1

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek yang
melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan
berkembangnya komplikasi makro vaskuler, mikro vaskuler dan neurologis.
(Purwanto. H, 2016)
Diabetes melitus menurut AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
(ADA) adalah suatu penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya.
Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka
panjang, disfungsi beberapa organ tubuh terutama mata, ginjal, saraf, jantung
dan pembuluh darah. (Tanto. C, dkk, 2014)
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai infasi kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer (Andyagreeni, 2010).

2. Etiologi
a. DM tipe 1
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel
beta pancreas yang disebabkan oleh :
1) Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri,
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecendrungan genetik kearah
terjadinya diabetes tipe 1.
2) Faktor imunologi (autoimun).
3) Faktor lingkungan: virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
Destruksi sel beta, pada umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolute yaitu autoimun dan idiopatik

2
 b. DM tipe II
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin.
Faktor resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II
antara lain: usia, obesitas, riwayat dan keluarga.
Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan di bagi
menjadi 3 yaitu:
1) <140 mg/DL = normal
2) 140 - <200 = toleransi glukosa terganggu
3) >200 mg/DL = diabetes
DM tipe II bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai efek insulin disertai resistensi insulin.
c. DM tipe lain
1) Defek genetik fungsi sel beta
2) Defek genetik kerja insulin: resistensi insulin tipe A,
leprechaunisme, sindrom rabson mendenhall
3) Penyakit eksokrin pancreas: pancreatitis. Trauma / pankreatektomi,
neoplasma, fibrosis kistik
4) Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma
5) Obat atau zat kimia: vacor, pentamidin, asam nikotinat,
glukokortikoid, hormone tiroid, diazoxid, tiazid.
6) Infeksi: rubella congenital
7) Imunologi (jarang) : sindrom stiff-man, anti bodi anti reseptor
insulin
8) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
(ADA, 2014)

3. Patofisiologi dan Pathway

a. Patofisiologi diabetes tipe 1
Pada DM tipe 1, sistem imunitas menyerang dan menghancurkan
sel yang memproduksi insulin beta pankreas (ADA, 2014). Kondisi
tersebut merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan

3
 ditemukannya anti insulin atau antibodi sel antiislet dalam darah.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
(NIDDK) tahun 2014 menyatakan bahwa autoimun menyebabkan
infiltrasi limfositik dan kehancuran islet pankreas. Kehancuran memakan
waktu tetapi timbulnya penyakit ini cepat dan dapat terjadi selama
beberapa hari sampai minggu. Akhirnya, insulin yang dibutuhkan tubuh
tidak dapat terpenuhi karena adanya kekurangan sel beta pankreas yang
berfungsi memproduksi insulin.
Oleh karena itu, diabetes tipe 1 membutuhkan terapi insulin, dan
tidak akan merespon insulin yang menggunakan obat oral.
b. Patofisiologi diabetes tipe 2
Kondisi ini disebabkan oleh kekurangan insulin namun tidak
mutlak. Ini berarti bahwa tubuh tidak mampu memproduksi insulin yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan yang ditandai dengan kurangnya sel
beta atau defisiensi insulin resistensi insulin perifer (ADA, 2014).
Resistensi insulin perifer berarti terjadi kerusakan pada reseptor-
reseptor insulin sehingga menyebabkan insulin menjadi kurang efektif
mengantar pesan-pesan biokimia menuju sel-sel.
Dalam kebanyakan kasus diabetes tipe 2 ini, ketika obat oral gagal
untuk merangsang pelepasan insulin yang memadai, maka pemberian
obat melalui suntikan dapat menjadi alternatif.

4
 Faktor predisposisi

Sel tidak mampu Defisiensi Inslunin

menerima
rangsangan insulin
Penurunan Glukoneogenesis
pemakaian glukosa
Sel tidak oleh sel
menangkap glukosa
untuk dijadikan
energi Protein Lemak
 Nafas
aseton
Tubulus renalis tdk BUN
Hiperglikemia Ketogenesis  Mual
dpat menyerap muntah
kembali semua
Nitrogen  Anoreksia
glukosa
Glikosuria Urin Ketonemia

Osmotik diuresis
Mual &
PH
muntah
 Kehilangan
< volume cairan Poliuria Sodium, Cl,
Potasium & Asidosis
Fosfat Metabolik
 Glukosa Gangguan
Polidipsi
keluar Nutrisi <
bersama kebutuhan
urin Hiperventilasi
Mobilisasi Lemak

Metabolisme Lemak abnormal Protein negatif

tidak seimbang BB + polifagia

Kolesterol mengendap pd
dinding Pembuluh Darah Resiko Astenia / energi <
ketidak
seimbangan
elektrolit
Aterosklerosis  Kelelahan

Mikrovaskuler Makrovaskuler

Kerusakan
Retina Ginjal Jantung Serebral Ekstremitas Integritas
Kulit

Retropati Nefropati IMA Stroke (Angiopati)

diabetik Aliran darah Gangren

(
< penglihatan Gagal Nutrisi, O2, Gangguan (Infeksi)
ginjal Antibiotik saraf perifer Luka sulit
sembuh

(Widiastuti, 2012)

5
4. Manifestasi Klinis
a. Poliuria
Kekurangan insulin untuk mengangkut glukosa melalui membrane dalam
sel menyebabkan hiperglikemia sehingga serum plasma meningkat atau
hiperosmolariti menyebabkan cairan intrasel berdifusi kedalam sirkulasi
atau cairan intravaskuler, aliran darah keginjal meningkat sebagai akibat
dari hiperosmolariti dan akibatnya akan terjadi diuresis osmotic
(poliuria).
b. Polidipsia
Akibat meningkatnya difusi cairan dari intrasel kedalam vaskuler
menyebabkan penurunan volume intrasel sehingga efeknya adalah
dehidrasi sel. Akibat dari dehidrasi sel mulut menjadi keringdan sensor
12 haus teraktivasi menyebabkan seseorang haus terus dan ingin selalu
minum (polidipsia).
c. Poliphagia
Karena glukosa tidak dapat masuk ke sel akibat dari menurunnya kadar
insulin maka produksi energi menurun, penurunan energy akan
menstimulasi rasa lapar. Makareaksi yang terjadi adalah seseorang akan
lebih banyak makan (poliphagia).
d. Penurunan berat badan Karena glukosa tidak dapat di transport kedalam
sel maka sel kekurangan cairan dan tidak mampu mengadakan
metabolisme, akibat dari itu maka sel akan menciut, sehingga seluruh
jaringan terutama otot mengalami atrofidan penurunan secara otomatis.
e. Malaise atau kelemahan.
f. Kesemutan pada ekstremitas.
g. Infeksi kulit dan pruritus.
h. Timbul gejala ketoasidosis & samnolen bila berat.
(Purwanto. H, 2016)

