www.ijbcp.

com Jurnal Internasional Dasar & Farmakologi Klinis | Februari 2017 | Vol 6 | Edisi 2 Halaman 365
Cetak ISSN: 2319-2003 | ISSN Online: 2279-0780

Penelitian Awal Artikel

Efektivitas dan keamanan enema retensi laktulosa pada pasien
sirosis dengan grade 3 atau tingkat 4 ensefalopati hepatik
Kaushal Madan
1

, Praveen Sharma
2

, Neeraj Saraf
3

, Sanjay Choudhari
4

*, Dyotona Sen Roy

4
PENDAHULUAN
Hepar encephalopathy (HE) adalah sindrom neuropsikiatrik yang kompleks, reversibel, ditandai dengan perubahan
dalam kepribadian, kesadaran, perilaku, dan fungsi neuromuskular. Manifestasi klinis berkisar dari kelainan kecil
yang hanya dapat dideteksi oleh tes psikometri untuk koma yang nyata.1 Ini adalah komplikasi umum pada pasien
dengan sirosis hati, dengan
prevalensi bervariasi antara 30% dan 45% pada pasien-pasien ini.
Diagnosis HE dilakukan atas dasar Kriteria West Haven (WHC) yang dianggap sebagai standar emas. WHC menilai
kondisi klinis HE antara Kelas 0 hingga 4 tergantung pada derajat gangguan mental. Sementara minimal dan Grade
1 HE disebut sebagai “covert HE”, Grade 2-4 HE disebut sebagai “overt HE” secara kolektif. Overt HE adalah
komplikasi umum darihati
DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2319-2003.ijbcp20170331
1Departemen Penyakit Pencernaan dan Hati, Rumah Sakit Artemis, Haryana, India 2Departemen Gastroenterologi,
Rumah Sakit Sir Ganga Ram, Baru Delhi, India 3DDepartemen Gastroenterologi, Medanta-The Medicity, Haryana,
India 4Departemen Urusan Medis, Abbott India Limited, Goregoan, Mumbai, Maharashtra, India
Diterima: 05 Desember 2016 Revisi: 08 Desember 2016 Diterima: 27 Desember 2016
* Korespondensi ke: Sanjay Choudhari, Email: sanjay.choudhari@abbott.com
Hak Cipta: © penulis (s), penerbit, dan lisensi Medip Academy. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan
di bawah ketentuan Lisensi Creative Commons Atribusi Non-Komersial, yang memungkinkan penggunaan non-
komersial yang tidak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apa saja, asalkan karya asli dicantumkan
dengan benar.

