama : Demam

Riwayat Keluhan Utama :

Ibu klien mengatakan anaknya demam tinggi ± 5 hari , demamnya naik

turun 39,0ºC, timbul bintik-bintik merah, ibu klien mengatakan sudah

memberi anaknya obat penurun panas tapi tidak kunjung turun, klien

tampak lemah.

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya demam dan timbul bintik-bintik merah .

b) Riwayat Kesehatan Lalu

Klien pernah dirawat di RSIA pertiwi dengan diagnosa

Bronchopneumonia Tahun lalu

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama dengan klien
 a) Genogram 3 generasi

? 76 80 78
GI

G II 42 40 35 40 29
5

31 33

2
G III

11
1

Keterangan:

: Laki- Laki : Garis serumah

: Perempuan : Meninggal

: Garis Perkawinan : Klien

? : Umur Tidak Diketahui : Garis Keturunan

Kesimpulan:

GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu masih hidup.

GII : Ayah klien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara dan

ibu klien anak ke 2 dari 3 bersaudara.

GIII : Klien anak pertama terakhir dari 2 bersaudara, klien

tinggal bersama ayah,ibu dan kakaknya .

 b) Riwayat imunisasi klien

Tabel : 3.1 Riwayat Imunisasi

Reaksi setelah
No Jenis imunisasi Waktu pemberian
pemberian
1. BCG 1 bulan -
2. DPT (I, II, III) 2,4,6 bulan Demam
3. POLIO (I, II, III ,IV) 2, 4, 6 bulan -
4. Campak 9 bulan -
5. Hepatitis 11 bulan -

4) Riwayat Tumbuh Kembang

a) Pemeriksaan fisik

(1) Berat Badan : 7,2 Kg

(2) Tinggi Badan : 70 cm

(3) Waktu Tumbuh Gigi : 6 bulan

b) Perkembangan Tiap tahap

(1) Berguling : 3 bulan

(2) Duduk : 4 bulan

(3) Merangkak : 4 bulan

(4) Berdiri : 9 bulan

(5) Berjalan : 11 bulan

(6) Senyum kepada orang lain : 5 bulan

(7) Bicara pertama kali :-

(8) Berpakaian tanpa bantuan :-

5) Riwayat Nutrisi

a) Pemberian ASI

(1) Pemberian asi pertama klien pada saat ibu di pindahkan ke ruang

perawatan

(2) Waktu pemberian: pada saat anak menangis

(3) Lama pemberian: 4 bulan

b) Pemberian Susu Formula

(1) Klien diberi susu fomula jika ditinggal pergi oleh ibunya

(2) Jumlah pemberian 3 x sehari 120 cc

(3) Cara pemberian yaitu melalui Dot

c) Pemberian Makanan Tambahan

(1) Pertama kali klien diberikan makanan tambahan oleh ibunya pada

usia 6 bulan

(2) Jenis makanannya yaitu bubur yang di campur sayur seperti

wortel, kentang

6) Riwayat Psikososial

a) Ibu klien mengatakan tinggal di rumah sendiri

b) Lingkungannya berada di kota dan padat penduduk

c) Hubungan klien antara otang tua, keluarga dan lingkungan sekitarnya

baik.
7) Riwayat Spiritual

a) Ibu klien mengatakan berharap anaknya cepat sembuh dari

penyakitnya.

b) Ibu klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya.

8) Reaksi Hospitalisasi

a) Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Keluarga klien membawa anaknya ke rumah sakit karna demam tinggi

selama ± 5 hari tidak sembuh-sembuh. Anggapan orang tua membawa

klien kerumah sakit adalah tempat perawatan atau pengobatan yang

baik untuk anaknya. Orang tua klien mendapat penjelasan dari dokter

mengenai tentang penyakit anaknya. Sekarang orang tuanya sangat

cemas tentang keadaan anaknya.

b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Pemahaman anak saat ini mengenai penyakitnya dan rawat inap belum

mengerti klien hanya menangis dan merasa takut apabila petugas

datang untuk melakukan tindakan medis.

