Morning Report

09-10 November 2018

Pembimbing :
dr. Yasmin Sabina, S. Sp. OG

DM Jaga:
Bobby Reyner
Anna Fitriyana
LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
Resume Pasien
1. Ny.MDI/ 32 tahun/ G3P1A1 Gravid 40-41minggu + Inpartu
Kala I Fase Laten
Anamnesis
 Identitas pasien
Nama : Ny. MDI
Usia : 32 Tahun
Alamat : Sungai Siring, Samarinda
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
MRS : 09 November 2018 pukul 22.45 WITA
 Identitas suami
Nama : Tn. F
Usia : 34 Tahun
Alamat : Sungai Siring, Samarinda
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Anamnesis
Keluhan Utama:
Perut kencang- kencang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSUD AWS Samarinda dengan keluhan

perut terasa kencang- kencang sejak 1 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan pusing, nyeri ulu hati, tegang di leher, dan pasien
merasa keluar lendir dan darah dari jalan lahir sejak kemarin.
Keluhan lain mual muntah (-), pusing (-), pandangan kabur (-),
nyeri ulu hati (-). BAB dan BAK pada pasien dalam batas normal
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
HT (-), DM (-)

Riwayat Menstruasi
Menarke pada usia 14 tahun, lamanya haid 7 hari teratur, banyaknya
perdarahan ganti pembalut 3-4 kali sehari.
 Anamnesis
Riwayat Pernikahan
Pernikahan pertama. Lama pernikahan sekarang 7 tahun. Menikah
pertama pada usia 23 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan kontrasepsi AKDR selama 3 tahun

Riwayat ANC
- Rutin kontrol di bidan
- Hbs Ag dan HIV non reaktif
 G3P1A1
Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Penyulit BB lahir Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Sekarang

1. 2012 Abortus (UK. 3 Bulan dan tidak dilakukan kuretase) Meninggal

2. 2013 PKM Aterm Spontan Bidan - 2700gr Hidup

3. 2018 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Tinggi Badan/ Berat Badan : 152 cm / 59 kg

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 21 x/ menit
Frekuensi Nadi : 82 x/ menit
Suhu Badan : 35,40 C

HPHT : 28 Januari 2018

TP : 05 November 2018
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normosefalik
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 THT : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), Gallop (-)
 Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Dalam Status Obstetri
 Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Inspeksi Perut membesar sesuai kehamilan, linea nigra (+),
striae albicans (-), Bekas operasi (-)

TFU : 33 cm
TBJ : 3.410 gr
Palpasi Leopold I : Teraba bagian lunak, bokong
Leopold II : Punggung janin di sebelah kiri ibu
Leopold III : Sudah masuk PAP
Leopold IV : 4/5
HIS : 2 kali dalam 10 menit (25-30 detik)

- Vulva dan Vagina : tidak tampak kelainan

- Portio : Lunak tipis
VT - Pembukaan : 3 cm
- Ketuban : (+)
- Bagian terdepan : Kepala, Hodge I
- Blood Slym : (+)

DJJ : 144x/menit
 Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Kimia Darah
 Leukosit : 11.040 µg/L  GDS : 78 mg/dl
 Hb : 12,3 g/dl  Ur : 20,0 mg/dl
 HCT : 35,5 %  Cr : 0,5 mg/dl
 PLT : 314.000/mm3
 BT : 3’
 CT : 8’

Urinalisa
 Berat Jenis : 1.010
 Bakteri :-
HbsAg : Non Reaktif
 Proteinuria :-
Ab- HIV : Non Reaktif
 Warna : Kuning
 Kejernihan : keruh
 pH 6.0
 Diagnosis

G3P1A1 Gavid 40-41 minggu + Inpartu Kala I Fase Laten

 WAKTU OBSERVASI

09-11-2018 S : perut kencang-kencang, nyeri sampai ke pinggang, keluar lendir darah

23.30 WITA O: TD : 110/80 mmHg
Di MAWAR VK RR : 20 x/ menit
Nadi : 84 x/ menit
Temp : 36,00 C

Inspeksi: Linea nigra (+), striae (-) BSC (-)

Palpasi: TFU : 33 cm
TBJ : 3.255 gr
Leopold I : Teraba bagian bulat lunak tidak melenting, bokong
Leopold II : Punggung janin di sebelah kiri ibu
Leopold III : teraba bagian bulat keras melenting, kepala.
Leopold IV : 5/5
- DJJ 144 x/menit
- HIS -
- VT : Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio lunak tipis, ketuban (+),
pembukaan 3 cm, kepala hodge I

A: G3P1A1 Gavid 37-38 minggu + Inpartu kala I fase laten

P: Lapor dokter Sp.OG

- Induksi oksitosin 5 iu mulai 8 TPM sampai dengan maksimal 40 TPM
 WAKTU OBSERVASI

10-11-2018 S : ibu mengatakan ingin mengejan dan merasa ingin BAB

02.30 WITA O: TD : 130/80 mmHg
Di MAWAR VK RR : 24 x/ menit
Nadi : 88 x/ menit
Temp : 36,90 C

- DJJ 140 x/menit

- HIS 4 x 10 menit, 40-45 detik
- VT : Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio lunak tipis, ketuban (-),
pembukaan lengkap, kepala hodge III

A: G3P1A1 Gavid 37-38 minggu + Inpartu kala II

P: Pimpin persalinan

10-11-2018 Bayi lahir spontan, Perempuan, BBL= 3220 gr, PB = 48 cm, A/S 8/9, A/C +/-,
02.44 WITA ketuban jernih
Di MAWAR VK

10-11-2018 Plasenta lahir spontan, lengkap

02.58 WITA P : Mengajarkan massage uterus
Di MAWAR VK Lapor dr. Sp. OG :
- cefadroxil 2x500 mg per oral
- asam mefenamat 3x500 mg per oral
Jam Waktu TD N/ Temp TFU Kontraksi VU Perda-
Ke mnt Uterus rahan
I 03.30 110/70 102 36,9 Setinggi Baik Belum 10 cc
pusat BAK
03.45 110/80 105 Setinggi Baik Belum 10 cc
pusat BAK
04.00 90/60 98 Setinggi Baik Belum 5 cc
pusat BAK
04.15 100/70 95 Setinggi Baik Belum -
pusat BAK
II 04.45 110/70 89 36,5 1 jari Baik Belum -
bawah BAK
pusat
05.15 120/80 96 1 jari Baik Belum -
bawah BAK
pusat
 WAKTU OBSERVASI

10-11-2018 S : Ibu mengeluhkan perut mulas

06.50 WITA O: KU : Baik Kes: Komposmentis
Di MAWAR TD : 120/80 mmHg
NIFAS RR : 20 x/ menit
Nadi : 78 x/ menit
Temp : 36,20 C
TFU : 2 jari dibawah pusat

A: P2A1 Post Partum Spontan H+0

P:
- Cefadroxil 3x500 mg per oral
- asam mefenamat 2x500 mg per oral

10-11-2018 S : Tidak ada keluhan

13.00 WITA O: KU : Baik Kes: Komposmentis
Di MAWAR TD : 120/80 mmHg
NIFAS RR : 21 x/ menit
Nadi : 79 x/ menit
Temp : 36,00 C
TFU : 3 jari dibawah pusat
A: P2A1 Post Partum Spontan H+0
P: Lapor dr. Sp. OG
Pasien boleh pulang
TERIMA KASIH