IJBCP International Journal of Basic & Clinical Pharmacology

ABSTRAK
Latar Belakang: Hepatic encephalopathy (HE) adalah sindrom neuropsikiatri yang kompleks dan reversibel.
Penelitian ini mengevaluasi efektivitas klinis dan keamanan enema retensi laktulosa untuk pengobatan Grade 3 atau
4 HE (West Haven Criteria, WHC) pada pasien India. Metode: Penelitian kohort retrospektif, label terbuka, dan
tidak terkontrol ini dilakukan di tiga pusat penelitian di India. Pasien dari kedua jenis kelamin (18-65 tahun) dirawat
di rumah sakit dengan sirosis hati dengan Grade 3 atau 4 HE dimasukkan. Titik akhir primer adalah untuk
mengevaluasi pembalikan total Grade 3 dan 4 HE setelah 24 jam dan 48 jam. Titik akhir sekunder adalah pergeseran
kelas pada 24 dan 48 jam sebelum dan sesudah pemberian enema laktulosa, waktu untuk menyelesaikan pembalikan
Grade 3 atau 4 HE, dan mortalitas. Keamanan juga dievaluasi. Hasil: Secara keseluruhan, catatan retrospektif dari
50 pasien dievaluasi. Pembalikan lengkap dari Grade 3 atau 4 HE diamati dalam proporsi yang signifikan secara
statistik (p <0,0001) (95% interval kepercayaan) pasien pada 24 jam (n = 40, 80% [66. 3% -90,0%]) dan 48 h (n =
45, 90% [78. 2% -96.7%]) setelah perawatan. Setelah 24 jam pengobatan, sebagian besar pasien dicatat dengan
Grade 2 (78%) HE. Peningkatan lebih lanjut tercatat setelah 48 jam pengobatan dengan mayoritas pasien memiliki
Grade 2 (40%) dan Grade 1 (48%) HE. Mean (SD) waktu untuk pembalikan lengkap Grade 3 atau 4 HE adalah
25,39 ± 8,85 jam setelah perawatan. Semua kasus kematian yang diamati (n = 6, 12,0%) dinilai sebagai tidak terkait
dengan pengobatan oleh penyidik, tetapi lebih terkait dengan penyakit yang mendasari dan / atau faktor pencetus.
Empat reaksi obat buruk yang tidak serius pada dua pasien dan satu komplikasi terkait alat rektal pada satu pasien
dicatat selama ulasan catatan pasien. Kesimpulan: Enema retensi laktulosa secara klinis efektif dan menghasilkan
pembalikan lengkap dari Grade 3 atau 4 HE pada mayoritas pasien. Itu secara keseluruhan ditoleransi dengan baik.
Kata kunci: Pembalikan lengkap, Kelas 3 dan Kelas 4 ensefalopati hepatik, ensefalopati hepatik, rawat inap, retensi
laktulose, kriteria West Haven
Madan K et al. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Feb; 6 (2): 365-372
sirosis dan prevalensinya bervariasi antara 30-40% pada
pasien sirosis METODE. Overt HE membuat
pasien tidak mampu merawat diri dan dapat mengakibatkan rawat
inap.4 Ini retrospektif, label terbuka, studi kohort yang tidak terkontrol dilakukan dari 30 Desember 2015 hingga 16
Maret 2016 pada tiga HE tidak hanya menghasilkan kualitas hidup yang berkurang, tetapi
pusat studi di seluruh India yaitu Rumah Sakit
Artemis, memberikan prognosis buruk pada pasien dengan hati yang mendasari
Gurgaon; Rumah Sakit Sir Ganga Ram, New
Delhi; dan sirosis.1,3 Sekitar 64% kematian telah diamati di
Medanta-Medicity, Gurgaon. pasien dengan HE.1
Selain itu, pasien Kelas 3-4 HE ditemukan memiliki risiko kematian sebesar 66% lebih besar
. Penelitian dilakukan sesuai dengan Internasional
dibandingkan pasien tanpa HE dalam periode 90 hari sebelum transplantasi hati. 5
Konferensi Harmonisasi (ICH) dan Deklarasi Helsinki. Protokol penelitian dan amandemen ditinjau dan disetujui
oleh komite etika pada masing-masing Saat ini, patofisiologi HE tidak sepenuhnya
situs, sehubungan dengan etika, ilmiah, dan medis
dipahami dan tidak adaditerima secara internasional
kelayakan yangdari penelitian. Studi telah menjadi
standar untuk pengelolaan kondisi ini.
terdaftar di clinical trials.gov. dengan nomor
referensi Perawatan farmakologi HE bertujuan untuk menurunkan
NCT02377947. produksi dan penyerapan amonia
dalam usus melalui pemberian obat-obatan sepertitidak dapat diserapdiserap
inklusi dan disakarida disakarida (laktulosa dan
laktitol) yangdan, rifaximin, neomisin, metronidazol, pemulung amonia, L-
Pasien dari kedua jenis kelamin antara 18 dan 65
tahun ornithine-L-aspartate (LOLA), dan probiotik. Namun,
dirawat di rumah sakit dengan sirosis hati yang
memiliki data yang cukup Grade tidak tersedia untuk mendukung penggunaan paling banyak
3 atau 4 HE dan diobati dengan enema retensi
laktulosa dari obat-obatan ini dan antibiotik seperti metronidazole berada
dalam 48 jam onset dari Kelas 3 atau 4 Dia
dimasukkan dalam kaitannya dengan ototoxicity, nephrotoxicity, neurotoxicity
studi. Pasien yang diobati dengan agen lain dan
gangguan gastrointestinal dalam penggunaan jangka panjang terus menerus
daripada enema retensi laktulosa untuk kelas 3 atau
4 HE, memiliki dan neomisin dikaitkan dengan ototoxicity dan nephrotoxicity.3,4,6-8 Menurut praktik klinis yang
signifikan penyakit penyerta, memiliki penyakit neuropsikiatrik utama, atau telah dikontraindikasikan dengan
pedoman untuk manajemen HE olehAmerika
laktulosa(termasuk hipersensitivitas terhadap
Asosiasi aktif untuk Studi Penyakit Hati (AASLD) dan
substansi atau pada salah satu kandungan,
galaktosemia , Asosiasi Eropa untuk Studi tentang Liver (EASL), laktulosa mewakili pengobatan lini pertama untuk
HE.3
obstruksi gastrointestinal, perforasi pencernaan, atau risiko perforasi pencernaan) dikeluarkan dari penelitian.
Laktulosa mengurangi produksi amonia, menurunkan
tingkat perawatan Penelitian dalam usus besar dan
darah portal, dan meningkatkan ekskresi nitrogen dari tubuh.9 Akibatnya, pengobatan dengan laktulosa mengarah
pada perbaikan klinis pada HE dalam beberapa jam pengobatan. Saat ini, laktulosa direkomendasikan sebagai
formulasi oral di HE dengan titrasi dosis yang tepat untuk menghasilkan setidaknya dua tinja lunak setiap hari.3
Namun, ini tidak mungkin untuk Kelas
Penelitian ini dilakukan retrospektif dan laktulose retensi enema adalah andalan pengobatan di sirosis pasien dengan
Grade 3 atau 4 HE. Protokol administrasi yang sama untuk dosis enema retensi laktulosa diikuti di semua tiga pusat
penelitian, yang telah dijelaskan untuk administrasi dubur 3-4 pasien HE yang berada dalam keadaan semi-stupor
atau
laktulosa (India): 300 mL laktulosa bercampur
dengan 700 koma. Oleh karena itu, pasien tersebut diobati dengan enema retensi laktulosa atau melalui tabung
nasogastrik.7 Namun, data