9) Aktivitas sehari-hari

Tabel 3.2 Aktivitas Sehari-hari

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 2 3
1. Nutrisi
a. Selera makan Baik Baik
b. Menu makan ASI+bubur ASI+bubur
c. Porsi makan 1 porsi 1 porsi
d. Frekuensi makan 2-3 x / hari 3 x / hari
e. Berat badan 7,2 Kg 7,2Kg
2. Cairan
a. Jenis Susu, air putih Susu, air putih dan
cairan asering
Frekuensi cairan 5 x / hari 4 x / hari
b. Pemenuhan cairan Diminum Dimunum dan di
infus
3. Eliminasi
a. BAK
1) Tempat Popok Popok
pembuangan
2) Warna Kuning Kuning
3) Frekuensi 4 x / hari 4 x / hari
4) Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
1) Tempat WC WC
pembuangan
2) Warna Kuning Kuning
3) Frekuensi 2 x / hari 2 x / hari
4) Konsistensi Padat Padat
4. Istirahat tidur
a Siang 13.00 – 15.00 14.00 – 15.00
b Malam 20.00 – 06.30 21.30 – 05.00
5. Personal hygiene
a. Mandi
 1. Cara Dimandikan Diwaslap
2. Frekuensi 2 x / hari 2 x / hari
b. Cuci rambut
1. Cara Dibantu -
2. Frekuensi 1 x / hari -
c. Gosok gigi
1. Cara - -
2. Frekuensi - -
6. Olahraga Jarang olahraga
7. Aktivitas mobilitas bermain dengan -
keluarga
8. Rekreasi 2 kali sebulan -

10) Pemeriksaan fisik :

a) Tingkat kesadaran : 15 ( E: 4, M: 6, V: 5)

b) Keadaan umum : klien tampak lemah

c) Tanda-tanda vital :

(1) Suhu : 39,0ºc

(2) Nadi : 110x/i

(3) Pernapasan :30 x/i

d) Kepala

Inspeksi : Bentuk mesochepal

Palpasi : Tidak ada benjolan, ubun-ubun normal

e) Mata

Inspeksi : Tidak cekung, konjungtiva anemis

f) Hidung

Inspeksi : Tidak ada secret, tidak memakai selang

oksigen dan NGT

g) Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada nyeri dan tidak ada

pembengkakan

h) Mulut

Inspeksi : Selaput mukosa lembab

i) Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

peningkatan JVP

j) Jantung

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembekakan

Auskultasi : Bunyi jantung normal

k) Paru-paru

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembekakan

Auskultasi : Pola nafas baik

l) Abdomen

Inspeksi : Tidak ada pembekakan pada abdomen,

bentuk simetris

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi : Bising usus 20x/menit

m) Ekstremitas Atas

Inspeksi : Terdapat bintik-bintik merah pada lengan,

 punggung dan abdomnen, terpasang cairan

infuse pada tangan kanan.

n) Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan terdapat

sebagian bintik-bintik merah

o) Antropometri

(1)Tinggi badan : 70 cm

(2)Berat badan : 7,2 kg

p) Sistem Integumen :

Inspeksi : Tampak adanya bintik – bintik merah,

warnah kulit tampak merah , tidak ada

perdarahan pada gusi.

q) Genetalia dan Anus

Inspeksi : Tidak menggunakan kateter serta tidak

mengalami iritasi pada area genetalia dan

anus.

11) Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)

Dengan menggunakan DDST

a) Personal Sosial :

(1) Belum mampu minum dari cangkir

(2) Belum mampu menirukan kegiatan

(3) Belum mampu main bola dengan pemeriksa

 (4) Mampu melambaikan tangan

(5) Mampu menyatakan keinginan tanpa menangis

(6) Mampu tepuk tangan.

b) Motorik Halus :

(1) Belum mampu menaruh kubus di cangkir

(2) Mampu membenturkan 2 kubus

c) Motorik Kasar :

(1) Belum mampu berjalan dengan baik

(2) Belum mampu membungkuk kemudian berdiri

(3) Belum mampu berjalan sendiri

(4) Mampu berdiri 2 detik

d) Bahasa :

