Tujuan ulasan

Pemberian cairan intravena adalah terapi dasar dalam perawatan kritis, namun pertanyaan
kunci tetap tidak terjawab mengenai komposisi dan dosis cairan optimal. Tinjauan ini
mengevaluasi bukti terkini mengenai efek dari resusitasi cairan pada patofisiologi, fungsi
organ, dan hasil klinis untuk pasien yang sakit kritis.

Temuan terbaru

Temuan terbaru menunjukkan bahwa komposisi cairan intravena mempengaruhi risiko cedera
ginjal dan kematian orang dewasa yang sakit kritis. Secara umum, risiko cedera ginjal dan
kematian tampaknya lebih besar dengan semisintetik koloid dibandingkan dengan kristaloid,
dan dengan natrium klorida 0,9% dibandingkan dengan kristaloid seimbang. Apakah
pendekatan yang dipandu secara liberal, restriktif, atau responsif terhadap hemodinamik
terhadap pemberian cairan membaik hasil selama sepsis atau operasi besar tetap tidak pasti.

Ringkasan

Sebagai bukti resusitasi cairan berkembang, pendekatan yang masuk akal akan menggunakan
terutama seimbang kristaloid, pertimbangkan 2-3 l untuk resusitasi cairan awal hipovolemik
atau syok distributif, dan gunakan langkah-langkah respons hemodinamik yang diantisipasi
untuk memandu pemberian cairan lebih lanjut.

Kata kunci

kristaloid seimbang, koloid, cairan intravena, resusitasi, salin

PENGANTAR

Pada tahun 1832, Dr Thomas Latta memasukkan solusi untuk air, natrium, klorida, dan
bikarbonat melalui tabung logam ke dalam pembuluh darah pasien sekarat kolera [1]. Dalam
intervensi 186 tahun, pemberian cairan telah menjadi hampir di mana-mana terapi uitous
dalam perawatan kritis [2]. Setiap tahun, lebih banyak dari 30 juta pasien menerima cairan
intravena [3], dan terapi cairan sangat penting untuk perawatan penderita sepsis, syok
hemoragik, dan lainnya penyakit yang mengancam jiwa.

Potensi efek negatif dari pemberian cairan hanya baru-baru ini menjadi fokus. Uji klinis
terbaru menunjukkan komposisi itu dari setiap larutan intravena dapat mempengaruhi fungsi
organ dan hasil pasien. Model semi- Starling kapiler permeabel dapat mengalami hidrostatik
dan gradien tekanan onkotik semakin meningkat digantikan oleh pemahaman yang lebih
bernuansa bagaimana terapi cairan berhubungan dengan glikokaliks endotel lapisan [4 &],
membran basal endotel, dan matriks ekstraseluler [5]. Tindakan dinamis dari respon cairan
telah terbukti melebihi mem bentuk tindakan statis dalam mengidentifikasi pasien untuk siapa
bolus cairan akan meningkatkan curah jantung. Cairan kelebihan telah dikaitkan dengan
kerusakan organ fungsi dan penurunan kelangsungan hidup untuk sakit kritis pasien di
berbagai penyakit dan pengaturan.

Artikel ini mengulas bukti terbaru yang terkait untuk resusitasi cairan intravena dalam
keadaan darurat dan pengaturan perawatan kritis, untuk membantu dokter memilih komposisi
dan dosis intravena yang sesuai cairan untuk pasien yang sakit kritis.

CAIRAN YANG BISA DIBERIKAN

Solusi intravena dapat dibagi menjadi dua : kristaloid, yang merupakan larutan elektrolit
dalam air yang menyeberang secara bebas dari ruang pembuluh darah ke dalam interstitium,
dan koloid, yang mengandung molekul besar yang tidak dapat menembus kesehatan membran
kapiler.

Kristaloid

Karena mereka murah, tersedia secara luas, dan (dalam sebagian besar konteks) menghasilkan
hasil yang setara dengan persiapan koloid, kristaloid adalah yang paling cairan intravena yang
biasa diberikan. Lebih lebih dari 200 juta liter kristaloid adalah administrasi-tered setiap tahun
di Amerika Serikat saja [2], dan kristaloid direkomendasikan sebagai 'lini pertama' untuk
cairan resusitasi pada penyakit kritis umum seperti sepsis, syok hemoragik, dan henti jantung.

