KARAKTERISTIK RESPONDEN

Nama Anak :

Usia : Ayah…………………….th Ibu……………………th

Pendidikan terakhir Ayah :  Tidak Sekolah

 Tamat SD/MI
 Tamat SMP/MTs
 Tamat SMA/MA
 Perguruan Tinggi
 Lainnya____________________

1 Tidak Bekerja

Pekerjaan 2 Jasa (ojek/Supir)/bangunan

3 Petani
Ayah (………)
4 PNS/Polri/TNI

Ibu (………) 5 Pegawai Swasta

6 Dagang/wiraswasta

Penghasilan

 < Rp. 1.000.0000  > Rp. 1.000.0000

Jumlah anak …………………...........orang

Apakah anak disusui (ASI)?  Ya  Tidak

Apakah anak diimunisasi?  Ya  Tidak
Apakah anak pernah sakit demam, batu-pilek atau mencret dalam 3 bulan terakhir?

 Ya  Tidak
Darimana sumber air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari?

 Sungai  Sumur  PDAM

Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?

 Dimasak  Langsung diminum  Disaring

Dimanakah anggota keluarga bila ingin buang air besar?

 Jamban Pribadi  WC Umum  Ke sungai

 Ke lubang galian  Ke kebun/perkarangan rumah
 Lainnya, sebutkan………………………
Kuesioner pengetahuan mengenai pemberian asupan nutrisi bayi 0-2 tahun

Berikan tanda ()pada kolom jawaban pilihan

Pernyataan Benar Salah

Bayi 0-6 bulan hanya boleh diberi ASI saja tanpa makanan apapun
Bayi sebaiknya diberi ASI sampai usia 2 tahun
Pemberian makanan selain ASI seperti bubur, sayuran atau buah-
buahan yang dilumatkan dapat diberikan setelah bayi berusia 4 bulan
Pemberian makanan/minuman tambahan pada bayi usia kurang dari
6 bulan dapat menyebabkan gangguan pencernaan
ASI yang keluar pada hari ke-1 sampai hari ke-4 dan berwarna
kekuningan harus dibuang sedikit kemudian ASI diberikan kepada bayi
Setelah lahir bayi harus segera diberi ASI
Bayi harus disusui minimal 8x sehari atau setiap 3 jam
Makanan pendamping ASI adalah makanan peralihan dari ASI ke
makanan keluarga.
Bayi yang telah diberikan MP-ASI tidak perlu lagi diberikan ASI.

PERAN AYAH
Berikan tanda ()pada kolom jawaban pilihan STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju
TT : Tidak Tahu S : Setuju SS : Sangat Setuju

Pernyataan STS TS S SS
Ayah ikut menemani Ibu kontrol kehamilan ke fasilitas
kesehatan
Ayah memberikan informasi tentang ASI eksklusif kepada ibu
Ayah mencari segala informasi yang berhubungan dengan
perawatan bayi pada masa menyusui
Bayi hanya diberikan ASI eksklusif kurang dari 6 bulan
Ayah mendukung ibu untuk konsultasi ASI eksklusif dengan
petugas kesehata
Ayah mendukung keputusan ibu memberikan ASI eksklusif
Ayah mengatakan susu formula lebih baik dibandingkan ASI
Ayah menyarankan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
Ayah mendiskusikan makanan pendamping ASI (MP-ASI)
dengan ibu
Ayah memberi motivasi kepada ibu yang cemas akan
melahirkan
Ayah tidak mendukung inisiasi menyusui dini segera setelah
bayi lahir
Ayah meciptakan suasana yang nyaman ketika ibu menyusui
bayi
Ayah mengurus bayi jika Ibu sedang tidak menyusui
Ayah ikut dalam merawat misalnya memandikan bayi atau
membedong bayi
Ayah terlalu lelah bekerja dan membiarkan si ibu untuk
mengurus bayi sendiri