(1) Belum mampu menyebutkan 2 kata

(2) Belum mampu menyebutkan 1 kata

(3) Belum mampu menyebutkan kata papa/mama spesifik

(4) Mampu mengoceh

12) Pemeriksaan Laboratorium

Nama : An.A Umur : 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : PARKIT

Tanggal Pemeriksaan : 11 JUNI 2019

Tabel 3.3 Hasil Laboratorium

Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan

pemeriksaan
12 jam : 13.000-38.000
1 Hari : 9.400-34.000
Leucocyte 6,75 1 Minggu : 5.000-21.000 /mm³
2 Minggu : 5.000-20.000
4 Minggu : 5.000-19.500
2 Bulan : 5.500-18.000
4-12 Bulan : 6.000-17.500
1 Hari : 4,3-6,3
2-6 Hari : 4,0-6,8
14-23 Hari : 3,7-6,1
Erythrocyte 4,34 24-37 Hari : 3,2-5,6 Juta/mm³
40-50 Hari : 3,1-5,1
2-2,5 Bulan : 2,8-4,8
5-7 Bulan : 3,2-5,2
8 Bulan : 3,6-5,2
Hemoglobin 9,4 1 Hari : 15,2-23,6 g/dl
2-6 Hari :15,0-24,6
14-23 Hari : 12,7-18,7
24-37 Hari :10,3-17,9
40-50 Hari : 9,0-16,6
2-2,5 Bulan : 9,2-13,6
3-3,5 Bulan : 9,6-12,8
5-7 Bulan : 10,1-12,9
8-10 Bulan : 10,5-12,9
11-13 Bulan :10,7-13,1
1 Hari : 44-72
2-6 Hari : 50-82
 14-23 Hari : 42-52
Hematrocryte 30,2 24-37 Hari :31-59 %
40-50 Hari : 30-54
2-2,5 Bulan : 30-46
3-3,5 Bulan : 31-43
5-7 Bulan : 32-44
8 Bulan : 35-43
Trombocyte 128.000 150.000-400.000 /mm³
LED/BBS Lk : 0 – 10 Pr : 0-15 mm/jam

13) Therapy

a) Infus Asering 24 tpm

b) Pct drips 3x70 mg/iv

c) Cefotaxim 2x300 mg/iv

d) Trombofit 3x1

e) Thyalisin syr 1x½ cth

14) Klasifikasi Data

a) Ibu klien mengatakan anaknya masih lemas

b) Ibu klien mengatakan anaknya sudah demam selama ± 5 hari

c) Ibu klien mengatakan demamnya tidak turun-turun

d) Ibu klien mengatakan terdapat bintik-bintik merah pada lengan kanan

dan kiri klien

e) Klien tampak lemah

f) Klien teraba hangat

g) Terdapat bintik-bintik merah pada lengan kanan dan kiri klien

h) Suhu tubuh : 39.0ºc

i) Hemoglobin 9,4g/dl

j) Trombosit 128.000/mm³

15) Data Fokus

Tabel 3.4 Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Ibu klien mengatakan 1. Klien tampak lemah
anaknya masih lemas 2. Klien teraba hangat
2. Ibu klien mengatakan 3. Terdapat bintik-bintik
anaknya sudah demam merah pada lengan kanan
selama ± 5 hari dan kiri klien
3. Ibu klien mengatakan 4. Suhu tubuh : 39.0ºc
demamnya tidak turun- 5. Hemoglobin 9,4g/dl
turun 6. Trombosit 128.000/mm³
4. Ibu klien mengatakan
terdapat bintik-bintik
 merah pada lengan kanan
dan kiri klien

16) Analisa Data

Tabel 3.5 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Arbovirus (melalui Perdarahan
1. Ibu klien nyamuk aedes aegypti)
mengatakan
terdapat bintik-
bintik merah pada Beredar dalam aliran

lengan kanan dan darah

kiri klien
Do :
Infeksi virus dengue
1. Terdapat bintik-
(viremia)
bintik merah pada
lengan kanan dan
kiri klien Mengaktifkan sistem
2. Hemoglobin komplemen
9,4g/dl
3. Trombosit
128.000/mm³ Membentuk dan
melepas zat C3a,C5a

PGE2 Hipothalamus

Hipertermi

Peningkatan rebsorbsi
Na dan H2O
 Permeabilits membran
meningkat

Agregasi trombosit

Trombositopeni

Perdarahan
2. Ds : Arbovirus (melalui Hipertermi
1. Ibu klien nyamuk aedes aegypti)
mengatakan
anaknya masih Beredar dalam aliran
lemas darah
2. Ibu klien
mengatakan
anaknya sudah Infeksi virus dengue

demam selama ± (viremia)

5 hari
3. Ibu klien
Mengaktifkan sistem
mengatakan
komplemen
demamnya tidak
turun-turun
Do : Membentuk dan
1. Klien tampak melepas zat C3a,C5a
lemah
2. Klien teraba
hangat PGE2 Hipothalamus
3. Suhu tubuh :
39.0ºc
Hipertermi
17) Diagnosa Keperawatan Anak

Tabel 3.6 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

Perdarahan b.d
1 penurunan faktor- 11 JUNI 2019
faktor pembekuan
darah (trombositopeni)
Hipertermi b.d proses
2 infeksi virus dengue 11 JUNI 2019 14 JUNI 2019