6
5. Penatalaksanaan
Tujuan dari penatalaksanaan DM adalah :
a. Jangka panjang : mencegah komplikasi
b. Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM
Penatalaksanaan DM :

7
 a. Diet
Perhimpunan Diabetes Amerika dan Persatuan Dietetik Amerika
merekomendasikan = 50 – 60% kalori yang berasal dari :
1) Karbohidrat 60 – 70%
2) Protein 12 – 20 %
3) Lemak 20 – 30 %
b. Latihan
Latihan dengan cara melawan tahanan dapat menambah laju metablisme
istirahat, dapat menurunkan BB, stres dan menyegarkan tubuh. Latihan
menghindari kemungkinan trauma pada ekstremitas bawah, dan hindari
latihan dalam udara yang sangat panas / dingin, serta pada saat
pengendalian metabolik buruk. Gunakan alas kaki yang tepat dan periksa
kaki setiap hari sesudah melakukan latihan.
c. Pemantauan Pemantauan kadar Glukosa darah secara mandiri.
d. Terapi (jika diperlukan).
e. Pendidikan

6. Komplikasi
Diabetes melitus merupakan salah satu penyakit yang dapat
menimbulkan berbagai macam komplikasi, antara lain :
a. Komplikasi metabolik akut
Kompikasi metabolik akut pada penyakit diabetes melitus terdapat tiga
macam yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan kadar
glukosa darah jangka pendek, diantaranya:
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia (kekurangan glukosa dalam darah) timbul sebagai
komplikasi diabetes yang disebabkan karena pengobatan yang
kurang tepat.
2) Ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik (KAD) disebabkan karena kelebihan kadar
glukosa dalam darah sedangkan kadar insulin dalam tubuh sangat
menurun sehingga mengakibatkan kekacauan metabolik yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis.
3) Sindrom HHNK (koma hiperglikemia hiperosmoler nonketotik)
Sindrom HHNK adalah komplikasi diabetes melitus yang

8
 ditandai dengan hiperglikemia berat dengan kadar glukosa
serum lebih dari 600 mg/dl.
b. Komplikasi metabolik kronik
Komplikasi metabolik kronik pada pasien DM dapat berupa kerusakan
pada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) dan komplikasi pada
pembuluh darah besar (makrovaskuler) diantaranya:
1) Komplikasi pembuluh darah kecil (mikrovaskuler)
Komplikasi pada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler)
yaitu :
a) Kerusakan retina mata (Retinopati)
Kerusakan retina mata (Retinopati) adalah suatu
mikroangiopati ditandai dengan kerusakan dan sumbatan
pembuluh darah kecil.
b) Kerusakan ginjal (Nefropati diabetik)
Kerusakan ginjal pada pasien DM ditandai dengan albuminuria
menetap (>300 mg/24jam atau >200 ih/menit) minimal 2 kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan. Nefropati diabetik
merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal terminal.
c) Kerusakan syaraf (Neuropati diabetik)
Neuropati diabetik merupakan komplikasi yang paling sering
ditemukan pada pasien DM. Neuropati pada DM mengacau
pada sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe saraf.
2) Komplikasi pembuluh darah besar (makrovaskuler)
Komplikasi pada pembuluh darah besar pada pasien diabetes yaitu
stroke dan risiko jantung koroner.
a) Penyakit jantung koroner
Komplikasi penyakit jantung koroner pada pasien DM
disebabkan karena adanya iskemia atau infark miokard yang
terkadang tidak disertai dengan nyeri dada atau disebut dengan
SMI (Silent Myocardial Infarction).
b) Penyakit serebrovaskuler
Pasien DM berisiko 2 kali lipat dibandingkan dengan pasien
non-DM untuk terkena penyakit serebrovaskuler. Gejala yang
ditimbulkan menyerupai gejala pada komplikasi akut DM,
seperti adanya keluhan pusing atau vertigo, gangguan

9
 penglihatan, kelemahan dan bicara pelo.
3) Komplikasi pada kulit
Berkurangnya aliran darah ke kulit dan hilangnya rasa yg
menyebabkan cedera berulang yang berdampak:
a) Luka, infeksi dalam (ulkus diabetikum)
b) Penyembuhan luka yg jelek
4) Komplikasi pada jaringan ikat
Luka yang tidak dimetabolisir secara normal berakibat pada
jaringan yang menebal sehingga terjadi sindroma terowongan
karpal (Kontraktur Dupuytren). (Widiastuti, 2012).

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak
adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan
retinopati.
2) Riwayat kesehatan keluarga.
Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.
3) Riwayat kehamilan
Diabetes mellitus gestasional, hipertensi karena kehamilan,
infertilitas, bayi low gestasionalage, riwayat kematian janin, lahir
mati tanpa sebab jelas, anomali congenital, aborsispontan,
polihidramnion, makrosomia, pernah keracunan selama kehamilan.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Sirkulasi

10
 a) Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas
menurun atau lambat pada diabetes yang lama.
b) Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.
c) Peningkatan tekanan darah.
d) Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.
2) Eliminasi
Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati
dan poliuri.
3) Nutrisi dan Cairan
a) Polidipsi.
b) Poliuri.
c) Mual dan muntah.
d) Obesitas.
e) Nyeri tekan abdomen.
f) Hipoglikemi.
g) Glukosuria.
h) Ketonuria.
4) Keamanan
a) Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat
berubah karena ada bekasinjeksi insulin yang sering.
b) Riwayat gejala-gejala infeksi dan/budaya positif terhadap
infeksi, khususnya perkemihan atau vagina.
5) Mata
Kerusakan penglihatan atau retinopati
6) Seksualitas
a) Uterus : tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih
rendah dari normal terhadapusia gestasi.
b) Riwayat neonatus besa terhadap usia gestasi (LGA),
Hidramnion, anomaly congenital,lahir mati tidak jelas
7) Psikososial
a) Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi
rendah.
b) Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
c) Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.
2. Diagnosa Keperawatan

11
 a. Defisit volume cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan 00027)
b. Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan atau mengabsorbsi zat gizi 0032
c. Resiko ketidakseimbangan elektrolit 001sembilan5
d. Kelelahan b/d malnutrisi 0057
e. Kerusakan Integritas Kulit b/d penurunan imunitas 00044

3. Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
00027) Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
nutrisi tidak cukup dengan tujuan dibutuhkan pasien.
untuk keperluan Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk
metabolisme tubuh. sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
badan Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik Mampu meningkatkan protein dan
: mengidentifikasi vitamin C
- Berat badan 20 % kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan
atau lebih di bawah Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
ideal tanda malnutrisi mencegah konstipasi
- Dilaporkan Tidak terjadi Berikan makanan yang
adanya intake penurunan berat badan terpilih ( sudah dikonsultasikan
makanan yang yang berarti dengan ahli gizi)
kurang dari RDA Ajarkan pasien bagaimana
(Recomended Daily membuat catatan makanan
Allowance) harian.
- Membran mukosa Monitor jumlah nutrisi dan

12
dan konjungtiva kandungan kalori
pucat Berikan informasi tentang
- Kelemahan otot kebutuhan nutrisi
yang digunakan Kaji kemampuan pasien
untuk untuk mendapatkan nutrisi
menelan/mengunyah yang dibutuhkan
- Luka, inflamasi
pada rongga mulut Nutrition Monitoring
- Mudah merasa BB pasien dalam batas
kenyang, sesaat normal
setelah mengunyah Monitor adanya penurunan
makanan berat badan
- Dilaporkan atau Monitor tipe dan jumlah
fakta adanya aktivitas yang biasa dilakukan
kekurangan makanan Monitor interaksi anak atau
- Dilaporkan orangtua selama makan
adanya perubahan Monitor lingkungan selama
sensasi rasa makan
- Perasaan Jadwalkan pengobatan dan
ketidakmampuan tindakan tidak selama jam
untuk mengunyah makan
makanan Monitor kulit kering dan
- Miskonsepsi perubahan pigmentasi
- Kehilangan BB Monitor turgor kulit
dengan makanan Monitor kekeringan, rambut
cukup kusam, dan mudah patah
- Keengganan Monitor mual dan muntah
untuk makan Monitor kadar albumin,
- Kram pada total protein, Hb, dan kadar Ht
abdomen Monitor makanan kesukaan
- Tonus otot jelek Monitor pertumbuhan dan
- Nyeri abdominal perkembangan
dengan atau tanpa Monitor pucat, kemerahan,
patologi dan kekeringan jaringan
- Kurang berminat konjungtiva

13
 terhadap makanan Monitor kalori dan intake
- Pembuluh darah nuntrisi
kapiler mulai rapuh Catat adanya edema,
- Diare dan atau hiperemik, hipertonik papila
steatorrhea lidah dan cavitas oral.
- Kehilangan Catat jika lidah berwarna
rambut yang cukup magenta, scarlet
banyak (rontok)
- Suara usus
hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
2 Kelelahan b/d status NOC : NIC :
penyakit, anemia, Endurance Energy Management
malnutrisi Concentration Observasi adanya
Energy conservation pembatasan klien dalam
Nutritional status : melakukan aktivitas
energy Dorong anal untuk
Kriteria Hasil : mengungkapkan perasaan
Memverbalisasikan terhadap keterbatasan
peningkatan energi dan Kaji adanya factor yang
merasa lebih baik menyebabkan kelelahan

14
 Menjelaskan Monitor nutrisi dan sumber
penggunaan energi energi tangadekuat
untuk mengatasi Monitor pasien akan adanya
kelelahan kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
3 Defisit Volume NOC: NIC :
Cairan Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan Hydration Timbang
cairan intravaskuler, Nutritional Status : popok/pembalut jika diperlukan
interstisial, dan/atau Food and Fluid Intake Pertahankan catatan
intrasellular. Ini Kriteria Hasil : intake dan output yang akurat
mengarah ke Mempertahankan Monitor status hidrasi (
dehidrasi, kehilangan urine output sesuai kelembaban membran mukosa,
cairan dengan dengan usia dan BB, BJ nadi adekuat, tekanan darah
pengeluaran sodium urine normal, HT ortostatik ), jika diperlukan
normal Monitor hasil lAb yang
Batasan Karakteristik Tekanan darah, nadi, sesuai dengan retensi cairan
: suhu tubuh dalam batas (BUN , Hmt , osmolalitas
- Kelemahan normal urin )
- Haus Tidak ada tanda Monitor vital sign
- Penurunan turgor tanda dehidrasi, Monitor masukan
kulit/lidah Elastisitas turgor kulit makanan / cairan dan hitung
- Membran baik, membran mukosa intake kalori harian
mukosa/kulit kering lembab, tidak ada rasa Kolaborasi pemberian
- Peningkatan haus yang berlebihan cairan IV
denyut nadi, Monitor status nutrisi
penurunan tekanan Berikan cairan
darah, penurunan Berikan diuretik sesuai
volume/tekanan nadi interuksi
- Pengisian vena Berikan cairan IV pada

15
menurun suhu ruangan
- Perubahan status Dorong masukan oral
mental Berikan penggantian
- Konsentrasi urine nesogatrik sesuai output
meningkat Dorong keluarga untuk
- Temperatur tubuh membantu pasien makan
meningkat Tawarkan snack ( jus
- Hematokrit buah, buah segar )
meninggi Kolaborasi dokter jika
- Kehilangan berat tanda cairan berlebih muncul
badan seketika meburuk
(kecuali pada third Atur kemungkinan
spacing) tranfusi
Faktor-faktor yang Persiapan untuk tranfusi
berhubungan:
- Kehilangan
volume cairan secara
aktif
- Kegagalan
mekanisme
pengaturan

16
4 Kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
kulit b/d penurunan Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
imunitas Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa
baik bisa dipertahankan tempat tidur
(sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit
temperatur, hidrasi, agar tetap bersih dan kering
pigmentasi)
 Mobilisasi pasien (ubah
Tidak ada luka/lesi
posisi pasien) setiap dua jam
pada kulit
sekali
Perfusi jaringan baik
 Monitor kulit akan
Menunjukkan
adanya kemerahan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit  Oleskan lotion atau

dan mencegah minyak/baby oil pada derah

terjadinya sedera yang tertekan
berulang  Monitor aktivitas dan
Mampu melindungi mobilisasi pasien
kulit dan  Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan
perawatan alami

4. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.
Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai
setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam

17
 perencanan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh
mana tujuan tercapai :
a) Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan
b) Tercapai sebagian : pasien menunjukan prilaku baik tetapi tidak
sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c) Belum tercapai : pasien tidak mampu sama sekali menunjukan
perilaku yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.H DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DM
DI RUANG SAKURA 12 RS INDRIATI SOLO BARU

Tgl/Jam masuk RS : Kamis 14/11/2019

Tanggal/Jam Pengkajian : Senin 18/10/2019
Metode Pengkajian : Autoanamnese dan Alloanamnese
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Melitus
No. Registrasi : 009479

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA

18
 a. Identitas Klien

Nama Klien : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 Tahun
Alamat : Ingasrejo, Gondangrejo, Karanganyar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Perangkat Desa
b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ingasrejo, Gondangrejo, Karanganyar
Hubungan dengan klien : Istri

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri pada luka bagian telapak kaki
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga Pasien mengatakan pasien mengeluh mual dan mengatakan ada
luka kecil dibagian telapak kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, disertai badan
lemah, kemudian pasien dibawah ke IGD RS Indriati oleh istri dan
anaknya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit DM,

dan sebelumnya pernah masuk RS indriati pada bulan 2 tahun 2019
dengan Riwayat CKD.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya belum ada yang sakit

sepertinya suaminya, namun didalam keluarga suaminya ada ibu
suaminya yang menderita penyakit DM.
Genogram :

19
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga mengatakan tinggal serumah dengan pasien dan anaknya dan

tinggal dilingkungan yang ramai dan pasien tidak toleran terhadap
makanan saat berkumpul dengan teman-temanya
f. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) TekananDarah : 112/55 mmhg
2) Nadi
- Frekuensi : 87 x/m
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 18 x/m
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36 0c
2. Kepala
a. BentukKepala : Mesochepal
b. KulitKepala : Bersih tidak ada lesi, tidak ada ketombe
c. Rambut : lurus tidak mudah rontok
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak teraba massa
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sclera : Tidak Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil ki/ka : 2/2
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat
bantu lihat
b. Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada nyeri sinus, tidak ada
polip, fungsi penghidung baik (Mampu mengenali bau yang
dicium).

20
 c. Mulut :
Kemampuan bicara : Baik
Keadaan bibir : Tidak ada luka, tidak ada sianosis, mukosa
bibir lembab
Warnah lidah : Merah muda
Keadaan gigi : Utuh, tidak ada karies gigi
d. Telinga : Fungsi pendengaran baik, bentuk simetris, tidak
ada serumen, tidak ada nyeri tekan
4. Leher
a. Kelenjartiroid : Tidak membesar
b. Kelenjarlimfe : Tidak membesar
c. JVP : Tidak ada pembesaran/ pelebaran vena jugularis
d. Bentuk : Simetris, tidak ada masa
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
Palpasi : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
krepitasi
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Tidak ada jejas, ictus kordik tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Perkusi : Pekak
Auskultasi :Terdengar reguler, suara (s1) terdengar lub
(Penutupan katub mitral dan trikuspid), suara (s2)
terdengar dub (penutupan katub aorta dan
pulmonal).
6. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada distensi abdomen, tidak ada jejas,
bentuk supel
Auskultasi : peristaltik usus 8x/M
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

21
 7. Genitalia : Terpasang DC
8. Rektum : Tidak Hemoroid

9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Mampu gerak Mampu gerak
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 3 Detik < 3 Detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 2
Rentang gerak Mampu gerak Gerakan pasif
Akral Hangat Hangat
Tidak ada Bengkak diseluruh kaki
Edema
sampai kebetis
CRT < 3 detik  3 detik
Tidak ada Sulit gerak karena ada luka
berbalut kasa, tampak bengkak
diseluruh kaki sampai ke betis,
Keluhan luka berbau dan terdapat push,
luka tampak merah keputihan,
bengkak dan nyeri ketika
ditekan

g. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan tau tentang sakitnya tidak kontrol rutin kontrol dan
pengobatan untuk penyakit DMnya karena pasien merasa bosan dalam
minum obat. Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga untuk

22
 menjaga kesehatannya dan apabila ada keluarga yang sakit keluarga
langsung membawa ke pelayanan kesehatan terdekat. Keluarga
pasien mengatakan tidak membatasi makanan yang manis maupun
mengurangi konsumsi gula. Dan tidak rutin untuk minum obat.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
 Antropometri
BB sebelum sakit : 60 kg
BB saat sakit : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : BB/TB (m)2 = 60/(1,77)2= 20,33 Normal
 Biokimia
Hemoglobin : 8,00
Hematokrit : 23,70
Leukosit : 27,20
Trombosit : 258
Eritrosit : 2,61
Natrium : 127
Kalium : 4,40
GDS : 47
 Clinis
Rambut : Lurus, bersih dan tidak rontok
Mata : Bentuk simetris, bersih, tidak ada edema
Konjungtiva : Tidak anemis, skleral warnah putih tidak
ikterik
Kulit : Turgor kulit elastis < 2 detik
Mulut : Tidak ada stomatitis
 Diet
Diet DM 1200 kkal
b. Pengkajian Pola Nutrisi
SebelumSakit SaatSakit
Frekuensi 4-5 x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur lauk
Porsi 1-2 porsi ½ porsi

23
 Keluhan Tidak ada Napsu makan kurang

3. PolaEliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1 x/hari Terakir BAB tgl
17/11/2019
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
PenggunaanPencahar - -
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3-4 x/ hari Terpasang kateter
Jumlah Urine ± 1500 cc 1200 cc (kateter)/hari
Warna Kuning jernih Kuning
Pancaran Normal Normal
Perasaan Setelah Nyaman Nyaman
Berkemih
Total Produksi ± 1500 cc 1200 cc
Urine
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuma 1330.cc a. Urine 1200 cc Intake : 2930cc
b. Makana 100cc b. Feses 100 cc Output : 1338 cc
c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah...….cc
d. IWL 38 cc
Total : 2930 cc Total :1338 cc Balance : 1600 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

24
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0 :Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain danalat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1-2 jam 2-3 jam
Jumlah tidur malam 5-6 jam 6-7 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak Tidak
Perasaan waktu Segar Segar
bangun
Kebiasaan sebelum Menonton TV Ngobrol sama istri
tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental : Orientasi normal memori baik
b. Kemampuan pengindraan : panca indera berfungsi baik
c. Pengkajian nyeri
P : Luka DM
Q : Cenut- cenut
R : Telapak kaki kiri
S :4
T : Hilang timbul