Kristaloid 'isotonik'

Ada dua kelas dasar kristaloid ‘isotonik’solusi: saline (0,9% natrium klorida) dan seimbang
kristaloid (mis. Ringer laktasi, larutan Hartmann tion, Plasma-Lyte, Normosol, Isolyte).
Saline con mengandung 154 mmol / l natrium dan klorida – a Konsentrasi klorida sekitar 50%
lebih besar dari cairan ekstraseluler manusia. Sebaliknya, kristaloid seimbang mengandung
natrium, kalium, klorida, dan komposisi asam-basa lebih mirip dengan bahwa cairan
ekstraseluler. Kristaloid seimbang capai ini dengan mengganti anion klorida dengan buffer
yang dimetabolisme dengan cepat menjadi bikarbonat (mis. laktat dan asetat) atau
diekskresikan (mis. glukonat). pada dasarnya, saline adalah yang paling umum diberikan
kristaloid intravena, terutama di Utara Amerika [6].

Data baru dari percobaan acak, bagaimana- pernah, tantang keamanan saline sebagai yang
utama terapi cairan untuk orang dewasa yang sakit akut. Sebuah pengadilan percobaan acak,
tersamar ganda, dan acak mengupas kristaloid seimbang menjadi salin di antara pasien yang
menjalani operasi abdominal mayor adalah dihentikan setelah pendaftaran 60 pasien karena
97% pasien dalam kelompok saline diperlukan infus katekolamin, dibandingkan dengan 67%
dalam kelompok kristaloid seimbang (P ¼ 0,03) [7 &]

Dua cluster-random, cluster-cross- terbaru selama uji coba membandingkan kristaloid

seimbang dengan salin di antara hampir 30.000 orang dewasa yang sakit akut di negara
tersebut departemen pemerintahan dan unit perawatan intensif di apusat tunggal [8 &&, 9
&&]. Kedua uji coba menemukan bahwa kejadian kematian, terapi penggantian ginjal baru,
dan disfungsi ginjal persisten lebih rendah dengan kristaloid seimbang. Untuk setiap 100
pasien yang dirawat dengan cairan intravena, menggunakan kristaloid yang seimbang Alih-
alih salin yang muncul untuk menyelamatkan satu pasien dari kematian, terapi penggantian
ginjal baru, atau disfungsi ginjal yang persisten. Perbedaan antara kristaloid dan salin yang
seimbang tampak sebagai terbaik untuk pasien yang sakit parah [10], pasien yang menerima
volume cairan terbesar, dan pasien dengan sepsis atau syok septik. Diperlukan penelitian
tambahan untuk menentukan mekanisme dimana komposisi kristaloid dapat mempengaruhi
hasil klinis dan karakter pasien- istics (komorbiditas, kondisi akut, hemodinamik- nilai nama
dan laboratorium, dan penanda fungsi organ) yang mengidentifikasi pasien yang paling
mungkin untuk mendapatkan manfaat dari kristaloid yang seimbang versus saline [11–13].
Sampai data lebih lanjut tersedia, dokter harus mempertimbangkan penggunaan kristaloid
seimbang sebagai ‘pertama- line 'untuk resusitasi cairan.

