PEMERINTAH KABUPATEN PULAU TALIABU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDE
KECAMATAN LEDE
Jln. Kebun Cengkeh Tlp........Email : puskesmaslede@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Petugas yang dinilai : Petugas RM

Evaluator : MARIANI, S.Kep

Tanggal : 5 April 2018

SELF
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian rapi 
dan menggunakan
atribut lengkap? Sudah terlaksananya
Mempertahankan
4 Petugas  pelayanan yang baik di
pelayanan yang
mengkondisikan agar ruang pendaftaran
sudah baik
selalu bersih dan rapi? PKM
5 Petugas menjawab 
segala pertanyaan
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai :Petugas Ruang Tindakan

Evaluator : MENIARTI, A.Md. Keb

Tanggal :9 April 2018

SELF
TINDAK
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI
LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian rapi 
Kurangnya Memberikan
dan menggunakan
kedisiplinan dan teguran dan
atribut lengkap?
ketidakpedulian mengingatkan
4 Petugas 
petugas ruang lagi petugas
mengkondisikan agar
tindakan terhadap ruang
selalu bersih dan rapi?
5 Petugas menjawab  waktu dan kebersihan tindakan
segala pertanyaan tempat kerja dalam bekerja
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai : Petugas Rawat Inap

Evaluator :

Tanggal :

SELF
TINDAK
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI
LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian 
Kurangnya
rapi dan menggunakan Memberikan
kedisiplinan dan
atribut lengkap? teguran dan
ketidakpedulian
4 Petugas  mengingatkan
petugas Rawat Inap
mengkondisikan agar lagi petugas
terhadap waktu dan
selalu bersih dan rapi? Rawat Inap
5 Petugas menjawab  kebersihan tempat
dalam bekerja
segala pertanyaan kerja
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai : Apotek

Evaluator : JUMIYATI, SKM

Tanggal :16 April 2018

SELF
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian 
rapi dan menggunakan
atribut lengkap?
Sudah terlaksananya Mempertahankan
4 Petugas 
pelayanan yang baik pelayanan yang
mengkondisikan agar
di apotek PKM sudah baik
selalu bersih dan rapi?
5 Petugas menjawab 
segala pertanyaan
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai : Pelayanan Umum

Evaluator : RISNIA RAISA, A.Md. Keb

Tanggal :24 April 2018

SELF
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian 
rapi dan menggunakan
atribut lengkap? Sudah terlaksananya
Mempertahankan
4 Petugas  pelayanan yang baik
pelayanan yang
mengkondisikan agar di Pelayanan Umum
sudah baik
selalu bersih dan rapi? PKM
5 Petugas menjawab 
segala pertanyaan
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai : Pelayanan Gigi dan Mulut

Evaluator : RUSIANI, A.Md. Keb

Tanggal : 3 Mei 2018

SELF
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian 
rapi dan menggunakan Sudah terlaksananya
atribut lengkap? pelayanan yang baik Mempertahankan
4 Petugas 
di Pelayanan Gigi dan pelayanan yang
mengkondisikan agar
Mulut PKM sudah baik
selalu bersih dan rapi?
5 Petugas menjawab 
segala pertanyaan
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai : KIA

Evaluator : MARIANI, S.Kep

Tanggal : 9 Mei 2018

SELF
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian 
rapi dan menggunakan
atribut lengkap?
Sudah terlaksananya Mempertahankan
4 Petugas 
pelayanan yang baik pelayanan yang
mengkondisikan agar
di KIA PKM sudah baik
selalu bersih dan rapi?
5 Petugas menjawab 
segala pertanyaan
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai : Ruang Persalinan

Evaluator : JUMIYATI, SKM

Tanggal : 14 Mei 2018

SELF
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian 
rapi dan menggunakan
atribut lengkap?
Sudah terlaksananya Mempertahankan
4 Petugas 
pelayanan yang baik pelayanan yang
mengkondisikan agar
di KIA PKM sudah baik
selalu bersih dan rapi?
5 Petugas menjawab 
segala pertanyaan
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP
Petugas yang dinilai : Petugas Lab

Evaluator : RISNIA RAISA, A.Md.Keb

Tanggal : 5 Juni 2018

SELF
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Petugas memenuhi 
pelayanan dengan
senyum sapa salam?
2 Petugas bekerja tepat 
waktu?
3 Petugas berpakaian 
rapi dan menggunakan
atribut lengkap?
Sudah terlaksananya Mempertahankan
4 Petugas 
pelayanan yang baik pelayanan yang
mengkondisikan agar
di Lab sudah baik
selalu bersih dan rapi?
5 Petugas menjawab 
segala pertanyaan
dengan memberikan
informasi lengkap?
6 Petugas melakukan 
kegiatan pelayanan
sesuai SOP

Lede, 15 Juni 2018

Kepala Puskesmas Lede,

Hj. MUKMINI LA IDU, SKM

NIP : 19700712 199103 2 013