mL air minum digunakan sebagai retensi enema; enema dipertahankan selama 30-60 menit dan diulang setiap
terbatas untuk menetapkan efektivitas dan keamanan
4-6 jam sampai pasien dapat minum obat oral.
enema retensi laktulosa pada HE, khususnya di India
Catatan rumah sakit enam bulan sebelumnya
adalah populasi dengan sirosis. Data tersedia mengenai administrasi enema laktulosa kembali ke tahun 1970-an.
Selain itu, tidak ada data yang dipublikasikan tentang kemanjuran dan
diperiksa untuk mengidentifikasi pasien untuk dimasukkan dalam studi dan catatan ini digunakan untuk analisis data
lebih lanjut.
keamanan enema retensi laktulosa pada kelompok pasien besar.10-14
Titik akhir penelitian
Baru-baru ini, survei nasional dilakukan di dokter India yang menunjukkan bahwa 62% dokter menggunakan
laktulose enema pada pasien HE, dan menganggapnya sama baiknya dengan pemberian laktulose oral atau melalui
tabung nasogastrik.15 Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi lebih lanjut keefektifan klinis
dan keamanan enema retensi laktulosa dalam pengobatan pasien sirosis dengan Grade 3 atau 4 (WHC) HE di India.
Titik akhir primer dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi persentase pasien dengan pembalikan lengkap dari
Grade 3 atau 4 HE (pasien menggeser ≤Grade 2 HE) setelah perawatan dengan enema retensi laktulosa. Titik akhir
sekunder termasuk pergeseran kelas pada 24 dan 48 jam sebelum dan setelah pemberian enema retensi laktulosa,
waktu untuk menyelesaikan pembalikan Grade 3 dan 4 HE, dan mortalitas pada pasien yang diobati dengan enema
retensi laktulosa.
Jurnal Internasional Dasar & Farmakologi Klinis | Februari 2017 | Vol 6 | Edisi 2 Halaman 366
Madan K et al. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Feb; 6 (2): 365-372
Endpoint eksplorasi termasuk pengurangan dalamdarah
penyakit hati berlemak. Sebanyak 24% (n = 12)
pasien memiliki tingkat amonia dari baseline setelah pemberian
hepatitis virus (di antara pasien hepatitis virus,
enema retensi laktulosa, waktu yang diambil untuk yang sama dan
hepatitis B: 41,7% dan hepatitis C: 41,7% ) dan
satu durasi tinggal di rumah sakit karena DIA.
pasien (2%) memiliki sirosis autoimun dan kriptogenik.
Keamanan enema retensi laktulosa juga
Semua pasien (n = 50) diberikan laktulosa yang
dievaluasi (reaksi obat yang merugikan [ADR] dan
retensi enema pada posisi lateral kanan. Secara
total, 253 komplikasi, yang didefinisikan sebagai efek samping potensial dari
pemberian enema laktulosa adalah diberikan
kepada 50 terkait dengan penggunaan perangkat dubur).
pasien yang terdaftar dalam penelitian. Durasi enema retensi adalah 30 menit pada 43 pasien (86%) dan 60analisis
statistik
menitpada 10 pasien (20%) (jumlah pasien tidak sama dengan semua pasien yang terdaftar karena interval yang
berbeda, enumerasi perhitungan ukuran sampel yang
disediakan kepada pasien). Karakteristik baseline rinci disajikan pada Tabel 1. Untuk mengevaluasi efektivitas dan
keamanan enema retensi laktulosa untuk pengobatan pasien sirosis.
Titik akhir primer dengan Grade 3 atau 4 HE,
setidaknya 50 pasien diminta untuk dimasukkan dalam analisis. Pendekatan ini dilakukan
pembalikan Lengkap dari Grade 3 dan 4 HE setelah
mengasumsikan tingkat signifikansi dua sisi, 5%, setidaknya
administrasi lactulose retensi enema 90% pasien
(proporsi yang diharapkan = P) yang diharapkan untuk menunjukkan pembalikan total dari Kelas 3 dan 4 HE
(≤Grade 2) setelah menerima pengobatan dengan enema retensi laktulosa, dan ketepatan 8,32%.
90%
24 jam 48 jam
90%%
Analisis ditetapkanAnalisis
70
per-protokol dilakukan untuk semua titik akhir primer, sekunder, dan eksplorasi.
50%
Metode statistik
30%
Data demografi diringkas menggunakan jumlah
 10% pasien (n) dan persentase (%). Terus
menerus
24 jam 48 jam
variabel demografi dirangkum sebagai mean dan
p-value yang diperoleh dengan perbandingan
dengan standar deviasi (SD), median, minimum, dan maksimum. Untuk analisis titik akhir primer, inferensial
Gambar 1: Pembalikan lengkap dari kelas 3 dan
kelas 4 tes chi-square statistik digunakan untuk menilailengkap
HEsetelah 24 dan 48 jam pengobatan dengan
pembalikan laktulosa dari Grade 3 dan 4 HE (≤ Grade 2) setelahpengobatan
enema retensi. dengan enema
retensi laktulosa. Untuk analisis titik akhir sekunder, uji chi-square statistik inferensial digunakan untuk
Jumlah pasien yang dicatat dengan Grade 3 dan 4
HE setelah 24 menilai pergeseran dalam kelas dari baseline menjadi 24 dan 48 jam setelah
h dan 48 jam pengobatan dengan perawatan enema
retensi laktulosa. Waktu untuk menyelesaikan pembalikan Grade 3 dan 4
dibandingkan dengan jumlah pasien dengan Grade
HE setelah pemberian enema retensi laktulosa adalah
3 dan 4 HE pada baseline. Pembalikan lengkap dari
Grade 3 dirangkum sebagai jumlah pasien, rata-rata, SD, median,
dan 4 HE diamati secara signifikan dan minimum
yang signifikan secara statistik. Mortalitas pada pasien yang diobati
(p <0,0001) proporsi pasien HE (n = 40, 80%
[66,28- dengan enema retensi laktulosa diringkas menggunakan
89,97]) setelah 24 jam pengobatan dengan jumlah
retensi laktulosa dan persentase. Semua data keamanan dianalisis
enema. Kecenderungan serupa diamati setelah 48
jam pengobatan secara deskriptif pada set aman.
dimana proporsi yang signifikan secara statistik (p <0,0001) dari pasien Kelas 3 dan 4 HE mencapaiHASIL lengkap
pembalikan(n = 45, 90% [78.19-96.67] Gambar 1). Pada awal, 45 (90%) pasien memiliki Grade 3 HE, di mana
pasien
menyelesaikan pembalikan tercatat pada 39 (86,6%) pasien setelah 24 jam dan 43 (95,5%) pasien setelah 48 jam
pengobatan. Secara keseluruhan, 50 pasien dilibatkan dari ketiga
pasien, 5 (10%) pasien memiliki Grade 4 HE di
pusat penelitian. Usia rata-rata pasien adalah 48,38 ± 10,18
baseline, dan pembalikan lengkap dicatat dalam 1
(20%) tahun; mayoritas dari mereka adalah laki-laki (n = 40, 80%).
Pasiensetelah 24 jam dan 2 (40%) pasien setelah 48
jam dari penelitian termasuk 46% (n = 23) pasien denganhati alkoholik
pengobatan(Tabel 2). penyakit dan 38% (n = 19)
pasien yang memilikinon-alkohol
Jurnal Internasional Dasar & Klinik Farmakologi| Februari 2017 | Vol 6 | Edisi 2 Halaman 367
80%
Madan K et al. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Feb; 6 (2): 365-372

