Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Morning Report

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Jaga VK 11-12 Oktober 2018

DM Jaga:
Aulia Alfiani Paramitha
Claudia Purnamatika
Reny Indriani
Yusuf Bhaskara

Pembimbing: dr. Prima Deri Pella T, Sp.OG (K)

 Resume Pasien
• Ny.M/ 38 tahun/ G4P1001A200 gr 36-37 minggu inpartu
kala I Fase Laten + Ketuban Pecah Dini
PASIEN 1
Anamnesis

Identitas pasien:
Nama : Ny. M
Usia : 38 tahun
Alamat : Jl. Gerilya Samarinda
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD

Identitas suami
Nama : Tn. R
Usia : 47 Tahun
Alamat : Jl. Gerilya Samarinda
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar air-air dan lendir darah dari jalan lahir sejak 2
jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan perut kencang-kencang sejak 2 jam SMRS.

Keluhan Tambahan
Tidak ada

5
Anamnesis
Riwayat Haid
Menarche : Usia 12 tahun
Lama haid : 7 hari Riwayat Penyakit Dahulu
Siklus Haid : 30 hari, teratur HEG (-), HT (-), DM (-), Asma (-)
Banyak Perdarahan : 2 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 1 – 2 - 2018 Riwayat Penyakit Keluarga
TP : 10 – 11 - 2018 HT (-), DM (-), Asma (-)
Riwayat Penikahan:
Menikah 1 kali sejak usia 15 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang 23 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB Suntik selama 10 tahun

ANC
Pasien kontrol kehamilan di klinik bidan dan 3x kontrol ke dokter kandungan. Hasil kontrol
kehamilan terakhir menyatakan bahwa kehamilannya dalam batas normal.
6
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Tempat Usia Jenis Hidup/

No. Thn Partus Penolong Penyulit BB Lahir
Partus Hamil Persalinan Mati
1. 1996 RS Aterm Spontan Bidan - 3500 gr Hidup

2. 2012 Abortus

3. 2015 Abortus

3. 2018 Hamil ini

7
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit T : 36,5oC
BB : 90 kg
TB : 160 cm

Kepala/leher : Anemis tidak ada, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran KGB tidak
ada

Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
S1 S2 tunggal reguler, tidak terdengar suara tambahan pada jantung ( murmur dan gallop )

Ekstremitas : Edema pada ekstremitas bawah kiri dan kanan, akral hangat

8
Status Obstetri
Inspeksi
linea nigra (+), striae gravidarum (+), linea alba (-), bekas operasi (-)

Palpasi
TFU : 37 cm
Leopold I : teraba bagian bulat lunak, bokong
Leopold II : punggung janin di kiri ibu
Leopold III : Sudah masuk PAP
Leopold IV : 4/5
HIS : 2 kali dalam 10 menit, durasi 15-20 detik

DJJ : 144 x/menit

VT : diameter 1 cm, portio tebal lunak, ketuban (-) mengalir jernih, Kepala H1

9
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (12/9/2018)
Leukosit : 11.910 Ur : 20,0
Hb : 12,6 Cr : 0,7
Hct : 36,9 % HbsAg : NR
Trombosit : 239.000 AbHIV : NR
GDS : 119

