BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada klien dengan stenosisi
spinalis yang di rawat di lantai V pavilion darmawan RSPAD gatot soebroto selama 3 hari
yang menggunakan pendekatan proses keperawatan meliputi pengkajian,diagnosa
keperawatan,perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 06-07– 2019 , klien masuk rumah sakit 03- 03 – 2019 di
lantai V pavilion darmawan RSPAD gatot soebroto , No Register 910089 dengan
diagnosa HNP.
1. Data biografi
a. Identitas klien
Nama klien NY.M nama panggil M , usia 51 tahun , status perkawinan menikah
,suku bangsa sunda, pendidikan SMA , bahasa yang digunakan bahasa
indonesia , pekerjaan ibu rumah tangga , alamat dusun upas buniaga rt 08/03
tanjung mekar,sumber informasi pasien dan suami .

b. Riwayat keperawatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama sakit di oinggang sebelah kiri , kronologis keluhan tetabrak
motor dan mobil, factor pencetus sakit saat jatuh dari motor 2004 , timbulnya
keluhan adalah bertahap , lamanya 15 tahun yang lalu , upaya mengatasi
diurut karena awalnya dikira hanya sakit pinggang biasa .
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat alergi obat tidak ada , riwayat kecelakaan pernah tertabrak dari
motor pada 2004, riwayat dirawat di rumah sakit kecelakaan lalu lintas pada
tahun 2018 di karawang , riwayat pemakaian obat tidak ada .
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
resiko
Bapaknya hanya memounyai penyakit hipertensi , paru – paru .
5. Riwayat psikososial dan spiritual
Adakah orang terdekat dengan pasien keluarga , interaksi dalam keluarga ,
pola komunikasi dua arah , pembuatan keputusan suami , kegiatan
kemasyarakatan mengaji.dampak penyakit pasien terhadap keluarga urusan
rumah tangga tidak terurus , masalah yang mempengaruhi pasien sakit biaya
pengobatan oleh BPJS , mekanisme kopping terhadap stress berdoa , persepsi
pasien terhadap penyakit , hal yang sangat dipikirkan saat ini ingin cepat
sembuh , harapan setelah menjalani keperawatan dapat beraktifitas kembali ,
perubahan yang diraskan setelah jatuh sakit sulit beraktifitas. system nilai
kepercayaan , nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan tidak ada ,
aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan sholat dan mengaji.
6. Kondisi lingkungan rumah tidak ada yang mempengaruhi
7. Pola kebiasaan
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : makan 3x sehari , nafsu makan baik , tidak ada mual
muntah, porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi , tidak ada makanan
yang tidak disukai,tidak ada makanan yang membuat alergi,tidak ada
makanan pantangan,tidak ada makanan diet,dan tidak menggunakan alat
bantu makan .

Saat di rumah sakit : makan 3xsehari , tidak ada nafsu makan , ada mual
, hanya menghabiskan makan ½ porsi ,tidak ada makanan yang disukai,
tidak ada makanan yang membuat alergi , tidak menggunakan alat bantu
makan .

b. Pola eliminasi
1. BAK
 Sebelum sakit : frekuensi 5xsehari , warna kuning jernih , keluhan tidak
ada .

Saat di rumah sakit : frekuensi 600ml/hari , warna kuning pekat , tidak

ada keluhan, menggunakan alat bantu kateter.
2. BAB
Sebelum sakit : frekuensi 3xsehri , waku tidak tentu ,warna coklat
kehitaman , konsistensi lunak , keluhan tidak adak ,tidak menggunakan
laksatif

Saat di rs : belum BAB setelah operasi .

c. Personal hygiene
Sebelum sakit : Frekuensi 2xsehari , waktu pagi sore , fekuensi oral
hyiene 3xsehari , waktu pagi ,siang , setelah makan,frekuensi cuci
rambut 3xseminggu .
Saat di rumah sakit : belum mandi sejakk masuk rumah sakit , belum
oral hygiene dan belum cuci rambut
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : tidur siang 13: 00 – 15 : 00 , tidur malam 21: 00- 04 : 00
, kebiasaan sebelum tidur menonton tv .
Saat di rs : pola tidur tudak teratur sering terbangun saat tidur siang dan
tidur malam , kebiasaan sebelum tidur berdzikir .
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien tidak berkerja dan berolahraga , keluhan dalam
beraktifitas sakit di pinggang

Saat di rs : keluhan dalam beraktifitas pergerakan tubuh .