Tabel 1: Demografi dan karakteristik dasar dari populasi pasien.

Demografi parameter Pasien (n = 50) Usia dalam tahun (Mean ± SD) 48,38 ± 10,18 Gender, n (%)
Wanita 10 (20,0) Pria 40 (80,0) Tinggi cm (Mean ± SD) 165,1 ± 8,28 Berat dalam kg ( Mean ± SD) 66 ± 8.92
Riwayat merokok, n (%) 17 (34.0) Riwayat alkohol, n (%) 23 (46.0) Jumlah total pasien yang memiliki riwayat HE,
n (%) 7 (14.0) Jumlah total pasien yang memiliki riwayat medis, n (%) 43 (86,0) Etiologi sirosis
Jumlah total pasien yang memiliki penyakit hati alkoholik, n (%) 23 (46,0) Jumlah total pasien yang memiliki
penyakit hati berlemak non-alkoholik, n (%) 19 (38.0) Jumlah total pasien yang menderita hepatitis virus, n (%) 12
(24.0) Jumlah total pasien yang memiliki penyakit autoimun, n (%) 1 (2.0) Jumlah total pasien yang memiliki sirosis
kriptogenik , n (%) 1 (2,0) Status rawat inap pasien
Jumlah total pasien yang memiliki episode pertama HE 43 (86,0) Pasien kelas HE sesuai kriteria West Haven pada
saat masuk di rumah sakit (Pasien yang memiliki episode pertama Hai f HE)
Grade 3 38 (88.4) Grade 4 5 (11.6) Jumlah total pasien yang memiliki faktor pencetus HE 35 (70.0)
Dehidrasi 4 (11.4) GI Bleeding 8 (22.9) Protein kelebihan beban 4 (11.4) Konstipasi 19 ( 54.3) Infeksi SBP 3 (8.6)
Infeksi kulit 3 (8.6) Infeksi jaringan lunak 1 (2.9) Infeksi pulmonal 11 (31.4) ISK 6 (17.1) Kondisi lain 10 (28.6)
Jumlah episode HE sebelumnya (n) 7 (14.0) ) Jumlah total pasien yang diobati dengan enema retensi laktulosa, n
(%) * 50 (100) Posisi untuk administrasi lactulose retensi enema
Posisi Lateral kanan 50 (100) Durasi enema retensi * #
30 menit 43 (86.0) 60 menit 10 (20.0) Lainnya 1 (2.00) Tingkat amonia darah (mcg / dL, n) 28
Mean (SD) 125.4 (46.55) GI = Gastrointestinal; HE = ensefalopati hepatic; SBP = Spontaneous bacterial peritonitis; SD =
Simpangan baku; UTI = Infeksi saluran kemih * jumlah pasien tidak sama dengan semua pasien yang terdaftar karena enema
interval retensi yang berbeda diberikan kepada pasien # jumlah administrasi pada pasien (jumlah total administrasi laktulose
enema adalah 253 pada keseluruhan 50 pasien)