Bikarbonat

Tingkat yang lebih rendah dari asidosis metabolik, kematian, dialisis, dan disfungsi ginjal
persisten dengan kristaloid solusi yang mengandung buffer menimbulkan pertanyaan apakah
bikarbonat intravena atau bikarbonat- mengandung cairan dapat meningkatkan hasil bagi
sebagian orang orang dewasa yang sakit kritis. Sebuah uji coba acak terbaru ined efek
pemberian 4,2% intravena natrium bikarbonat untuk mempertahankan pH arteri di atas 7,3 di
antara orang dewasa yang sakit kritis dengan asidemia berat [14 &&]. Terapi bikarbonat tidak
signifikan mengurangi kematian atau kegagalan organ. Bikarbonat kelompok, bagaimanapun,
memang mengalami absolut 16,7% pengurangan penerimaan terapi penggantian ginjal. Di
antara subkelompok pasien dengan ginjal akut cedera, bikarbonat muncul untuk mencegah
kebutuhan dialisis dan menurunkan angka kematian 28 hari. Untuk kritis orang dewasa sakit
dengan asidemia metabolik yang parah, terutama mereka dengan asidosis gap nonanion atau
ginjal akut cedera, dokter dapat memilih untuk mempertimbangkan administrasi- trasi natrium
bikarbonat atau intravena cairan yang mengandung bikarbonat sebagai bagian dari cairan awal
resusitasi.

Saline hipertonik

Kekhawatiran tentang natrium dan kelebihan air dari Resusitasi kristaloid isotonik telah
dihasilkan tertarik menggunakan volume kecil saline hipertonik solusi untuk resusitasi.
Ketertarikan pada hipertonik saline dimulai selama Perang Dunia I [15] dan bangkit kembali
baru-baru ini berdasarkan studi praklinis hipertonik saline untuk cedera otak traumatis dan
hemoragik atau syok nonhemorhagic [16,17]. Di antara pasien dengan peningkatan tekanan
intrakranial, bolus administrasi trasi garam hipertonik sementara menurun tekanan
intrakranial, tetapi tampaknya tidak mempengaruhi kelangsungan hidup atau hasil kognitif
[18-20]. Praklinis data menunjukkan bahwa, pada syok septik, hipertonik infus saline dapat
memberikan efek menguntungkan pada jaringan hipoperfusi, konsumsi oksigen, endotel
disfungsi, dan peradangan [21,22]. Namun demikian, a percobaan acak terbaru
membandingkan natrium 3,0% klorida menjadi 0,9% natrium klorida untuk resusitasi cairan
di antara 442 pasien dengan syok septik dihentikan setelah 42% pasien meninggal dalam
hiper- kelompok tonik saline dibandingkan dengan 37% dalam iso- kelompok tonik saline (P
¼ 0,12) [23 & ] Saat ini, saline hipertonik mewakili pengobatan 'lini pertama' untuk
sementara mengurangi tekanan intracranial tentu, tetapi tidak harus digunakan sebagai
resusitasi primer- Cairan tasi untuk hemoragik atau nonhemoragik syok.

Koloid

Koloid yang biasa diberikan termasuk deriva- plasma manusia (albumin) dan semisintetik
koloid (pati, gelatin, dan dekstran). Com- dikupas dengan kristaloid, manfaat teoretis dari
solusi koloid meningkatkan ekspansi volume, karena retensi di ruang intravaskular. Bukti
terbaru menunjukkan, bagaimanapun, bahwa ‘vol- efek ume-sparing 'dari koloid
dibandingkan dengan crys- talloids kurang dari yang diperkirakan untuk sakit kritis dewasa
[24,25]. Albumin Albumin serum manusia, protein kecil yang disintesis oleh hati,
menyediakan 75% onkotik koloid plasma tekanan, mengikat oksida nitrat, dan mengatur
inflamasi mation [26]. Percobaan acak membandingkan penggunaan 4% albumin versus 0,9%
natrium klorida hampir 7000 orang dewasa yang sakit kritis menemukan bahwa kelompok
min menerima cairan sedikit lebih sedikit tetapi mengalami enced tidak ada perbedaan dalam
mortalitas 28 hari [24].

Analisis subkelompok menyarankan kemungkinan bermanfaat efek dari albumin pada pasien
dengan sepsis dan aefek berbahaya yang potensial pada pasien dengan trauma cedera otak
[27]. Persidangan selanjutnya melibatkan 1818 pasien dengan sepsis membandingkan solusi
kristaloid sendirian dengan solusi kristaloid ditambah administrasi harian-trasi 20% albumin
menargetkan albumin serum level 3 g / l [28]. Kematian identik dalam keduanya kelompok
secara keseluruhan, tetapi albumin tampaknya berkurang kematian di antara pasien dengan
syok saat pendaftaran. Meta-analisis menyarankan penurunan angka kematian dengan
pemberian albumin pada pasien dengan sepsis [29]. Tingginya biaya albumin relatif terhadap
kristaloid solusi menyarankan itu, sedangkan albumin mungkin terapi yang tepat untuk
subkelompok tertentu, seperti mereka dengan sirosis [30] dan mereka yang menjalani hati
transplantasi, diperlukan lebih banyak penelitian sebelumnya dokter dapat menganggap
albumin sebagai cairan 'lini pertama' untuk resusitasi.

Koloid semisintetik

Biaya dan persediaan albumin manusia terbatas solusi mengarah pada pengembangan
semisintetik larutan koloid, yang mengandung sapi yang dihidrolisis kolagen (gelatin),
polimer glukosa (dekstran), atau polimer d-glukosa amilopektin yang diturunkan dari jagung
(pati hidroksietil). Pati hidroksietil adalah hanya koloid semisintetik yang dievaluasi dalam
banyak percobaan acak besar di antara yang kritis orang dewasa yang sakit. Beberapa
percobaan buta membandingkan hidroksi yethyl starch untuk kristaloid di antara orang
dewasa yang sakit kritis menemukan bahwa volume cairan yang dibutuhkan untuk resuscitasi
hanya sedikit berbeda antara kelompok loid dan kristaloid [25,31], mungkin karena kerusakan
pada lapisan glikokaliks endotel selama penyakit kritis mencegah pati hidroksietil dari sisa di
ruang pembuluh darah. Bahkan, VISEP [31], CRYSTMAS [32], 6S [33], dan CHEST [25]
percobaan menunjukkan bahwa penggunaan pati hidroksietil mungkin meningkatkan risiko
cedera ginjal akut, perlu untuk terapi penggantian ginjal, atau kematian [34].

Menunggu penelitian lebih lanjut, biaya dan potensi risiko peningkatan cedera ginjal akut dan
mortalitas menyarankan dokter harus menghindari colis semisintetik kelonggaran selama
resusitasi cairan yang paling kritis pasien yang sakit.
BAGAIMANA CAIRAN UNTUK MEMBERI

Setelah solusi intravena telah dipilih, the Tantangan selanjutnya yang dihadapi oleh dokter
adalah menentukan ‘dosis’ untuk diberikan. Efek negatif dari cairan kelebihan telah semakin
diakui [35– 38]. Untuk menentukan titik di mana potensi manfaat pemberian cairan lebih
lanjut di luar ditimbang oleh risiko potensial, dokter harus mengevaluasi uate tidak hanya
penyakit pasien dan yang mendasarinya komorbiditas, fase terapi cairan [39], dan
mengantisipasi respons hemodinamik, tetapi juga mengumpulkan bukti dari manajemen
cairan uji coba. Dosis cairan Banyak uji klinis memeriksa volume resusitasi cairan intravena
telah difokuskan orang dewasa dengan sepsis. Dalam uji coba tengara pada tahun 2001, sepsis
pasien yang diobati dengan cairan intravena, vasopres- sors, dobutamine, dan transfusi darah
untuk dicapai target fisiologis mengalami kematian yang lebih rendah daripada kelompok
kontrol [40]. Pasien dalam grup vention menerima rata-rata 5,0 l intra- cairan vena dalam 6
jam pertama, dibandingkan dengan 3,5 l in kelompok kontrol. Atas dasar percobaan ini dan
studi selanjutnya, pedoman internasional untuk pemisahan manajemen sis merekomendasikan
agar pasien dengan sis menerima infus cepat 30 ml / kg kristaloid cairan dalam 3 jam pertama
setelah presentasi [41], dengan pemberian cairan berkelanjutan untuk pasien yang terus
menunjukkan respons hemodinamik [42].