18) Rencana tindakan keperawatan

Nama : An.A Umur : 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : PARKIT

Tabel 3.7 Rencana Tindakan Keperawatan

(NANDA Jilid 1, 2015)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Perdarahan b.d - Blood Bleeding
penurunan faktor-faktor lose Precautions
pembekuan darah severity 1. Monitor
(trombositopeni) - Blood tanda-tanda
Ds : kogulatio perdarahan
1. Ibu klien n 2. Catat nilai
mengatakan hemoglobin
Kriteria hasil
terdapat bintik- dan
1. Tidak ada
bintik merah hematokrit
hematuria
pada lengan sebelum
 kanan dan kiri dan dan setelah
klien hematem pasien
Do : esis kehilangan
1. Terdapat bintik- 2. Kehilang darah
bintik merah an darah sesuai
pada lengan yang indikasi
kanan dan kiri terlihat 3. Monitor
klien 3. Tekanan tanda dan
2. Hemoglobin darah gejala
9,4g/dl dalam perdarahan
3. Trombosit batas menetap
128.000/mm³ normal
sistole
dan
diastole
4. Tidak ada
perdaraha
n
pervagina
tidak ada
distensi
abdomina
l
2. Hipertermi b.d proses Tanda-tanda vital Fever Treatment
infeksi virus dengue. dalam rentang 1. Monitor
Ds : normal suhu
1. Ibu klien sesering
mengatakan mungkin
anaknya masih 2. Monitor
lemas tekanan
2. Ibu klien darah,nadi
mengatakan pernapasan.
anaknya sudah 3. Selimuti
demam selama pasien
± 5 hari Kompres
3. Ibu klien pasien pada
mengatakan lipatan paha
 demamnya tidak dan aksila
turun-turun
Do :
1. Klien tampak
lemah
2. Klien teraba
hangatSuhu
tubuh : 39.0ºc

19) Implementasi

Nama : An.A Umur : 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : PARKIT

Tabel 3.8 Implementasi Keperawatan

D Hari I Hari II Hari III

x Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementasi
1 11:40 1. Memonitor 11:10 1. Memonitor 11:35 1. Memonitor
tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda
perdarahan perdarahan perdarahan
Hasil : terdapat Hasil : Masih Hasil : terdapat
bintik-bintik terdapat bintik bintik-bintik
merah pada merah akan merah pada
lengan kanan tetapi sudah lengan kanan
dan kiri mulai berkurang dan kiri
11:43 2. Mencatat nilai 11:13 2. Mencatat nilai 11.40 2. Mencatat nilai
hemoglobin dan hemoglobin dan hemoglobin dan
hematokrit hematokrit hematokrit
sebelum dan sebelum dan sebelum dan
setelah pasien setelah pasien setelah pasien
kehilangan kehilangan darah kehilangan
darah sesuai sesuai indikasi darah sesuai
 indikasi Hasil : indikasi
Hasil : Hb:9,4g/dl Hasil :
Hb:9,4g/dl Ht: 30,2% Hb:10,8g/dl
Ht: 30,2% 11:17 3. Memonitor Ht: 35,2%
11:45 3. Memonitor tanda dan gejala 11:44 3. Memonitor
tanda dan gejala perdarahan tanda dan gejala
perdarahan menetap perdarahan
menetap Hasil : terdapat menetap
Hasil : terdapat bintik-bintik Hasil :
bintik-bintik merah pada Trombosit
merah pada lengan kanan 220.000/mm³
lengan kanan dan kiri
dan kiri Trombosit
128.000/mm³
2 11:50 1. Memonitor 11:20 1. Memonitor suhu 11:50 1. Memonitor
suhu sesering sesering suhu sesering
mungkin mungkin mungkin
Hasil : 39.0ºc Hasil : 37.8ºc Hasil : 36.7ºc
11:52 2. Memonitor 11:23 2. Memonitor 11:53 2. Memonitor
tekanan darah, tekanan tekanan darah,
nadi darah,nadi nadi
Pernapasan. Pernapasan. Pernapasan.
Hasil : Hasil : Hasil :
a. Nadi:110 a. Nadi:100 a. Nadi:110
x/menit x/menit x/menit
b. Pernapasan b. Pernapasan : b. Pernapasa
: 30 x/ 30 x/ menit n : 30 x/
menit 11:26 3. Menyelimuti menit
11:55 3. Menyelimuti pasien 11:56 3. Menyelimuti
pasien Hasil : keluarga pasien
Hasil : Klien tidak Hasil :
memakai melaksanakan- Keluarga tidak
selimut nya melaksanakan
4. Mengompres 4. Mengompres 4. Mengompres
pasien pada pasien pada pasien pada
lipatan paha dan lipatan paha dan lipatan paha
aksila aksila dan aksila
 Hasil : keluarga Hasil : kelurga Hasil : klien
melaksanaka- melaksanakan- tidak teraba
nya nya hangat lagi