Titik akhir sekunder

HE grade shift dari baseline menjadi 24 dan 48 jam pasca perawatan
Jurnal Internasional Dasar & Klinis Farmakologi | Februari 2017 | Vol 6 | Edisi 2 Halaman 368 Dari 45 pasien yang
dicatat dengan Grade 3 HE pada awal, 38 (84,4%) pasien beralih ke pasien Kelas 2, 1 (2,2%) bergeser ke Kelas 1,
sementara 6 (13,3) pasien masih tercatat dengan Kelas 3 HE setelah 24 jam perawatan. Perbaikan lebih lanjut
tercatat setelah 48 jam pengobatan dengan mayoritas pasien yang dicatat dengan Grade 2 (n = 18,
40%) dan Grade 1 (n = 24, 53,3) HE; 1 (2,2%) pasien dicatat dengan Grade 0 dan 2 (4,4%) pasien dicatat dengan
Grade 3. Di sisi lain, dari 5 pasien yang dicatat dengan Grade 4 HE pada awal, 2 (40%) pasien beralih ke Kelas 3, 1
(20%) pasien bergeser ke Kelas 2, sementara 2 (40%) pasien masih tercatat dengan Grade 4 HE setelah 24 jam
pengobatan. Setelah 48 jam pengobatan, 2 (40%) pasien beralih ke pasien Kelas 2, 1 (20%) tercatat dengan pasien
Kelas 3, dan 2 (40%) masih tercatat dengan Grade 4 HE (Gambar 2 dan Gambar 3) .
Tabel 2: Penilaian pergeseran kelas di kelas HE dari awal sampai 24 dan 48 jam (sebelum dan sesudah
pemberian enema retensi laktulosa).
Pergeseran dalam HE Grade
n (%)
p-value ** Dari awal sampai 24 jam
Jumlah total pasien yang memiliki HE Grade 3 pada awal
45 (90,0) Jumlah total pasien yang bergeser dari HE Grade 3 menjadi ≤ 2 Grade *
39 ( 86.6)
<0,0001
Jumlah total pasien yang memiliki HE Grade 4 pada awal
5 (10.0) Jumlah total pasien yang bergeser dari HE Grade 4 menjadi ≤ 2 Grade *
1 (20.0)
<0.0001
Dari awal sampai 48 jam
Jumlah total pasien yang memiliki HE Grade 3 pada awal
45 (90,0) Jumlah total pasien yang bergeser dari HE Grade 3 menjadi ≤ 2 Grade *
43 (95,5)
<0,0001
Jumlah total pasien yang memiliki HE Grade 4 pada awal
5 (10,0) Jumlah total pasien yang bergeser dari HE Grade 4 menjadi ≤ 2 Grade *
2 (40.0)
<0,0001
HE = Hepatic encephalopathy * Persentase dihitung berdasarkan jumlah total subjek yang tersedia dalam setiap kategori. ** Uji
Chi-square digunakan.

Gambar 2: Pergeseran kelas pada pasien dengan Tingkat 3 pada awal (n = 45) setelah 24 jam dan 48 jam
pengobatan dengan enema retensi laktulosa.
N
u
m
b
e
r
o
f
p

t
i
e
n
t
Madan K et al. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Feb; 6 (2): 365-372

Gambar 3: Pergeseran kelas pada pasien dengan Tingkat 4 pada awal (n = 5) setelah 24 jam dan 48 jam
pengobatan dengan enema retensi laktulosa.
Dari 50 pasien, 1 (2%) pasien dicatat dengan pasien Kelas 1, 39 (78%) dicatat dengan pasien Kelas 2, 8 (16%)
dicatat dengan pasien Kelas 3, dan 2 (4%) tercatat dengan Grade 4 setelah 24 jam pengobatan. Setelah 24 jam (yaitu
48 jam perawatan), peningkatan lebih lanjut tercatat di kelas dengan 1 (2%) pasien pada pasien Kelas 0, 24 (48%)
pada pasien Kelas 1, 20 (40%) di Kelas 2, 3 (6%) pasien di Kelas 3, dan hanya 2 (4%) pasien di Kelas 4 (Gambar 4).
Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
50
45
40
38
Gambar 4: Pergeseran kelas dalam jumlah total pasien dengan Grade 3 dan 4 HE (n = 50) dari awal sampai
24 jam dan 48 jam pengobatan dengan enema retensi laktulosa.
30
18
Waktu untuk menyelesaikan pembalikan Grade 3 dan 4 HE setelah
6 0 0 0 Pada awal Setelah 24 jam s
24
20
pemberian retensi laktulosa enema 10
000
01
12
0
Dari 45 (90%) pasien yang mencapai pembalikan lengkap Setelah 48 jam dari
Kelas 3 dan 4 HE setelah perawatan, 39 (86,7%) pengobatanpasien
pengobatanTingkat ensefalopati hati
mencapai pembalikan lengkap antara 20-24 jam dan 6 (13,3%) pasien dalam 48 jam. Hasil penelitian menunjukkan
waktu rata-rata 25,39 ± 8,85 jam untuk pembalikan lengkap Grade 3 dan 4 HE setelah pemberian enema retensi
laktulosa.
Jurnal Internasional Dasar & Farmakologi Klinis | Februari 2017 | Vol 6 | Edisi 2 Page 369
N
u
m
b
e
r
o
f
p