Pasien dengan sepsis atau syok septik dalam perawatan biasa kelompok dalam uji klinis acak
terbaru miliki menerima rata-rata 4,0-4,5 l cairan intravena dalam 6 jam pertama [43-45]. Uji
coba terbaru resusitasi cairan di sumber daya- pengaturan terbatas, bagaimanapun,
menunjukkan potensi negative dari pemberian bolus cairan sebagai bagian resusitasi sepsis.
Perbandingan uji coba acak bolus 5% albumin, bolus saline, dan no bolus cairan di antara
lebih dari 3000 anak-anak dengan penyakit demam parah dan gangguan perfusi pada Afrika
menemukan bahwa cairan bolus secara signifikan peningkatan mortalitas 48 jam [46]. Uji
coba percontohan orang dewasa dengan sepsis di Zambia dihentikan lebih awal karena
kelebihan mortalitas di antara pasien dengan pernapasan Kegagalan pada awal secara acak ke
protocol kelompok pemberian cairan dan vasopresor [47].

Baru-baru ini, percobaan di antara 212 pasien di Zambia dengan hipotensi yang diinduksi
sepsis tanpa respirasi Kegagalan tory menemukan bahwa administrasi rata-rata 3,5 liter cairan
dalam 6 jam setelah presentasi meningkat Kematian 28 hari, dibandingkan dengan pemberian
rata-rata 2,0 l [48 &&]. Uji coba percontohan baru-baru ini ditemukan yang membatasi cairan
resusitasi setelah sepsis awal resusitasi layak, dan mungkin mengurangi risiko cedera ginjal
akut [49]. Cairan pembatas resusitasi dan hipotensi permisif muncul untuk meningkatkan
kelangsungan hidup di penyebab shock lainnya, seperti sebagai syok hemoragik traumatis dan
nontraumatic [50,51]. Pendekatan awal yang optimal untuk manajemen cairan penurunan
sepsis dan syok septik masih belum jelas tain [52 & , 53], dan merupakan subjek klinis yang
sedang berlangsung percobaan [54].

'Dosis' optimal cairan intravena selama operasi besar invasif juga menjadi focus penelitian
baru-baru ini. Uji coba awal membandingkan intraoperatif liberal manajemen cairan eratif ke
restriktif (nol- seimbang) strategi melaporkan penurunan tingkat kardiopulmoner dan tempat
bedah pasca operasi komplikasi dengan pendekatan restriktif [55]. Di Sebaliknya, percobaan
multicenter baru-baru ini membandingkan rejimen cairan intravena restriktif versus liberal di
antara 3000 pasien yang menjalani abdominal mayor operasi menemukan bahwa pendekatan
restriktif meningkatkan risiko cedera ginjal akut, tanpa meningkatkan kelangsungan hidup
bebas disabilitas [56 &&]. Efeknya dari pendekatan liberal, restriktif, atau diarahkan pada
tujuan manajemen cairan pada hasil abdominal mayor operasi masih belum jelas, dan
penelitian lebih lanjut wajib.

Respon cairan

Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk meningkatkan curah jantung dan
meningkatkan perfusi organ. Hanya setengah dari pasien hemodinamik tidak stabil,
bagaimana- pernah, mengalami peningkatan volume stroke dengan pemberian cairan [57].
Demikianlah para peneliti dan dokter semakin tertarik pada teknologi ques untuk
memprediksi pasien mana yang akan mengalami perbaikan hemodinamik setelah pemberian
cairan tion ('fluid responsiveness'). Langkah-langkah statis awal seperti tekanan vena sentral
dan vena campuran saturasi oksigen yang diprediksi responsif cairan tidak direkomendasikan
untuk rutin gunakan [58,59]. Karakteristik pasien seperti jantung kegagalan, hipotermia, dan
immunocompromised memiliki beberapa kemampuan prediksi [60]. Terbaru penelitian,
bagaimanapun, telah berfokus pada ‘variasi dinamis bles 'yang mengukur perubahan
hemodinamik pengukuran atau struktur vaskular berikut intervensi untuk mengubah preload
ventrikel, seperti saat mengangkat kaki pasif, perubahan selama pernapasan siklus, manuver
ventilasi mekanis, atau kecil bolus cairan.
Variasi dalam tekanan nadi dan volume stroke dengan siklus pernapasan memprediksi cairan
responsif- ness di antara mekanisme pernapasan pasien yang berventilasi baik dalam irama
sinus [61].

SEBUAH penelitian terbaru menemukan bahwa mengukur perubahan nadi variasi tekanan
atau variasi volume goresan itu terjadi ketika volume tidal bertambah dari 6 ml / kg prediksi
berat badan hingga 8 ml / kg dapat menambah nilai dalam memprediksi respon cairan [62].
Ultrasonografi pengukuran yang memprediksi respon cairan termasuk indeks volume akhir
diastolik global [63], integral waktu kecepatan sinyal Doppler saluran keluar ventrikel kiri
[64,65], dan karotis aliran arteri [66]. Variasi pernapasan dalam inferior vena cava diameter
adalah ukuran yang biasa digunakan- ment, tetapi meta-analisis terbaru menyarankan terbatas
kemampuan untuk memprediksi respon cairan, khususnya pada pasien yang bernapas spontan
[67].

Studi respon cairan umumnya berfokus pada fisiologi jangka pendek daripada hasil yang
berpusat pada pasien. Meta-analisis terbaru dari 1652 pasien yang terdaftar dalam uji coba
menggunakan berbagai variabel dinamis untuk memandu terapi cairan disarankan bahwa
penggunaan teknik tersebut dikaitkan dengan mengurangi durasi ventilasi mekanis, panjang
tinggal, dan kematian [68 &

] Uji coba acak terbaru membandingkan hemodinamik yang dipandu keluaran jantung terapi
selama dan setelah operasi untuk perawatan biasa di antara 734 pasien yang menjalani operasi
gastrointestinal mayor gery melaporkan pengurangan risiko absolut dalam 30 hari morbiditas
dan mortalitas 6,8% (95% CI? 0,3 hingga 13,9%) [69]. Sebaliknya, penelitian terbaru
menggunakan arteri pemantauan gelombang untuk memandu resusitasi cairan di pasien
dengan syok septik atau gangguan pernapasan akut Sindrom dihentikan lebih awal karena
kesia-siaan [70]. Addi akan diperlukan penelitian nasional untuk mengidentifikasi mal teknik
untuk menilai respon cairan untuk subkelompok pasien tertentu, dan untuk menentukan
apakah memandu manajemen cairan menggunakan langkah-langkah respon cairan
meningkatkan hasil klinis.

KESIMPULAN

Kristaloid yang seimbang dapat mengurangi kematian dan ginjal disfungsi dibandingkan
dengan saline pada orang dewasa di Indonesia departemen darurat dan ICU. Albumin
meningkatkan kematian pada cedera otak traumatis, tetapi mungkin akhirnya memiliki peran
sebagai terapi untuk syok septik. Koloid semisintetik tampaknya meningkatkan risiko cedera
ginjal akut, dan tidak boleh digunakan untuk cairan resusitasi pasien yang paling kritis.
Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan selama dan setelah resusitasi membutuhkan
kompleks menyeimbangkan manfaat dan risiko untuk setiap pasien. Apakah menggunakan
langkah-langkah dinamis dari respon cairan kepekaan untuk memandu terapi akan
meningkatkan keluaran pasien datang tetap tidak diketahui.

Pendekatan yang masuk akal untuk sebagian besar keadaan darurat dan pasien perawatan
kritis yang membutuhkan resusitasi cairan tion adalah untuk menggunakan kristaloid terutama
seimbang, batas cairan awal bolus ke 2-3 l, dan gunakan tersedia pemantauan hemodinamik
untuk mengarahkan cairan lebih lanjut administrasi.

Ucapan Terima Kasih

Kontribusi penulis: penyusunan naskah:

J.D.C., R.M.B., dan M.W.S .; revisi kritis terhadap

naskah untuk konten intelektual penting: J.D.C.,

R.M.B., dan M.W.S.

Dukungan keuangan dan sponsor

M.W.S. sebagian didukung oleh Jantung Nasional,

Paru-paru, dan Darah Institute (K23HL143053).

Konflik kepentingan

Tidak ada konflik kepentingan