f. Kebiasaan yang mempengaruhi pasien tidak ada

g. Tidak meminum minuman keras .
c. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
 BB saat sakit 69 kg , BB sebelum sakit 86 kg , tinggi badan 160 cm tekanan
darah 120/80 , nadi 89x/menit , RR 23x/menit , suhu tubuh 36,8°c , keadaan
umum sedang , tidak ada pembesaran kelenjar getah bening .
1. Sistem penglihatan
Posisi mata normal , kelopak mata normal , pergerakan bola mata normal ,
konjuntiva merah muda , kornea normal , sklera ikterik , pupil isokor , otot
mata tidak ada kelainan , fungsi penglihatan baik , tidak ada tanda tanda
radang , tidak memakai kaca mata , reaksi terhadap cahaya baik .
2. Sistem pendengaran
Daun telinga normal , kondisi letak telinga normal , tidak ada cairan di
telinga , fungsi pendengaran normal , tidak memakai alat bantu pendengaran
3. Sistem wicara normal
4. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih , pernafasan tidak sesak , frekuensi 23x/menit , irama
nafas teratur , jenis pernafasan spontan , kedalaman dalam , tidak ada
sputum , suata nafas vesikuler .
5. Sistem kardiovaskuker
a. Sirkulasi periper
Nadi 85x/menit , irama teratur dan kuat , tekanan darah 120/80,
temperature kulit hangat , warna kulit kemerahan,
b. Sirkulasi jantung
Irama teratur , tidak ada sakit dada , kelainan bunyi jantung
6. Sistem hematologi , tidak ada gangguan hematologi
7. Sistem saraf pusat
Tinngkat kesadaran komposmentis , gcs e4m6v5, reflek patologis dan reflek
fisiologis normal
8. Sistem pencernaan
keadaan mulut baik , bisisng usus 12x/menit , hepar tak teraba , abdomen
lembek .
9. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada luka ganngren
10. Sistem urogenital
 Balance cairan intak 1600ml , output cairan 1000ml ,BAK warna kuning
jernih, diselama ritensi/ketegangan kandung kemih tidak, terdapat keluhan
sakit pinggang, nyeri skalan 3
11. Sistem integument
Turgor kulit bak, temperature kulit hangat
Warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisis
keadaan infuse tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut tektur baik,
kebersihan rambut kotor kaena belum keramas
12. Sistem Muskuloskeletal
klien sedikit kesulitan dalam beraktivitas, kaki terasa lemah, tidak ada
fraktur, keadaan tonus otot baik. Kekuatan otot

5555 5555
5555 5555
13. Data tambahan
Klien dan keluarga awalnya mengira klien hanya saaraf kejepiy biasa lalu
mereka pergi ketukang urut

d. Data penunjang
Hasil laboratorium
- Hemogoblin : 11,8 (12,0-16,0 g/dl)
- Hematokrit : 34 (37-47%)
- Eritrosit : 4,0 (4,3-6,0 juta/dl)
- Leukosit : 11.000 ( 4.800-10.800/uL
e. Penatalaksanaan
- Amlidipin 5g oral 1x5mg
- Candesarstion 16 mg oral 1x16 mg
- Ceftriaxone 1g iv 2x1gr
- Garamycin 80mg iv 2x80mg
- Katerolax 30 mg iv 3x20 mg
- Ranitidine 150mg iv
f. Resume
Klien datang dari igd pada tanggal 2 msret 2013 dari rujukan Rs,
karawang dengan keluhan sakit pingang sebelah kiri riwayat jatuh dari
 motor pada tahun 2004 dan ditabrak mobil pada tahun 1996. Dengan
hasil TTV, TD:124/81 mmHg, N:89x/menit, RR:23x/menit, S:36,8oC.
Dapat terapi obat amlodipin oral 1x5mg candersantiton 1x16mg dan
masuk ke ruangan 5 bedah pada tanggal 3 maret 2019 pada pukul 11.25
siang dan menjelaskan operasi pada tanggal 4 maret 2019 dengan Dr.
jursal
g. Data focus
Data Subyektif :
- Klien mengatakan nyeri pada pinggang
P : klien mengatakan nyeri pada pinggang
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pinggang
S : skala 3
T ; hilang timbul
Data Obyektif :
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8oC
- Klien terlihat mringis kesakitan
- Terdapat luka post op dipinggang kiri
- Luka terlihat kering
- Luka post op H2
h. Analisa data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Ds : Gangguan rasa Insisi
-klien mengatakan nyaman pembedahan post
nyeri pada op
pinggang sebelah
kiri
P:klien
mengatakan nyeri
pada pinggang
 Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : pinggang kiri
S : skala 3
T : hilang timbul
Do :
-klien terlihat
meringis kesakitan
- hasil TTV :
TD :
120/80mmHg
N; 89 x/menit
RR ; 23x/menit
S : 36,8oC
2. Ds : - Gangguan integritas Insisi
Do : kulit pembedahan post
-Terdapat luka op
dipinggang kiri
- luka POD-1
-luka kering

i. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d agen pencederaan fisik
2. Gangguan integritas kulit b.d insisi pembedahan post op
Rencana Keprawatan
- DX I : Gangguan rasa nyman nyeri b.d agen pencedera fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan klien

merasa nyaman
KH :
- Klien merasa nyaman
- Tidak terlihat meringis
- Nyeri berkurang
 - Skala 0-1
- TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2. Monitor TTV klien
3. Kolaborasi dalam emberian inj katerolac sesuat program dokter
Implementasi