t
i
e
n
t
N
u
m
b
e
r
o
f
p

t
i
e
n
t
kelas 0 kelas 1 kelas 2 kelas 3 kelas 4
6
55
4
3
22
0
Pada awal Setelah 24 jam
perawatan
00
2
22
1
0
11
0000
0 0 0 0 Setelah 48 jam
perawatan
Kelas 0 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4
50
45
40
39
30
20
8
3
Pada awal Pada 24 jam setelah
pengobatan
24
20
10
0
5
220
0
1
1
Pada 48 jam setelah pengobatan
s
Tingkat ensefalopati hati
s
Tingkat ensefalopati hati
Madan K et al. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Feb; 6 (2): 365-372
Mortalitas pada pasien yang diobati dengan retensi laktulose
perut penuh dan ketidaknyamanan. ADRs ini
adalah enema yang
dianggap cukup dijelaskan pada bagian efek yang tidak diinginkan pada label lokal dan / atau Mortalitas dilaporkan
pada 6 (12,0%) pasien HE yang dirawat
terkait dengan metode pemberian sebagai dengan
enema retensi laktulosa sesuai rumah sakit
retensi enema. Pendarahan dubur ringan karena
protokol yang tidak diikat. Kematian pasien-pasien ini dianggap sebagai
enema rektal adalah komplikasi yang terkait
dengan yang terkait dengan penyakit yang mendasari dan / atau mempercepat
penggunaan alat rektal yang digunakan untuk
aplikasi faktor, dan tidak terkait dengan pemberian lactulose
lactulose retention enema kit. Sedangkan
komplikasi dan retensi enema sesuai kebijaksanaan penyidik. The
ADR diare dan ketidaknyamanan perut
diselesaikan, penyebab kematian dilaporkan pada Tabel 3.
pasien mencatat dengan kepenuhan perut dan ketidaknyamanan tidak sembuh dan ADR ini sedang berlangsung pada
saat Tabel 3: Jumlah kematian dan penyebab kematian
capture data. Tidak ada ADR serius selama yang terjadi pada
pasien HE.
belajar.
n = 50
DISKUSI Jumlah total kematian n (%) 6 (12.0)
Penyebab kematian, n (%)
Akut pada gagal hati kronis dengan sepsis dengan syok septik dengan kegagalan multi-organ
1 (2.00)
Syok refrakter dengan MODS dengan bakteri spontan peritonitis; Decompensated LLD dengan PHTN
International Journal of Basic & Clinical Pharmacology | Februari 2017 | Vol 6 | Edisi 2 370 Penelitian ini
menunjukkan pembalikan total dari Grade 3 dan 4 HE pada sejumlah besar pasien sirosis India setelah 24 dan 48
jam pengobatan dengan enema retensi laktulosa. Selain itu,signifikan 1 (2.00)
pengurangantingkat amonia darah diamati pada pasien pada akhir periode penelitian. Retensi laktulosa Sepsis syok
dengan kegagalan multi-organ 1 (2.00) Sepsis, syok dan MOFS, bradikardi tiba-tiba
1 (2.00)
Syok septik dengan kegagalan multi-organ 1 (2.00) Penyakit hati alkoholik dekompensasi dengan sepsis
1 (2.00)
MODS = Banyak organ sindrom disfungsi; MOFS = Beberapa sindrom kegagalan organ; PHTN =hipertensi pulmonal
enemaditemukan ditoleransi dengan baik tanpa ADRs serius dilaporkan.
Laktulosa diberikan sebagai enema retensi (300 mL laktulosa dicampur dengan 700 mL air portabel) dalam posisi
lateral kanan. Enema harus disimpan selama 30-60 menit dan diulang setiap 4-6 jam sampai pasien dapat minum
obat oral. Hal ini konsisten dengan penelitian sebelumnya di mana laktulosa telah terbukti efektif sebagai enema
retensi dan sejalan dengan
endpoint Eksplorasi
labellokal.14,16
Pengurangan tingkat amonia darah dari baseline
Pembalikan lengkap dari Grade 3 dan 4 HE diamati dalam proporsi yang signifikan dari pasien setelah 24 dan 48
jam
tingkat amonia Darah dianalisis untuk 28 pasien pada awal adalah 138,5 ± 57,18 μg / dL. Ini berkurang menjadi
80,73 ± 26,16 μg / dL setelah pemberian enema retensi laktulosa (n = 4). Penurunan tingkat amonia yang signifikan
secara statistik (p = 0,0011) dari awal sampai akhir periode penelitian (48 jam) diamati (-70,6 ± 11,32 μg / dL).
enema retensi laktulosa (p <0,0001). Perbaikan yang sama dalam manifestasi klinis dan elektroensefalografik HE
telah dicatat pada pasien HE yang diterapi dengan enema laktulosa pada berbagai penelitian lain di seluruh dunia.10-
13 Laktulosa oral telah terbukti efektif dalam pencegahan primer HE yang berlebihan serta pencegahan sekunder
HE. 17,18 Sejak Kelas 3 dan 4 HE
Durasi tinggal di rumah sakit karenaHE
pasienberada dalam tahap koma; enema dapat dianggap sebagai pilihan yang lebih baik untuk pasien tersebut,
karena
durasi rawat inap di rumah sakit karena HE adalah 229,4 ± 147,64 jam. Dari 50 pasien, 24 (48%) pasien tinggal di
rumah sakit selama 5-10 hari; 11 (22%) pasien tinggal di rumah sakit selama 1-5 hari; 11 (22%) pasien tinggal di
rumah sakit selama 10-20 hari; dan 4 (8%) pasien tinggal di rumah sakit selama 20 hingga 30 hari karena DIA.
pemberian obat oral tidak dapat dilakukan pada pasien Kelas 3 dan 4 HE karena ketidaksadaran dan perubahan
sensorium pada pasien tersebut.6,19 Sebuah percobaan prospektif pada pasien dengan episodik HE mengungkapkan
jumlah pasien yang jauh lebih tinggi dengan peningkatan penilaian West Haven yang diobati dengan enema
laktulosa dibandingkan dengan enema polos (air ketukan) (62% vs 15%,
Titik akhir keselamatan
p-value = 0,001) .14
Secara keseluruhan, empat non-serius ADR pada 2 (4%) pasien dan satu komplikasi (didefinisikan sebagai efek
samping potensial yang terkait dengan penggunaan perangkat dubur) pada 1 (2%) pasien dicatat selama penelitian.
The ADRs non-serius yang diamati adalah sebagai berikut: diare, ketidaknyamanan perut,
Hasil dari penelitian ini telah menunjukkan bahwa pergeseran kelas dari Kelas 3-4 ke ≤Grade 2 secara statistik
signifikan setelah 24 dan 48 jam pengobatan dengan lactulose enema ( p≤0.0001). Hasil yang sama dilaporkan
dalam penelitian sebelumnya di mana perubahan tingkat signifikan 1,46 diamati dengan lactulose enema setelah 48
jam pengobatan sebagai
Madan K et al. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Feb; 6 (2): 365-372
dibandingkan dengan perubahan kelas 0,38 dengan enema polos (p-
laktulose retensi enema harus diberikan dalam nilai
= 0,018) pada pasien dengan HEepisodik HE.14
volume direkomendasikan dan konsentrasiuntuk pasien dari nilai 3 dan 4 HE.3,7,20 Penelitian ini dilakukan
Penelitian kami menunjukkan pembalikan lengkap dari Kelas 3 dan 4 HE
untuk lebih memahami pengobatan HE dengan
laktulosa serta pergeseran kelas dari Kelas 3 dan 4 pada awal sampai
retensi enema, dan menghasilkan data tentang
efektivitas nilai yang lebih rendah dalam durasi waktu yang singkat setelah
dan keamanan enema retensi laktulosa pada pasien
India. administrasi enema retensi laktulosa. Serupa
Sebagai kesimpulan, lactulose retensi enema
menunjukkan hasil yang diamati di masa lalu di mana peningkatan
pembalikan Grade 3 dan 4 HE dalam jumlah yang
signifikan dari tingkat klinis koma tercatat pada pasienHE
pasiendalam 24 dan 48 jam pengobatan, sepanjang
dalam 12 jam pengobatan dengan lactulose enema.11 Raza et
dengan pengurangan kadar amonia darah. Studi al.
juga mengungkapkan temuan serupa dengan statistik
juga menunjukkan bahwa pengobatan dengan
retensi laktulosa peningkatan yang signifikan pada 48 jam di West Haven
enema ditoleransi dengan baik.
Mempertimbangkan obat oral mungkin encephalopathy grading pada mereka yang diberikan laktulosa
tidak berguna dalam pengelolaan kelas 3 dan 4 HE
enema, namun tidak ada yang signifikan secara statistik di
mana pasien tidak dapat mengambil obat oral,
perubahan pada mereka yang diberi enema polos. Hal ini menyoroti
studiini semakin memperkuat efikasi dan
keamanan pentingnya data enema laktulosa pada pasien dengan kelas
dari enema laktulosa pada pasien dengan kelas 3
dan kelas 4 3 dan 4 HE membutuhkan perawatan segera.
DIA. Penelitian ini, dengan demikian, menegaskan profil manfaat-risiko positif dari administrasi laktulosa sebagai
enema retensi Dalam penelitian ini, kadar amonia darah secara signifikan
bersama dengan perannya dalam pengelolaan kelas
3 dan (p = 0,0011) berkurang sebesar 70,6 ± 11,32 μg / dL dariawal
nilai4 HE. Di masa depan, studi jangka panjang
dengan pengobatan yang lebih besar hingga akhir dengan enema retensi laktulosa.
ukuran sampel dijamin dalam pengaturan klinis
real time untuk Pengurangan kadar amonia telah diamati dengan
memvalidasi temuan kami. enema laktulosa pada
penelitian sebelumnya juga.10-13 Dalam penelitian sebelumnya, penurunan cepat dalam kadar amonia darah
UCAPAN TERIMA KASIH telah diamati dalam
waktu dua jam pengobatan dengan lactulose enema selama pengobatan portal akut
Para penulis mengakui Tech Observer India
Limited, sistemik encephalopathy pada pasien sirosis (baseline:
New Delhi untuk operasi manajemen situs dan data
294,7 ± 93,4 μg / 100 mL; 2 jam pasca perawatan: 154,5 ± 46,0
layanan manajemen, dan Turacoz Healthcare
Solutions, μg / 100 mL; p-value <0,001) .12
New Delhi untuk dukungan menulis.
Dalam penelitian ini, mayoritas pasien HE tinggal di rumah sakit selama kurang dari 10 hari. Selain itu, hanya empat
yang tidak serius ADR pada dua pasien (diare, ketidaknyamanan perut, perut kenyang dan ketidaknyamanan) dan
satu komplikasi yang terkait dengan penggunaan perangkat dubur pada satu pasien (perdarahan rektum ringan
karena enema rektum yang tidak terbelah) dilaporkan selama belajar. Studi ini melaporkan kematian sebesar 12% di
mana tidak ada kematian tunggal yang dikaitkan dengan enema laktulosa sesuai penilaian peneliti. Studi lain dengan
31 pasien melaporkan tiga kematian di kelas 4 ensefalopati; dua dalam kelompok diberikan enema air polos (n = 13)
dan satu pada pasien yang diberikan lactulose enema (n = 18) dan bukan
Jurnal Internasional Dasar & Klinis Farmakologi | Februari 2017 | Vol 6 | Masalah 2 Halaman 371 Pendanaan:
Penelitian ini disponsori oleh Operasi Produk Abbott, AG, Allschwil, Swiss Konflik kepentingan: Dr. Sanjay
Choudhari dan Dr. Dyotona Sen Roy adalah karyawan Abbott India Ltd. Dr. Kaushal Madan, Dr. Praveen Sharma
