LABORATORIUM

ILMU PENYAKIT
DALAM
ASMA DAN PPOK
DIVISI
PULMONOLOGI
FAKULTAS
RENY INDRIYANI
KEDOKTERAN 1810029033
UNIVERSITAS
Pembimbing : Pembimbing: dr. Marwan Sp.P
MULAWARMAN
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
 Nama : Tn. s
 Umur : 31 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl. Sukses 1 Pondok Grilia Indah
 Status : Menikah
 Pekerjaan : Swasta ( bengkel )

Tanggal MRS: 08 agustus 2019/15.10 Wita IGD

Jam 23.15 wita R. Seruni/Kamar 2002
KASUS
KU: Sesak napas

RPS: Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan sesak napas.
Sesak napas sebenarnya sudah di rasakan sejak jam 01:00 WITA dini
hari, namun memberat sejak jam 05:00 dan tidak bisa diatasi
dengan obat rutin yang biasa digunakan pasien. Sesak awalnya
muncul tiba tiba saat pasien tertidur dan akhirnya terbangun k
karena batuk yang terus menerus hingga muntah dan akhirnya
sesak. Sesak disertai batuk berdahak kuning kecoklatan, dada
terasa berat, nyeri ulu hati, sakit kepala, meriang dan nyeri otot. Saat
sesak pasien tidak bisa melakukan aktivitas dengan baik, dan
cenderung lebih memilih posisi duduk untuk mengurangi keluhan.
KASUS
KU: Sesak napas

RPS: Pasien sudah mengidap penyakit asma sejak usia 15 tahun. Sesak
biasa dipicu oleh rasa lelah, bau wewangian, debu dan batuk. Sesak
sering hilang-timbul dalam 1 tahun terakhir, tetapi semakin sering dalam
1 bulan terakhir. pasien mengaku sesak muncul 2-3x dalam seminggu
dan 2-3x sehari terutama saat dini hari saat pasien tidur. Sejak hari
minggu tanggal 4 agustus 2019 pasien setiap hari terbangun di malam
hari karena batuk dan sesak. Akhir akhir ini pasien terlalu Lelah berkerja
dan kemudian pasien demam , batuk dan pilek setelah itu pasien sering
mengalami sesak hampir setiap hari pada malam dini hari.
Kasus
Karena hal tersebut aktivitas pasien jadi terbatas dan pasien takut untuk
tidur. Untuk mengatasi sesak, pasien menggunakan obat rutin yang sudah
digunakan sekitar 3 tahun terakhir. Tidak ada keluhan lain seperti keringat
malam, penurunan nafsu makan dan berat badan. Bab dan BAK dalam
batas normal.
Obat rutin yang digunakan:
- Berotec Inhaler

- Pasien sebelumnya sudah di berikan nebulizer di Klinik 2x

dan 1 kali di injeksi steroid , kemudian membaik tapi 30
menit kemudian sesak lagi sehingga dibawa ke RSUD
AWS Samarinda
 Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Tanda-tanda vital
 TD : 130/90 mmHg
 N : 110x/menit regular, kuat angkat
 RR : 28 x/menit cepat, ekspirasi memanjang
 T : 36,5 0C (axila)
Kepala & Leher

Leher : Acantosis nigricans (+), pembesaran KGB (-/-),

pembesaran tiroid (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor,
diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+).
Hidung : Napas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan (-), faring hiperemis (-)
 Thorax
Umum
 Bentuk dan pergerakan dada simetris
 Ruang interkostalis (ICS) tampak jelas
 Retraksi (-)
• Cor
Pulmo • Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
 Inspeksi : bentuk simetris, gerakan simetris, • Palpasi: Ictus cordis teraba di
retraksi ICS (-), retraksi suprasternal (-) midclavicular line sinistra ICS V
 Palpasi : fremitus raba simetris dekstra = sinistra • Perkusi: Atas: ICS II parasternalline D/S
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Kanan: ICS II-III parasternal dextra
 Auskultasi : suara nafas vesikuler terdistribusi,
suara napas tambahan ronkhi (-/-), wheezing (+/+) Kiri : midclavicular line sinistra
saat insprasi dan ekspirasi ICS V
• Auskultasi : S1S2 tunggal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
 Ins : Berbentuk cembung
 Aus : Bising usus (+) kesan normal
 Per : Timpani keempat kuadran, shifting dullness (-).
 Pal : Soefl, nyeri tekan epigastrium (+), organomegali (-)

Ekstremitas
Ekstremitas superior : Akral hangat, pucat (-/-), edema (-/-), CRT <2”
Ekstremitas inferior :, CAkral hangat, pucat (-/-), edema (-/-), CRT
<2”RT <2”
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
8 agustus 2019

BGA
Pemeriksaan Hasil
pH 7,46
Leukosit 13.75/mm3
pCO2 36.60
Hemoglobin 16.6 g/dL
pO2 71.20
Hematokrit 47,0 %
KIMIA KLINIK SO2 95.10%
Trombosit 257.000 /
Ureum 18.3 mg/dL HCO3 26,5
mm3
Pemeriksaan Hasil Creatinin 0.8g/dL BEb 6.6
Neutrofil % 79 % Natrium 144 PO2/FIO2 : 197,9
Eusinofil % 2% Kalium 4.1
Cloride 104
GDS 106
HBsaG -
Pemeriksaan Foto Thorax
a/n S 31 tahun
08/08/2019
Proyeksi PA
Marker R
Simetris
Inspirasi cukup
KP cukup
Soft tissue: tebal +, massa (-),
edema (-)
Tulang-tulang intak
Sendi dalam batas normal
Trakea ditengah
Mediastinum dan jantung
kesan normal
Sinus costofrenicus dextra et
sinistra tajam
Hemitoraks dekstra et sisnitra
dalam batas normal
 Temporary Problem List Permanent Problem List
Sesak Nafas Sesak Nafas
Batuk Acute moderate Asthma
Pilek ISPA
muntah
Dada terasa berat
Demam
Nyeri otot
Nyeri ulu hati
Sakit kepala
Takikardi
Takipneu
Wheezing
Nyeri tekan epigastrium
Acantosis nigricans

Alkalosis
No Problem Rencana Rencana Rencana Rencana
. Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
1. Sesak • Spirometri Oksigenasi Keadaan umum Relaksasi
Napas nasal kanul 3 Kesadaran Atur nafas
lpm Tanda-tanda
vital
Pemeriksaan Fisik
SaO2

2. Acute Bronkodilator Evaluasi tanda Hindari

Severe (combivent 1 distress napas pencetus
Asthma fls/20 menit (confuse, silent
dalam 1 jam) chest, gerakan
Kortikosteroid paradotoraako-
(IV), abdominal,bradi
metilprednisol kardi, pulsus
on 125 mg/8 parakosus)
jam/iv Evaluasi frekuensi
IVFD RL + napas dan
Aminofilin 1 ½ pemeriksaan fisik
Ampul/24 jam thoraks setelah
pemberian
aminofilin drips
SaO2
No Problem Rencana Rencana Rencana Rencana
. Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
3 ISPA NAC 3 X 200 Tanda tanda Istirahat
mg vital Jaga
Ceftriaxone 1 kebersihan
gr/12 jam/iv Makan
yang
bergizi
ASMA
 Asma adalah gangguan inflamasi
kronik saluran napas yang
melibatkan banyak sel dan
elemennya.
Gejala respiratori:
- Mengi
- Rasa sesak di dada
- Sesak napas
- Batuk

Episodik berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat
reversibel dengan atau tanpa pengobatan
 sekitar 300 juta
individu menderita
asma di seluruh
dunia
WHO mengatakan
13,8 juta disability
adjusted life years
(DALYs) disebabkan
karena asma
Faktor Pejamu:
• Presdiposisi genetik
• Atopi
• Hiperesponsif saluran
napas
• Jenis Kelamin
• Ras/Etnik
1. Penyempitan saluran nafas
- Kontraksi otot polos
- Edema saluran nafas
- Penebalan dinding saluran nafas
- Hipersekresi mukus
2.Hiperresponsivitas saluran nafas
Menyebabkan penyempitan saluran nafas pada pasien asma sebagai respon
terhadap stimulus yang normalnya tidak berbahaya bagi orang sehat.
Mekanisme :
- Kontraksi otot polos berlebihan
- Penebalan dinding saluran nafas
- Saraf sensoris
1. Inflamasi saluran nafas

Kemokin
dihasilkan oleh
Makrofag sel epitel untuk
Neutrofil menarik sel
inflamasi ke
jalan nafas
2. Airway remodelling
 • batuk

Gejala • sesak napas

• rasa berat di dada
• mengi

• episodik
Pola • variabilitas
• reversibel
c

-Gejala timbul atau memburuk terutama malam/dini hari

-Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
-Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi
Perkembangan penyakit dan pengobatan
• Sering normal atau wheezing
• Silent chest
• Jika eksaserbasi  tanda vital, penggunaan
otot bantu napas, mengi
• Periksa kondisi lain yang mungkin
menyebabkan sesak
Pemeriksaan Faal :
-Spirometri
-APE
 • Bronkodilator (B 2 agonis kerja
cepat dan iprapropium
Reliever bromide)
• Kortikosteroid

• Kortikosteroid Inhalasi
• B 2 agonis kerja panjang
Controller • Anti-leukotrien
• Teofilis lepas lambat
 Kortikosteroid
controller
inhalasi

Medikasi jangka panjang paling efektif; pilihan bagi pengobatan

asma persisten (ringan-berat)

Efek samping : kandidiasis, disfonia, batuk karena iritasi saluran

napas
Tatalaksana asma eksaserbasi
akut dirumah
Tatalaksana asma eksaserbasi Rumah sakit
THE ASTHMA MANAGEMENT CYCLE
TO PREVENT EXACERBATION AND
COTROL SYMPTOMS
 (GINA,2018)

Step 1 treatment is
for patients with
symptoms
<twice/month and
no risk factors for
exacerbations
Previously, no
controller was
recommended
for
Step 1, i.e. SABA-
only treatment
was ‘preferred’
(GINA,2019)

2018
Consider low
ICS
(GINA,2019)

2018
Low Dose ICS

LTRA, Low dose teofilin

(GINA,2019)

2018:
Low dose ICS/LABA

Med/high dose ICS

Low dose ICS +
LLTRA (/teofilin)
(GINA,2019)

2018:
Med/High ICS/LABA

Add Tiotropium
Med/high dose ICS
+LTRA (/Teofilin)
(GINA,2019)

See severe asthma

Pocket Guide for
details about Step 5
 52

Gejala minimal (sebaiknya tak ada), termasuk gejala malam

Tak ada keterbatasan aktivitas termasuk latihan

Kebutuhan bronkodilator minimal

Variasi harian APE kurang dari 20%

Nilai APE normal atau mendekati normal

Efek samping obat minimal (tidak ada)

Tak ada kunjungan ke unit gawat darurat

 ASTHMA CONTROL TES T

Asthma Control Test 1. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering penyakit asma mengganggu anda
untuk melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, di sekolah, atau di rumah?

1 2 3 4 5
Kadang-ka Tidak
• Bila kurang atau sama dengan 19 berarti Selalu Sering
dang
Jarang
pernah

asma tidak terkontrol, sedangkan di 2. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering anda mengalami sesak napas?

1 2 3 4 5
bawah 15 dikatakan terkontrol buruk Lebih 1
kali sehari
Sekali
sehari
3-6 kali
seminggu
1-2 kali
seminggu
Tidak
pernah

• 20-24 dikatakan terkontrol sebagian 3. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering gejala asma (bengek, batuk-batuk,
sesak napas, nyeri dada, atau rasa tertekan di dada) menyebabkan anda
• 25 dikatakan terkontrol penuh terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya?

1 2 3 4 5
4 kali atau 2-3 kali
Seminggu 1-2 kali Tidak
lebih dalam dalam
sekali sebulan pernah
seminggu seminggu

4. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering anda menggunakan obat semprot

atau obat minum (tablet/sirup) untuk melegakan pernapasan?

1 2 3 4 5
1 kali
3 kali atau 1-2 kali 2-3 kali Tidak
seminggu
lebih sehari sehari seminggu pernah
atau kurang
5. Bagaimana anda sendiri menilai tingkat kontrol/kendali asma anda dalam 4
minggu terakhir?