20) Evaluasi Keperawatan

Nama : An.A Umur : 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : PARKIT

Tabel 3.9 Evaluasi Keperawatan

D Hari I Hari II Hari III

x Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implmentasi
2 12.0 S: 12: S: 12.1 S:
5 1. Ibu klien 10 1. Ibu klien 5 1. Ibu klien
mengatakan mengataka mengatakan
terdapat n masih terdapat
bintik-bintik terdapat bintik-bintik
merah bintik- merah
2. Ibu klien bintik 2. Ibu klien
mengatakan merah mengatakan
Hb anaknya O: hasil lab
rendah 1. Klien klien sudah
3. Ibu klien tampak baik
mengatakan lemas O:
Trombosit 2. Terdapat 1. Klien
anaknya bintik- tampak
rendah bintik ceria
O: merah pada 2. Tidak
1. Klien lengan terdapat
tampak kanan klien bintik-bintk
lemas 3. Hasil Lab: merah lagi
2. Terdapat Hb:9,4g/dl 3. Hasil Lab:
bintik-bintik Ht: 30,2% Hb:10,8g/dl
merah pada Trombosit Ht: 35,2%
 lengan 128.000/m Trombosit
kanan klien m³ 220.000/mm
3. Hasil Lab: A: Masalah belum A: Masalah belum
Hb:9,4g/dl teratasi teratasi
Ht: 30,2% P: P:
Trombosit 1. Monitor 1. Monitor
128.000/m³ tanda-tanda tanda-tanda
A: Masalah belum perdarahan perdarahan
teratasi 2. Catat nilai 2. Catat nilai
P: hemoglobin hemoglobin
1. Monitor dan dan
tanda-tanda hematokrit hematokrit
perdarahan sebelum sebelum dan
2. Catat nilai dan setelah setelah
hemoglobin pasien pasien
dan kehilangan kehilangan
hematokrit darah darah sesuai
sebelum dan sesuai indikasi
setelah indikasi 3. Monitor
pasien 3. Monitor tanda dan
kehilangan tanda dan gejala
darah sesuai gejala perdarahan
indikasi perdarahan menetap
3. Monitor menetap
tanda dan
gejala
perdarahan
menetap
2 12:1 S: 12:1 S: 12:2 S:
5 1. Ibu klien 0 1. Ibu klien 5 1. Ibu klien
mengatakan mengataka mengatakan
anaknya n anaknya anaknya
masih masih masih tidak
demam demam demam lagi
2. Ibu klien 2. Ibu klien 2. Ibu klien
mengatakan mengataka mengatakan
anaknya n anaknya anaknya
 tidak rewel masih sudah
O: demam tapi sembuh
1. Klien teraba tidak O:
hangat seperti 1. Klien tidak
2. Klien kemarin demam lagi
tampak 3. Ibu klien 2. Klien
lemah mengataka tampak
3. Suhu tubuh n anaknya rewel
39.0ºc mulai 3. Suhu tubuh
4. Nadi : 110 membaik 36.7ºc
x/menit O: 4. Nadi : 100
5. RR : 30 1. Klien x/menit
x/menit teraba 5. RR : 30
6. Klien hangat x/menit
memakai 2. Klien 6. Klien tidak
selimut tampak memakai
7. Terpasang gelisah selimut
infus pada 3. Suhu tubuh 7. Terpasang
tangan kiri 37.8ºc infus pada
Infus 4. Nadi : 100 tangan kiri
Asering 24 x/menit Infus
tpm 5. RR : 30 Asering 24
A : Masalah belum x/menit tpm
teratasi 6. Klien A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan memakai P : Pertahankan
intervensi selimut intervensi
1. Monitor 7. Terpasang 1. Monitor
suhu infus pada suhu
sesering tangan kiri sesering
mungkin Infus mungkin
2. Monitor Asering 24 2. Monitor
tekanan tpm tekanan
darah,nadi A : Masalah belum darah,nadi
pernapasan teratasi pernapasan
3. Selimuti P : Lanjutkan 3. Selimuti
pasien intervensi pasien
4. Kompres 1. Monitor 4. Kompres
pasien pada suhu pasien pada
lipatan paha sesering lipatan paha
dan aksila mungkin dan aksila
2. Monitor
tekanan
darah,nadi
pernapasan.
3. Selimuti
pasien
4. Kompres
pasien pada
lipatan
paha dan
aksila