dan Dr. Neeraj Saraf telah menerima pendanaan penelitian dari Abbott India Ltd sebagai penyidik. Persetujuan
etis: Protokol penelitian dan amandemen ditinjau dan disetujui oleh komite etika di setiap situs, sehubungan dengan
kesesuaian etis, ilmiah, dan medis dari penelitian. Penelitian ini telah terdaftar pada clinical trials.gov, dengan
nomor referensi NCT02377947 dianggap sebagai kegagalan pengobatan.
REFERENSI Grade 3 dan 4 pasien HE membawa
risiko tinggi kematian karena penyakit hati yang mendasari dan faktor pencetus. Meskipun tidak diketahui apakah
Kelas 3 dan 4 HE bertanggung jawab atas kematian, penting untuk meminimalkan durasi koma.
1 1. Shawcross DL, Dunk AA, Jalan R, Kircheis G, de Knegt RJ, Laleman W , et al. Bagaimana mendiagnosis dan
mengelola ensefalopati hati: pernyataan konsensus tentang peran dan tanggung jawab di luar spesialis hati. Eur J
Gastroenterol Hepatol. Penelitian ini dilakukan pada pasien Kelas 3 dan Kelas 4 HE pada populasi India dengan
ukuran sampel yang relatif besar, mengamati bahwa enema retensi laktulosa efektif dan ditoleransi dengan baik pada
pasien dengan Grade 3 dan Grade 4 HE dalam 24 dan 48 jam pengobatan. .
2016; 28: 146-52. 2. Poordad FF. Ulasan artikel: beban ensefalopati hati. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25: 3-9. 3.
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, dkk. Hepatic encephalopathy in chronic Lactulose
is a well-accepted first-line treatment for HE as per clinical practice guidelines and as per practice
liver disease: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver guidelines by American
College of Gastroenterology
Madan K et al. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Feb;6(2):365-372
Diseases and the European Association for the Study
14. Raza MA, Bhatti RS, Akram J. Effect of rectal of
the Liver. J Hepatol. 2014;61:642-59.
lactulose administration with oral therapy on
time to 4. Jawaro T, Yang A, Dixit D, Bridgeman MB.
recovery from hepatic encephalopathy: a
randomized Management of Hepatic Encephalopathy: A Primer.
study. Ann Saudi Med. 2004;24:374-7. Ann
Pharmacother. 2016;50:569-77.
15. Sharma P, Sharma BC. Management Patterns
of 5. Wong RJ, Gish RG, Ahmed A. Hepatic
Hepatic Encephalopathy: A Nationwide Survey in
encephalopathy is associated with significantly
India. J Clin Exp Hepatol. 2015;5:199-203.
increased mortality among patients awaiting liver
16. Lactulose Solution USP (Duphalac® and
Duphalac® transplantation. Liver Transpl. 2014;20:1454-61.
Enema) [drug label]. India: Abbott India
Limited; 6. Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and
2014. management of hepatic encephalopathy. Nat
Rev
17. Sharma P, Sharma BC, Agrawal A, Sarin SK.
Gastroenterol Hepatol. 2010;7:515-25.
Primary prophylaxis of overt hepatic
encephalopathy 7. Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR.
in patients with cirrhosis: an open labeled
Management of hepatic encephalopathy in the
randomized controlled trial of lactulose versus no
hospital. Mayo Clin Proc. 2014;89:241-53.
lactulose. J Gastroenterol Hepatol.
2012;27:1329-35. 8. Al Sibae MR, McGuire BM. Current trends in the
18. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK.
treatment of hepatic encephalopathy. Ther Clin Risk
Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy:
an Manag. 2009;5:617-26.
open-label randomized controlled trial of
lactulose 9. Sharma P, Sharma BC. Management of overt hepatic
versus placebo. Gastroenterology. 2009;137:885-
91. encephalopathy. J Clin Exp Hepatol. 2015;5:S82-7.
19. Phongsamran PV, Kim JW, Cupo Abbott J, 10.
Uribe M, Campollo O, Vargas F, Ravelli GP, Mundo
Rosenblatt A. Pharmacotherapy for hepatic F,
Zapata L, et.al. Acidifying enemas (lactitol and
encephalopathy. Drugs. 2010;70:1131-48. lactose)
vs. nonacidifying enemas (tap water) to treat
20. Blei AT, Córdoba J. Practice Parameters Committee
acute portal-systemic encephalopathy: a double-
of the American College of Gastroenterology.
blind, randomized clinical trial. Hepatologi.
Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol.
1987;7:639-43.
2001;96:1968-76. 11. Kersh ES, Rifkin H.
Lactulose Enemas. Ann Intern
Med. 1973;78:81-84. 12. Van Waes L, van Egmond J, Demeulenaere L. Emergency treatment of portal-
systemic encephalopathy with lactulose enemas. A controlled study. Acta Clin Belg. 1979;34:122-9. 13. Ratnaike
RN, Hicks EP, Hislop IG. The rectal administration of lactulose. Aust NZJ Med. 1975;5:137-40.
International Journal of Basic & Clinical Pharmacology | February 2017 | Vol 6 | Issue 2 Page 372
Cite this article as: Madan K, Sharma P, Saraf N, Choudhari S, Roy DS. Effectiveness and safety of lactulose
retention enema in cirrhotic patients with grade 3 or grade 4 hepatic encephalopathy. Int J Basic Clin Pharmacol
2017;6:365-72.