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ Citra Tubuh

25
 Pasien mengatakan kondisinya sekarang sakit dan pasrah dengan
dengan kondisi sakitnya dan pasien mengatakan bahwa kakinya
yang luka susah sembuh dan tidak bisa beraktifitas seperti dulu
lagi
b. Ideal diri
Pasien mengatakan saat sehat mampu beraktifitas dan melakukan
kegiatan apapun tanpa hambatan, namun saat sakit pasien harus
merubah sebagian besar pola hidup hanya berbaring diatas tempat
tidur tidak bisa beraktifitas secara mandiri
c. Harga diri
Pasien mengatakan dirinya sakit dan mengatakan dirinya tidak
bisa menjalani kewajibannya sebagai suami seperti dahulu
d. Peran diri
Pasien mengatakan dirinya berperan sebagai suami namun dirinya
sekarang sakit dan hanya berbaring lemah
e. Identitas diri
Pasien mengatakan dirinya puas menjadi seorang suami dan
bangga karena mempunyai seorang anak menjadi tenaga
kesehatan

8. Pola Hubungan Peran

Pasien mengatakan selama sakit tidak mampu berperan secara penuh
sebagai seorang ayah dan suami. Komunikasi antara pasien dan
keluarga baik, pasien berperan sebagai suami dan ayah dari anaknya.

9. Pola Seksualitas
Pasien mengatakan dirinya mempunyai seorang anak perempuan

10. Pola Mekanisme Koping

Keluarga pasien mengatakan dokter selalu memberikan arahan dan
obat untuk penyakitnya. Keluarga selalu mendukung tentang
kesehatan pasien. pasien akan merencanakan diet, olahraga dan
kontrol dengan baik.

11. Sistem nilai dan keyakinan (spiritual)

26
 Pasien mengatakan mengatakan tetap beribadah 5 waktu, dzikir, dan
berdoa setiap hari. Keluarga mengatakan yakin bahwa mampu
merawat pasien dengan baik.

h. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 18/11/2019

Jenis Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

pemeriksaan hasil

Hemoglobin 8,00 g/dl 13,20-17,30 Low

Hematokrit 23,70 % 40-52 Low

Leukosit 27,20 10˄3/ul 3,80-10,60 High

Trombosit 258 10˄3/ul 150-440

MCV 91 Fl 80-100

MCH 30,60 Pg 26-34

MCHC 33,70 g/dl 32-36

Low
˄
Eritrosit 2,61 10 6/ul 4,40-5,90
High
Ureum 122 Mg/dl 13-43
High
Creatinin 4,29 Mg/dl 0,67-1,17
Low
Natrium 127 Mmo/L 135-147

Kalium 4,40 Mmo/L 3,50-5,00

Anti HCV Non reaktif Non reaktif

HbsAG Non reaktif Non reaktif

Gds 42 Mg/dl 74-106 low

2. Pemeriksaan Diagnostik

Hari/tanggal/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

27
 i. TERAPI MEDIS

Jenis terapi Dosis Golongan dan Fungsi dan

kandungan farmakologi
D10% 20 tpm Golongan Glukosa Menyediakan cairan
kandungan gula yang membawah gula
kedalam tubuh

Anbacin 1 gram / Antibiotik kandungan Untuk mengobati dan

8 jam cefuroxime mencegah infeksi

Santagesik 5 mg/8 Anti analgetik Untuk mengatasi

jam kandungan metamizole nyeri

Ondansentrone 8Mg/ Antiemetik Mengatasi mual dan

8jam muntah

Metronidazole 500mg/8 Antibiotik Mencegah infeksi

jam

Eas 1 flesh/ Larutan asam amino Untuk pasien dengan

Hari mengandung nitrogen, gangguan fungsi
xylitol, dll. ginjal

Pumpisel 40 mg/ Kandungan Untuk mengobati

12 jam Pantoprazole penyakit asam
lambung
Furosemide 20 mg/ 8 Golongan diuretik
jam Digunakan untuk
membuang cairan dan
garam berlebih

ANALISA DATA
No Hari/tgl Data fokus Masalah Etiologi
1 Senin DS : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera
18/11/19 pada luka bagian telapak kaki fisik
kiri, nyeri bertambah ketika
digerak
P : Luka DM
Q : Cenut- cenut
R : Telapak kaki kiri
S :4
T : Hilang timbul
DO : Terdapat luka pada kaki

28
 kiri dibalut kasa, dan bengkak
sampai ke area betis, luka
berbau dan terdapat push, TD
112/55 mmhg, N 87x/m, S
360c, RR 18x/m, SPO2 100%,
terpasang infus D10% 20 tpm,
terpasang DC
2 Senin Ds : Klien mengatakan ada Kerusakan Gangguan
18/11/19 luka ditelapak kaki kiri integritas metabolisme
Do : Terdapat luka bagian jaringan
telapak kaki kiri, luka berbalut
kasa, luka tampak merah
keputihan, terdapat banyak
nanah dan berbau, kaki
tampak bengkak sampai ke
betis warna pucat dan
kehitaman, CRT > 3 detik
pada daerah luka, SPO2 100%
3. Ds : Klien mengatakan ada Ketidakefektif Diabetes
luka di bagian kaki kiri dan an perfusi melitus
terasa nyeri jaringan
Do : terdapat luka bagian kaki perifer
kiri, luka tampak besar
bengkak sampai ke area betis,
luka tampak pucat dan
kehitamanan, luka banyak
push dan berbau
4 Senin Ds : Klien mengatakan ada Resiko infeksi Supresi
18/11/19 luka dibagian kaki kirinya, respons
nyeri bertambah jika ditekan inflamasi
Do : terdapat luka dibagian
telapak kaki kiri, luka tampak
merah keputihan, terdapat
push, bengkak dan berbau

29
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik, yang ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan nyeri pada luka bagian telapak kaki kiri, nyeri
bertambah ketika digerak
P : Luka DM
Q : Cenut- cenut
R : Telapak kaki kiri
S:4
T : Hilang timbul
DO : Terdapat luka pada kaki kiri dibalut kasa, dan bengkak sampai ke
area betis, luka berbau dan terdapat push, TD 112/55 mmhg, N
87x/m, S 360c, RR 18x/m, SPO2 100%, terpasang infus D10% 20
tpm, terpasang DC
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d diabetes melitus, yang
ditandai dengan:
Ds : Klien mengatakan ada luka di bagian kaki kiri dan terasa nyeri
Do : terdapat luka bagian kaki kiri, luka tampak besar bengkak sampai
ke area betis, luka tampak pucat dan kehitamanan, luka banyak
push dan berbau, CRT > 3 detik pada daerah luka, SPO2 100%
3. Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan metabolisme, yang ditandai
dengan :
Ds : Klien mengatakan ada luka ditelapak kaki kiri
Do : Terdapat luka bagian telapak kaki kiri, luka berbalut kasa, luka
tampak merah keputihan, terdapat banyak nanah dan berbau, kaki
tampak bengkak sampai ke betis warna pucat dan kehitaman
4. Risiko infeksi berhubungan dengan supresi respons inflamasi, yang
ditandai denga:
Ds : Klien mengatakan ada luka dibagian kaki kirinya, nyeri bertambah
jika ditekan
Do : terdapat luka dibagian telapak kaki kiri, luka tampak merah
keputihan, terdapat push, bengkak dan berbau, TD 112/55 mmhg, N
87x/m, S 360c, RR 18x/m, eritrosit 27,20 10˄3/ul

30
C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Hari/tanggal No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Senin 18/11/ 1  Pain Level, pain control, comfort level  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2019 Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 2x24 jam termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria kualitas dan faktor presipitasi
hasil:  Monitor vital sign
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menemukan dukungan dan Kurangi faktor presipitasi
menggunakan manajemen nyeri nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam,
dan tanda nyeri) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
dengan skala nyeri 1 nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
 Tanda vital dalam rentang normal ketidaknyamanan dari prosedur
TD : 120/80 mmhg, N : 60-100 x/m , RR : 18-24 x/m  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
S : 36,5-37,5
 Tidak mengalami gangguan tidur

31
Senin 18/11/ 2  Tissue Integrity : Skin & mucous membrane
2019
 Tissue perfusion : Peripheral
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital, seperti suhu, tekanan darah,
diharapkan gangguan perfusi jaringan dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
 Suhu kulit klien di kisaran normal ( 36,6-37,5 0c)
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
 Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang mengalami gangguan
 Suhu ektremitas kulit normal
Senin 18/11/ 3  Tissue integrity : skin and mucous membranes
2019
 Wound healing : primary and secondary intention
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan kerusakan integritas jaringan pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Perfusi jaringan normal
 Neurologic monitoring
 Fluid Management
nadi dan pernafasan
2. Monitor status pernafasan , ABC level, oksimetri
denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju pernafasan
3. Monitor status hidrasi (misalnya : kelembapan
membrane mukosa, kecukupan denyut nadi dan
tekanan darah ortostatik) dengan tepat
4. Lakukan perawatan luka secara tepat
5. Jelaskan tentang kondisi sakit pasien
6. Berikan therapy IV, dengan tepat
Pressure ulcer prevention, Wound care
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Monitor kulit akan adanya kemerahan, Jaga kulit agar
tetap bersih dan kering
32
  Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan 
kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Senin 18/11/ 4  Immune Status
2019
 Knowledge : Infection control
 Risk control
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dan status
nutrisi pasien
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
 Neurologic monitoring
 Fluid Management
 Monitor tanda-tanda vital, seperti suhu, tekanan
33
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ( tidak panas,
tidak nyeri, tidak bengkak, tidak ada push)
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
˄
 Jumlah leukosit dalam batas normal (3,80-10,60 10
3/ul)
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam
batas normal
darah, nadi dan pernafasan
 Monitor status pernafasan , ABC level, oksimetri
denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju pernafasan
 Monitor status hidrasi (misalnya : kelembapan
membrane mukosa, kecukupan denyut nadi dan
tekanan darah ortostatik) dengan tepat
 Lakukan perawatan luka secara tepat
 Jelaskan tentang kondisi sakit pasien
 Kolaborasi dalam therapy IV, dengan tepat
34
D. IMPLEMENTASI

Hari No Jam Implementasi Respons Ttd

tanggal Dx
Senin 1 07:10 Mengkaji vital sigh S : Klien mengatakan
18/11/19 dan nyeri nyeri pada luka bagian
kaki kiri
P : Luka DM
Q : Cenut- cenut
R : Telapak kaki kiri
S:4
T : Hilang timbul
O : Terdapat luka bagian
telapak kaki kiri, luka
berbalut kasa, tampak
area luka membengkak
sampai ke area betis,
nyeri bertambah jika
digerakan atau disentuh,
TD 112/55 mmhg, N
87x/m, S 360c, RR
18x/m, SPO2 100%.
07:10 Memberikan posisi S : Klien mengatakan merasa
yang nyaman (posisi nyaman dengan posisi
semi fowler) yang diberikan
O : Tampak rileks dan
nyaman
07:10 Mengajarkatkan S : klien mengatakan merasa
teknik napas dalam lebih baik setelah
melakukan teknik napas
dalam

35
 O : Pasien kooperatif dalam
melakukan tindakan
S : Klien mengatakan
07.20 Menjelaskan tentang mengerti dengan yang
nyeri dan proses dijelaskan dan paham
penyakit dengan sakit yang
dideritanya
O : tampak memahami
dengan yang dijelaskan
S:-
08:00 Melayani injeksi O : Obat masuk sesuai
Santagesik 1A, dosis melalui IV line
anbacin 1A,
Metronida-zole
500mg

2 07:10 Mengobsevasi keadaan S: Klien mengatakan lukanya

umum pasien terasa nyeri, nyeri
bertambah saat digerak
O: terdapat luka pada kaki
kiri berbalut kassa, CRT
> 3 detik pada daerah
luka, SPO2 100%
Mengobservasi keadaanS: -
10.40 luka, dan O : Luka tampak merah
mengobservasi status kehitaman, arae kulit
pernapasn nadi dan pucat kekunian, N
suhu 87x/m, RR 18 x/m, suhu
36 0c
Menjelaskan tentang S: Klien mengatakan
10:50 proses penyakit memahami dengan apa

36
 yang dijelaskan
O: Tampak memahami
dengan apa yang
dijelaskan
Memonitor cairan S: -
12:30 infus O : Infus D10 % masuk
lancar