10
Diagnosis
G4P1001A200 gr 36-37 minggu inpartu kala I Fase Laten +
Ketuban Pecah Dini

Penatalaksanaan

IVFD Ringer Laktat 20 tpm

Inj. Cefotaxim 1 gr /8 jam IV
Observasi VK

11
Observasi

Waktu/Tempat Observasi
12 – 10 - 2018 S : Pasien mengeluhkan perut terasa kencang-kencang sejak 2 jam SMRS,
00.50 keluar air-air dan keluar lendir darah
O : Keadaan Umum sakit sedang, Kesadaran komposmentis
VK Airway: clear; Breathing: Pernafasan 20x/menit, SpO2: 99%; Circulation:
Tekanan Darah 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, akral hangat, Disability: GCS
E4V5M6. Leopold presentasi kepala, punggung di kiri, sudah masuk PAP 4/5.
His 2x dalam 10 menit, durasi 15-2- detik. DJJ 144x/menit. VT pembukaan 1 cm,
portio tebal lunak, ketuban (-) mengalir jernih, Kepala H1
A : G4P1001A200 gr 36-37 minggu inpartu kala I Fase Laten + Ketuban Pecah
Dini
P:
IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Cefotaxim 1 gr /8 jam IV
Observasi kemajuan persalinan

12
Observasi

Waktu/Tempat Observasi
12 – 10 - 2018 S : Pasien mengeluhkan perut kencang-kencang semakin sering
04.45 O : Keadaan Umum sakit sedang, Kesadaran komposmentis
Airway: clear; Breathing: Pernafasan 20x/menit, SpO2: 99%; Circulation:
VK Tekanan Darah 140/100 mmHg, Nadi 88x/menit, akral hangat, Disability: GCS
E4V5M6. His 4x dalam 10 menit, durasi 30-35 detik. DJJ 148x/menit. VT
pembukaan 4 cm, portio lunak, ketuban (-), Kepala H1, bloodslime (+)
A : G4P1001A200 gr 36-37 minggu inpartu kala I Fase Aktif + Ketuban Pecah Dini
P:
Observasi kemajuan persalinan

13
Observasi
Waktu/Tempat Observasi
12 – 10 - 2018 S : Pasien mengatakan ingin mengejan
05.45 O : VT pembukaan lengkap , ketuban (-), Kepala H IV,
VK A : G4P1001A200 gr 36-37 minggu inpartu kala II + Ketuban Pecah Dini

12 – 10 - 2018 Bayi lahir spontan A/S 8/9 BB 3370 gr PB 50 cm Jenis kelamin Perempuan,
05.47 ketuban sisa jernih
VK A : P2002A200 partus aterm inpartu kala III + Ketuban Pecah Dini
P : Manajemen aktif kala III
Inj. Oxytocin 1 amp IM

12 – 10 - 2018 Placenta lahir spontan lengkap

05.55 Perineum ruptur grade I, hecting (+)
VK

14
Observasi 2 jam PP
Jam TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
Uterus kemih
06.15 110/80 80 36,8 1 jari di bawah pusat Baik Kosong ±10 cc

06.30 110/80 78 1 jari di bawah pusat Baik Kosong ±5 cc

06.45 110/80 80 1 jari di bawah pusat Baik Kosong ±5 cc

07.00 100/80 84 1 jari di bawah pusat Baik Kosong ±10 cc

07.30 110/80 82 36,5 2 jari di bawah pusat Baik Kosong ±10 cc

08.00 110/80 82 2 jari di bawah pusat Baik Kosong ±5 cc

15
Waktu/Tempat Observasi
12 –10 - 2018 S:-
15.00 O :Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernafasan 21x/menit, Suhu
Mawar 36,5o C
Puting menonjol, ASI belum keluar, TFU 2 jari di bawah pusat, Lochia rubra (+),
BAB (-), BAK (+)
A : P2002A200 post partus spontan h.0
P:
Lepaskan infus
Ganti obat minum :
Cefadroxil 3x 500 mg per oral
Asam Mefenamat 3x500 mg per oral
13 –10 - 2018 S:-
10.00 O :Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 82x/menit, Pernafasan 21x/menit, Suhu
Mawar 36,5o C
Puting menonjol, ASI sudah keluar, TFU 3 jari di bawah pusat, Lochia rubra (+),
BAB (+), BAK (+)
A : P2002A200 post partus spontan h.1
P:
Cefadroxil 3x 500 mg per oral
Asam Mefenamat 3x500 mg per oral
Tablet tambah darah 1x1 per oral
Pasien boleh pulang
• Terimakasih