1 2 3 4 5
Tidak Terkontrol
Kurang Cukup Terkontrol
terkontrol dengan
terkontrol terkontrol sepenuhnya
sama sekali baik
 Karakteristik Terkontrol Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol

Gejala Tidak ada (<2 kali Lebih dari 2x dalamTiga atau lebih gejala
dalam seminggu) seminggu dalam kategori asma
terkontrol sebagian,
Pembatasan aktivitas Tidak ada Sewaktu-waktu dalam muncul sewaktu-waktu
seminggu dalam seminggu

Gejala nokturnal Tidak ada Sewaktu-waktu dalam

seminggu

Kebutuhan pelega Tidak ada (dua kali Lebih dari 2 kali dalam
atau kurang dalam seminggu
seminggu)
Fungsi paru Normal <80%(perkiraan atau
dari kondisi terbaik bila
diukur)
Eksaserbasi Tidak ada Sekali atau lebih Sekali dalam seminggu
dalam setahun
- Tak respon dengan pengobatan

- Serangan akut mengancam jiwa

- Tanda dan gejala atipikal atau masalah dalam diagnosis

banding atau komorbid

- Dibutuhkan pemeriksaan lain

PPOK  Penyakit paru yang ditandai dengan gejala
hambatan aliran udara yang progresif dan persisten 57
disebabkan oleh paparan signifikan terhadap gas
atau partikel berbahaya (GOLD, 2018).

Obstruksi
saluran
nafas kecil

Hambatan
aliran
udara
kronis
Kerusakan
parenkim
 2006 jumlah penderita
PPOK wilayah Asia
diperkirakan sekitar 56,6
juta dengan prevalensi
6,3% (PDPI, 2016).

2002 PPOK
urutan ke 5
penyebab
kematian di dunia.
DUNIA
 INDONESIA

4,8 juta jiwa (prevalensi

5,6%) dan diperkirakan
meningkat seiring semakin
banyaknya jumlah
perokok, 90% penderita
PPOK adalah perokok atau
mantan perokok) (PDPI,
2016).
Faktor resiko

• dilepaskannya kemotaktik dan etalase oleh

Merokok makrofag  kerusakan jaringan paru

Faktor • Polusi udara; asap dapur, gas kendaraan

bermotor,debu
Lingkungan • efek lebih kecil dibandingkan merokok

Hiperresponsif • Infeksi saluran nafas bawah berulang

jalan nafas

Defisiensi alfa- • Faktor genetik

• perlindungan terhadap elastolisis berkurang
1 antitripsin  emfisema
Patofisiologi
Klasifikasi derajat keparahan keterbatasan aliran udara pasien PPOK (VEP1
pasca-bronkodilator)

Pada pasien dengan VEP1/KVP <0.70:

GOLD 1 ringan VEP1 ≥ 80% nilai prediksi

GOLD 2 sedang 50% ≤ VEP1 < 80% nilai prediksi

GOLD 3 berat 30% ≤ VEP1 < 50% nilai prediksi

GOLD 4 Sangat berat VEP1 < 30% nilai prediksi

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 21stNovember 2016.

64
Derajat Klinis Faal paru
Gejala klinis Normal
(batuk, produksi sputum)
Derajat I: Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada VEP1 / KVP < 70%
ringan tetapi tidak sering. Pada derajat ini pasien VEP1 ≥ 80% prediksi
sering tidak menyadari bahwa faal paru
mulai menurun
Derajat II: Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas VEP1 / KVP < 70%
sedang dan kadang ditemukan gejala batuk dan 50% < VEP1 < 80%
produksi sputum. Pada derajat ini biasanya prediksi
pasien mulai memeriksakan kesehatannya

Derajat III: Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, VEP1 / KVP < 70%
berat rasa lelah dan serangan eksaserbasi semakin 30% < VEP1 < 50%
sering dan berdampak pada kualitas hidup prediksi
pasien
Derajat IV: Gejala d atas ditambah tanda-tanda gagal VEP1 / KVP < 70%
sangat berat napas atau gagal jantung kanan dan VEP1< 30% prediksi
ketergantungan oksigen. Pada derajat ini atau VEP1 < 50%
kualitas hidup pasien memburuk dan jika
prediksi disertai gagal
eksaserbasi dapat mengancam jiwa
napas kronik

(PDPI, 2010)
Penatalaksanaan
Menurut Derajat
PPOK
Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire

Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)

mMRC Grade 0. Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat

mMRC Grade 1. Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan
bergegas atau berjalan ke tanjakan

mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya

karena susah bernapas, atau saya harus berhenti untuk mengambil napas
ketika berjalan di tangga

mMRC Grade 3. Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di tangga,
saya harus berhenti untuk mengambil napas

mMRC Grade 4. Saya tidak bisa keluar rumah karena susah bernapas atau
tidak bisa mengganti baju karena susah bernapas

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at
http://goldcopd.org/. Accessed 21stNovember 2016.
67
COPD Assessment Test (CATTM)

GOLD 2017
Global
Strategy for
the
Diagnosis,
Managem
ent and
Prevention
of COPD.
Available
online at
http://gold
copd.org/.
Accessed
21stNovem
ber 2016.
Penatalaksanaan Pada Keadaan Stabil

Dikatakan stabil bila:

Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gafal napas kronik

Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil,

Dahak tidak berwarna atau jernih

Aktiviti terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK(hasil spirometri)

Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan

Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

 Penatalaksanaan Pada Eksaserbasi Akut

Gejala •Sesak bertambah

•Produksi sputum meningkat
eksaserbasi : •Perubahan warna sputum (purulent)

•Eksaserbasi berat/Tipe I → 3 gejala

Eksaserbasi akut •Eksaserbasi sedang/Tipe II → 2 gejala
•Eksaserbasi ringan/Tipe III → 1 gejala + ISPA >5
dibagi menjadi hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan
tiga : batuk, mengi, peningkatan RR > 20% baseline,
atau frekuensi nadi > 20% baseline

Penatalaksanaan
Oksigen  target saturasi 90-92%
Bronkodilator :
- SABA dan/atau antikolinergik kerja cepat (nebul) dan/atau
Metylxanthin (bolus / drip)
- Kortikosteroid sistemik
• Antibiotik ( 3 cardinal symptoms)
• Terapi suportif  diuretic jika ada retensi cairan
Pilihan terapi PPOK
Beta2 - agonis
Short – acting Beta2 – agonis (SABA)
Long – acting Beta2 – agonis (LABA)
Antikolinergi
Short-acting anticholinergics (SAMA)
Long-acting anticholinergics (LAMA)
Kombinasi short-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam satu
inhaler
Kombinasi long-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam satu
inhaler
Methylxanthines
Kombinasi long-acting beta2-agonists + ICS dalam satu inhaler
Phosphodiesterase-4 inhibitors

GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
71
 ASMA PPOK
RPS Onset sebelum umur 20 thn / Semua umur/ Onset setelah 40 thn
sering pada usia anak
variasi gejala (menit, jam, hari) Gejala persisten meski di terapi,
progresif lambat
gejala memburuk malam dan pagi good and bad days, selalu gejala
harian
Gejala dengan pemicu. Riw merokok (-) Tanpa pemicu. Riw merokok (+)
Tidak memburuk seiring waktu, bervariasi dari Gejala memburuk seiring waktu.
musim ke musim Sesak saat beraktivitas
RPD Diagnosis Asma (+) Diagnosis COPD, bronkitis,
emfisema
Riw Asma/ Alergi pada keluarga Eksposur: Asap rokok
Pemeriksaa Normal diantara serangan Abnormal diantara gejala
n Fisik

Pemeriksaa Limitasi aliran udara bervariasi Limitasi aliran udara menetap

n Normal Hiperinflasi berat
Penunjang Sputum purulen jarang Sputum purulen (+)
Peningkatan IgE dan eosinofil (+) Peningkatan IgE dan eosinofil (-)
 ASMA PPOK
Sel Eosinofil ++ Neutrofil ++
Makrofag + Makrofag +++
CD8+ Th2 CD8+ Tc1
Mediator Eotaxin IL-8, TNF, IL-1, IL-6, NO+
kunci IL-4, IL-5, IL-13, NO+++
Stress + +++
Oksidatif
Lokasi Saluran nafas proksimal Saluran nafas perifer
Parenkim paru
Pembuluh darah paru
Dampak Epitel rapuh Metaplasia skuamosa,
anatomis Metaplasia skuamosa mukosa
Penebalan membran Fibrosis saluran napas kecil
basalis Destruksi parenkim
Bronkokonstriksi Remodelling pembuluh
darah paru
Respon Respon baik thd steroid Kurang respon thd steroid
terapi Respon baik thd
bronkodilator