3 07:10 Mengkaji keadaan S : Klien mengatakan ada

umum pasien dan luka ditelapak kaki kiri
mengkaji area luka O : Terdapat luka bagian
telapak kaki kiri, luka
berbalut kasa, luka
tampak merah keputihan,
terdapat banyak nanah
dan berbau, kaki tampak
bengkak sampai ke betis
warna pucat dan
kehitaman
07:05 Mengobservasi kulit S : pasien mengatakan luka
area luka bagian bagian kaki kiri
dan terasa nyeri, nyeri
bertambah jika digerak
O : Kulit tampak pucak dan
kehitaman sampai area
betis, terdapat banyak
push dan berbau, luka
tembus sampai ke otot
dan jaringan kaki
S: Klien mengatakan sudah
07:10 Menganjurkan pasien menggunakan pakaian

37
 untuk menggunakan yang longgar dan akan
pakain yang longgar merubah posisi tiap 2
dan mobilisasi tiap 2 jam
jam O: pasien memgenakan
pakaian yang longgar dan
setuju dengan apa yang
dianjurkan
S: -
08.00 Melayani injeksi O: obat masuk sesuai dosisi
anbacin 1A melalui IV line
S: Klien mengatakan luka
10:30 Melakukan terasa nyeri
perawatan luka O: luka dibersihkan
menggunakan Nacl dan
dibalut dengan kassa
steril

4 07:00 Mengkaji tanda dan S: Klien mengatakan

gejala infeksi nyeri pada luka bagian
telapak kaki kiri
O : Terdapat luka pada
kaki kiri, luka tampak
merah dan keputihan,
bengkak sampai ke area
betis, terdapat banyak
push dan berbau, TD
112/55 mmhg, N 87x/m,
S 360c, RR 18x/m,
eritrosit 27,20 10˄3/ul
08:00 Melayani injeksi S: -
metronidazzole O: obat masuk sesuai

38
 500mg dosis melalui iv line
10:30 Melakukan medikasi S: Klien mengatan ada
luka DM luka pada telapak kaki
kiri
O: Luka tampak
kemerahan dan bengkak,
terdapat banyak push dan
berbau, nyeri jika
disentuh tau ditekan
10:50 Menjelaskan kepada S: Klien mengatakan
klien untuk memahami dengan apa
mengenali tanda dan yang dijelaskan
gejala infeksi O: Tampak memahami
dengan apa yang
dijlelaskan

Selasa 1 07: 30 Mengkaji vital sigh S : Klien mengatakan

19/11/19 dan nyeri nyeri pada luka bagian
kaki kiri
P : Luka DM
Q : Cenut- cenut
R : Telapak kaki kiri
S:4
T : Hilang timbul
O : Terdapat luka bagian
telapak kaki kiri, luka
berbalut kasa, tampak
area luka membengkak
sampai ke area betis,
nyeri bertambah jika
digerakan atau disentuh,

39
 TD 122/60 mmhg, N
76x/m, S 36,60c, RR
18x/m, SPO2 99%.
Memberikan posisi S : Klien mengatakan merasa
07:40
yang nyaman (posisi nyaman dengan posisi
semi fowler) yang diberikan
O : Tampak rileks dan
nyaman
Mengajarkatkan S : klien mengatakan merasa
07:40
kembali teknik napas lebih baik setelah
dalam melakukan teknik napas
dalam
O : Pasien kooperatif dalam
melakukan tindakan
S : Klien mengatakan masih
Menjelaskan ingat dengan yang
07:45
kembali tentang dijelaskan dan paham
nyeri dan proses dengan sakit yang
penyakit dideritanya
O : tampak memahami
dengan yang dijelaskan
S:-
Melayani injeksi O : Obat masuk sesuai
08:00
Santagesik 1A, dosis melalui IV line
anbacin 1A.

2 07:30 Mengobsevasi keadaan S: Klien mengatakan lukanya

umum pasien terasa nyeri, nyeri
bertambah saat digerak
O: terdapat luka pada kaki
kiri berbalut kassa, CRT

40
 > 3 detik pada daerah
luka, SPO2 99%.
Mengobservasi keadaanS: -
luka, dan O : Luka tampak merah
09:20 mengobservasi status kehitaman, arae kulit
pernapasn nadi dan pucat kekunian, N
suhu 87x/m, RR 18 x/m, suhu
36 0c
Menjelaskan kembali S: Klien mengatakan masih
tentang proses ingat dengan apa yang
09:30 penyakit dijelaskan
O: Mampu menjelaskan
kembali dengan apa yang
dijelaskan sebelumnya
Memonitor cairan S: -
infus O : Infus RL masuk lancar
09:50
20 tpm

3 07:30 Mengkaji keadaan S : Klien mengatakan ada

umum pasien dan luka ditelapak kaki kiri
mengkaji area luka O : Terdapat luka bagian
telapak kaki kiri, luka
berbalut kasa, luka
tampak merah keputihan,
terdapat banyak nanah
dan berbau, kaki tampak
bengkak sampai ke betis
warna pucat dan
kehitaman
Mengobservasi kulit S : pasien mengatakan luka
07:30
area luka bagian bagian kaki kiri

41
 dan terasa nyeri, nyeri
bertambah jika digerak
O : Kulit tampak pucak dan
kehitaman sampai area
betis, terdapat banyak
push dan berbau, luka
tembus sampai ke otot
dan jaringan kaki
S: Klien mengatakan sudah
Menganjurkan pasien menggunakan pakaian
07:55
untuk menggunakan yang longgar dan akan
pakain yang longgar merubah posisi tiap 2
dan mobilisasi tiap 2 jam
jam O: pasien memgenakan
pakaian yang longgar dan
setuju dengan apa yang
dianjurkan
S: -
Melayani injeksi O: obat masuk sesuai dosisi
08:00
anbacin 1A dan melalui IV line
metronidazole 500
mg S: Klien mengatakan luka
09:20 Melakukan terasa nyeri
perawatan luka O: luka dibersihkan
menggunakan Nacl dan
dibalut dengan kassa
steril

4 07:30 Mengkaji tanda dan S: Klien mengatakan

gejala infeksi nyeri pada luka bagian
telapak kaki kiri

42
 O : Terdapat luka pada
kaki kiri, luka tampak
merah dan keputihan,
bengkak sampai ke area
betis, terdapat banyak
push dan berbau, TD
122/60 mmhg, N 76x/m,
S 36,60c, RR 18x/m,
eritrosit 27,20 10˄3/ul
08:05 Melayani injeksi S: -
metronidazzole O: obat masuk sesuai
500mg dosis melalui iv line

09:20 Melakukan medikasi S: Klien mengatan ada

luka DM luka pada telapak kaki
kiri
O: Luka tampak
kemerahan dan bengkak,
terdapat banyak push dan
berbau, nyeri jika
disentuh tau ditekan
09:30 Menjelaskan kepada S: Klien mengatakan
klien untuk masih memahami dengan
mengenali tanda dan apa yang dijelaskan
gejala infeksi O: Mampu menjelaskan
kembali dengan apa yang
dijelaskan sebelumnya

43
 E. EVALUASI
Hari / No Dx Evaluasi Ttd
tanggal
Senin 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka bagian telapak
18/11/19
kaki kiri, nyeri bertambah ketika digerak
P : Luka DM
Q : Cenut- cenut
R : Telapak kaki kiri
S:4
T : Hilang timbul
O : Terdapat luka pada kaki kiri dibalut kasa, dan
bengkak sampai ke area betis, luka berbau dan
terdapat push, TD 110/55 mmhg, N 88x/m, S 36,20c,
RR 20x/m, SPO2 100%, terpasang infus D10% 20
tpm, terpasang DC
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji nyeri karakteristik, kualitas dan intensitas
nyeri
 Jelaskan tentang penyebab nyeri
 Kolaborasi dalam pemberian anti nyeri

2 S : Klien mengatakan ada luka di bagian kaki kiri dan

terasa nyeri
O : terdapat luka bagian kaki kiri, luka tampak besar
bengkak sampai ke area betis, luka tampak pucat
dan kehitamanan, luka banyak push dan berbau,
CRT > 3 detik pada daerah luka, SPO2 100%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut

44
  Monitor tanda-tanda vital

 Monitor status pernafasan , ABC level, oksimetri

denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju
pernafasan

 Lakukan perawatan luka secara tepat

 Jelaskan tentang kondisi sakit pasien

 Berikan therapy IV, dengan tepat

3 S : Klien mengatakan ada luka ditelapak kaki kiri, dan

bengkak sampai ke area betis
O : Terdapat luka bagian telapak kaki kiri, luka berbalut
kasa, luka tampak merah keputihan, terdapat banyak
nanah dan berbau, kaki tampak bengkak sampai ke
betis warna pucat dan kehitaman
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
 Observasi luka
 Monitor kulit
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka

 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,

vitamin

4 S : Klien mengatakan ada luka dibagian kaki kirinya,

nyeri bertambah jika ditekan
O : Terdapat luka dibagian telapak kaki kiri, luka
tampak merah keputihan, terdapat push, bengkak
dan berbau, TD 112/55 mmhg, N 87x/m, S 360c,
RR 18x/m, eritrosit 27,20 10˄3/ul
A : Masalah belum teratasi

45
 P : Intervensi lanjut
 Monitor tanda-tanda vital, seperti suhu, tekanan
darah, nadi dan pernafasan
 Monitor status pernafasan , ABC level, oksimetri
denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju pernafasan
 Lakukan perawatan luka secara tepat
 Jelaskan tentang kondisi sakit pasien
 Kolaborasi dalam therapy IV, dengan tepat

Selasa 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka bagian

19/11/19
telapak kaki kiri, nyeri bertambah ketika digerak
P : Luka DM
Q : Cenut- cenut
R : Telapak kaki kiri
S:4
T : Hilang timbul
O : Terdapat luka pada kaki kiri dibalut kasa, dan
bengkak sampai ke area betis, luka berbau dan
terdapat push, TD 124/54 mmhg, N 74x/m, S 36,40c,
RR 20x/m, SPO2 99%, terpasang infus Rl 20 tpm,
terpasang DC
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji nyeri karakteristik, kualitas dan intensitas
nyeri
 Jelaskan tentang penyebab nyeri
 Kolaborasi dalam pemberian anti nyeri

2 S : Klien mengatakan ada luka di bagian kaki kiri dan

terasa nyeri

46
 O : terdapat luka bagian kaki kiri, luka tampak besar
bengkak sampai ke area betis, luka tampak pucat
dan kehitamanan, luka banyak push dan berbau,
CRT > 3 detik pada daerah luka, SPO2 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor status pernafasan , ABC level, oksimetri
denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju
pernafasan
 Lakukan perawatan luka secara tepat
 Jelaskan tentang kondisi sakit pasien
 Berikan therapy IV, dengan tepat

3 S : Klien mengatakan ada luka ditelapak kaki kiri, dan

bengkak sampai ke area betis
O : Terdapat luka bagian telapak kaki kiri, luka berbalut
kasa, luka tampak merah keputihan, terdapat banyak
nanah dan berbau, kaki tampak bengkak sampai ke
betis warna pucat dan kehitaman
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
 Observasi luka
 Monitor kulit
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vit.

4 S : Klien mengatakan ada luka dibagian kaki kirinya,

nyeri bertambah jika ditekan

47
O : Terdapat luka dibagian telapak kaki kiri, luka
tampak merah keputihan, terdapat push, bengkak
dan berbau, TD 122/60 mmhg, N 76x/m, S 36,60c,
RR 18x/m, eritrosit 27,20 10˄3/ul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
 Monitor tanda-tanda vital, seperti suhu, tekanan
darah, nadi dan pernafasan
 Monitor status pernafasan , ABC level, oksimetri
denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju pernafasan
 Lakukan perawatan luka secara tepat
 Jelaskan tentang kondisi sakit pasien
 Kolaborasi dalam therapy IV, dengan tepat

48
 DAFTAR PUSTAKA

ADA (American Diabetes Association). (2014). Diagnosis and Classification of.

Diabetes Mellitus. Diabetes Care.

Andyagreeni. (2010). Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta:

CV.Trans. Info Media.

M. Bulechek, G. (2016). edisi enam Nursing interventions classification ( N I C ).

singapore: elsevier Global rights

Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth.

2016.Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th Indonesian
Edition.Elsevier.Singapore

Nanda Internasional.2018.Diagnosis Keperawatan 2018-2020. EGC : Jakarta.

Purwanto, H. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Medikal Bedah II.
Jakarta : Kemenkes RI

Tanto, C. dkk. (2014). Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jakarta : Media

Aesculapius

Widyawati & Lukita, Y.I. (2016). Pengaruh Range Of Motion (ROM) Aktif Kaki
Terhadap Risiko Terjadinya Ulkus Kaki Diabetik pada Pasien Diabetes
Melitus Tipe 2. Jamber : Universitas Jamber. Di akses tanggal 26 April
2019,http://repository.unej.ac.id/bitstream/handle/123456789/76381/Yulfa
%20 Intan%20Lukita%20-%20122310101034%20-1.pdf?sequence=1

49