Tanggal 06 Maret 2019

Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil: TD: 120/80 mmhg, N: 85x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 36,80C. Pukul 08.20 mengkaji karakteristik nyeri hasil: klien merasakan nyeri di
pinggang kiri, nyeri bertambah saat klien sedang beraktivitas, nyeri hilang timbul).
Pukul 09:00 mengkaji skala nyeri, hasil: skala nyeri 3. Pukul 10.30 memberikan
injeksi intravena Ceterolac 30mg, hasil: obat masuk dengan lancar dan tidak ada
tanda-tanda alergi. Pukul 11.20 mengajarkan teknik relaksasi napas dalam, hasil:
klien mengerti dan mengikuti. Pukul 13.00 mengkaji karakteristik nyeri (factor
pencetus, durasi, kualitas, lokasi) hasil: klien merasakan nyeri di pinggang sebelah
kiri , nyeri bertambah saat klien sedang aktivitas, nyeri hilang timbul). Pukul 14:00
mengukur ttv, hasil: TD: 120/80 mmHg, N: 99x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 360C

Tanggal 07 maret 2019

Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil: TD: 120/70 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 370C. Pukul 08.20 mengkaji karakteristik nyeri hasil: klien merasakan nyeri di
pinggang kiri, nyeri bertambah saat klien sedang beraktivitas, nyeri hilang timbul).
Pukul 09.20 mengkaji skala nyeri, hasil: skala nyeri 3. Pukul 10.30 memberikan
injeksi intravena Ceterolac 30mg, hasil: obat masuk dengan lancar dan tidak ada
tanda-tanda alergi. Pukul 11.20 mengajarkan teknik relaksasi napas dalam, hasil:
klien mengerti dan mengikuti. Pukul 14:00 mengukur ttv, hasil: TD: 120/80 mmHg,
N: 99x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 360C

Tanggal 08 maret 2019

Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 360C. Pukul 09.20 mengkaji skala nyeri, hasil: skala nyeri 1. Pukul 10.00
memberikan injeksi intravena Ceterolac 30mg, hasil: obat masuk dengan lancar dan
tidak ada tanda-tanda alergi. Pukul 10.20 mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam, hasil: klien mengerti dan mengikuti. Pukul 12.00 mengkaji skala nyeri, hasil:
skala nyeri 1. Pukul 14.00 mengukur ttv, hasil: TD: 120/80 mmHg, N: 99x/mnt,
RR: 21x/mnt, S: 360C. Pukul mengkaji skala nyeri, hasil: skala nyeri 1. Pukul 18.00
memberikan injeksi intravena Ceterolac 30mg, hasil: obat masuk dengan lancer dan
tidak ada tanda-tanda alergi.

Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri berkurang, tidak terlalu sering merasakan
nyeri
O : Skala nyeri 1
Wajah klien tampak rileks
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Tindakan keperawatan dihentikan

- DX II Gangguan integritas kulit b.d insisi pembedahan post op

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

integritas kulit baik
Kriteria Hasil :
1. Tidak gatal pada sekitar luka.
2. Klien tampak nyaman.
3. Tidak tampak kemerahan pada sekitar luka
4. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi (merah, panas, bengkak, gatal)
Perencanaan :
1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan.
2. Monitor ttv
3. Kaji tanda-tanda infeksi.
4. Pertahankan melakukan tindakan secara septic dan aseptic.
5. Lakukan perawatan luka.
6. Kolaborasi pemberian antibiotic Cefriaxone 2x1 gr tiap 12 jam
Pelaksanaan
Tanggal 06 maret 2019
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil: TD: 110/80 mmHg, N: 78x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 370C. Pukul 08.40 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasil: luka tampak kemerahan.
Pukul 09.20 mempertahankan melakukan secara septic dan aseptic, hasil: perawat
mencuci tangan. Pukul 10.00 memberikan obat Ceftriaxone 1gr melalui injeksi
intravena, hasil: obat masuk dengan lancar Pukul.. Pukul 14.00 mengukur ttv,
hasil: TD: 120/80 mmHg, N: 99x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 360C.

Tanggal 07 maret 2019

Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil: TD: 120/70 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 370C. Pukul 08.40 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasil: kemerahan sudah
berkurang. Pukul 10.00 memberikan obat Ceftriaxone 1gr melalui injeksi
intravena, hasil obat masuk dengan lancer . Pukul 11.00 Melakukan perawatan luka,
hasil: luka bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi Pukul 14.00 mengukur ttv, hasil:
TD: 110/80 mmHg, N: 89x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 360C.

Tanggal 08 maret 2019

Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 370C. Pukul 08.40 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasil: kemerahan sudah hilang.
Pukul 09.20 mempertahankan melakukan secara septic dan aseptic, hasil: perawat
mencuci tangan. Pukul 10.00 memberikan obat Ceftriaxone 1gr melalui injeksi
intravena, hasil obat masuk dengan lancar dan tidak ada tanda-tanda alergi. Pukul
11.00 Melakukan perawatan luka, hasil: luka bersih dan tidak ada tanda-tanda
infeksi. Pukul 14.00 mengukur ttv, hasil: TD: 110/80 mmHg, N: 89x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 360C.. Pukul 16.00 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasil: tidak ada
kemerahan

Evaluasi
S : Klien mengatakan balutan bersih, tidak merah pada sekitar luka
O : Tidak tampak tanda-tanda infeksi
Tampak nyaman
Luka bersih
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan