KUESIONER

PENGUMPULAN BASELINE DATA

DETERMINAN MASALAH GIZI DI KECAMATAN X TAHUN 2019

Disusun oleh:
Tingkat III Reg A

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN GIZI

TAHUN 2019

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Responden :

Alamat :

Usia :

Menyatakan ketersediaan untuk dijadikan sebagai responden penelitian Mahasiswa

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya dengan judul penelitian
“Baseline Data Determinan Masalah Gizi di Kecamatan Lakarsantri Tahun 2019”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………… 2019

Peneliti, Responden,

(………………………) (………………………………)

NIM. P278351170….
 PROFIL WILAYAH

Nama wilayah :
Luas wilayah :
Batas wilayah :
a. Batas Utara :
b. Batas Barat :
c. Batas Timur :
d. Batas Selatan :
Jumlah penduduk
Jenis Kelamin N %
Laki-laki
Perempuan
Total

a. Jumlah penduduk berdasarkan mata pencaharian

Pekerjaan Jumlah (Orang)
Petani
Buruh/ swasta
Pegawai Negeri
Pengrajin
Pedagang
Nelayan
Dll

b. Jumlah penduduk berdasarkan tingkat pendidikan

Pendidikan Jumlah (n)
Belum Sekolah
Usia 7-45 tahun tidak pernah sekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD/ Sederajat
SMP/ Sederajat
 SMA/ Sederajat
D-1
D-2
D-3
S-1
Total

c. Jumlah penduduk berdasarkan keyakinan/ agama

Agama Jumlah (n)

Islam

Hindu

Kristen

Sarana dan Prasarana

a. Sarana Kesehatan

Sarana kesehatan Jumlah (Unit)

Puskesmas pembantu

Posyandu

Poskesdes

Dokter umum

Poliklinik/ balai pengobatan

Dll

b. Sarana Pendidikan

Jumlah sarana Jumlah (Unit)

Jumlah TK

Jumlah TPA
 Jumlah Lembaga Pendidikan Agama

SD/ Sederajat

SMP/ Sederajat

SMA/ Sederajat

TOTAL

c. Sarana Ibadah

Sarana peribadahan Jumlah (bh)

Masjid

Musholla/ langgar/ surau

Pura

Gereja
 DATA IDENTITAS KELUARGA BALITA

A. Identitas Balita
Nama : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Anak ke- : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________
Umur : __________________________________________ bulan
Agama : _______________________________________________
Berat Badan : ______ kg
PB/ TB : ______ cm

B. Identitas Orang Tua

Nama orang tua
 Ayah : _______________________________________________
 Ibu : _______________________________________________
Agama
 Ayah : _______________________________________________
 Ibu : _______________________________________________
Usia
 Ayah : _______________________________________________
 Ibu : _______________________________________________
Jumlah anggota : _______________________________________________
keluarga

Pendidikan terakhir
 Ayah □ SD □ SMP □ SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4 □ S1
 Ibu □ SD □ SMP □ SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4 □ S1
Pekerjaan

 Ayah Utama □ PNS

□ Petani
□ Buruh
□ Pedagang
□ Pengrajin
□ Swasta
□ Dll ….
Sampingan ___________________________________________________

 Ibu Utama □ PNS

□ Petani
□ Buruh
□ Pedagang
□ Pengrajin
 □ Swasta
□ Dll ….
Sampingan ___________________________________________________
 FORM STATUS GIZI BALITA

Status Gizi
NO Jenis
Nama Umur BB TB BB/U TB/U
Responden Kelamin
Z-Score Kategori Z-Score Kategori
 KUESIONER PENGETAHUAN GIZI IBU BALITA

Nama Responden :

Umur :

Pekerjaan :

Tanggal :

 Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Baca dan pahamilah dengan baik pertanyaan dibawah ini!
2. Pengisian jawaban dilakukan dengan menuliskan jawaban pada tempat yang telah
disediakan.
3. Untuk pengetahuan beri tanda (√) pada jawaban B bila benar, dan S bila salah.
No. Pertanyaan B S Skor
A. Variasi Makanan
1. Gizi seimbang adalah makanan bervariasi yang mengandung
zat-zat gizi
2. Makanan yang bervariasi tidak baik untuk pertumbuhan
anak balita
3. Anak balita perlu diberikan makanan yang
beraneka ragam sesuai pedoman gizi seimbang
agar tercukupi kebutuhan gizinya
B. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
4. Cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar/kecil
5. Membiarkan anak bermain di tempat yang kotor
C. Aktivitas Fisik
6. Kegiatan bermain yang aktif dapat mengurangi resiko obesitas
pada balita jika dilakukan secara teratur.
7. Tidur yang cukup pada anak meningkatkan resiko terjadinya
obesitas
 D. Pemantauan Berat Badan
8. Manfaat KMS (Kartu Menuju Sehat) adalah untuk mengetahui
pertumbuhan anak balita
9. Pertumbuhan anak balita yang terlambat disebabkan oleh
faktor keturunan
10. Balita dikatakan mengalami gizi buruk bila berat badannya
pada KMS (Kartu Menuju Sehat) dibawah garis merah.
E. Makanan Sehat
11. Anak akan mengalami gizi baik jika diberi makanan yang cepat
saji
12. Telur dan tempe merupakan makanan sumber protein
13. Buah-buahan tidak baik untuk anak balita karena
dapat menyebabkan diare
14. Buah- buahan tidak dapat diberikan pada anak
balita sebagai makanan selingan
F. ASI Ekslusif
15. ASI eksklusif adalah pemberian ASI saja
pada bayi, tanpa susu/makanan yang lain
16. ASI eksklusif diberikan sampai 12 bulan
G. MP-ASI (Makanan Pendamping ASI)
17. Makanan pendamping ASI merupakan makanan peralihan dari
ASI ke makanan keluarga
18. Pemberian makanan pendamping ASI pada usia 0-6 bulan
TOTAL
 KUISIONER PENYAKIT INFEKSI

A. IDENTITAS ORANG TUA

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Tanggal :

B. IDENTITAS ANAK
Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini dengan beri tanda silang!

1. Apakah anak bapak/ibu sedang mengalami atau pernah mengalami penyakit Infeksi
Saluran pernapasan atas/ISPA (batuk,kesulitan bernafas, sakit tenggorokan, pilek, sakit
telinga, dan demam) (Mayasari et al., 2019) sejak 3 bulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak bapak/ibu sedang mengalami atau pernah mengalami Cacingan (sakit perut
berulang, tidak nafsu makan, berat badan yang menurun, buang air besar berbau busuk)
(Maksitek, 2017) sejak 3 bulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anak bapak/ibu sedang mengalami atau pernah mengalami penyakit Diare (buang
air besar sehari 3 kali, kehilangan banyak cairan, lesu, gelisah dan mata cekung)
(Kemenkes RI, 2011) sejak 3 bulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
 KUISIONER POLA ASUH IBU BALITA

A. IDENTITAS ORANG TUA

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Tanggal :

B. IDENTITAS ANAK

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Petunjuk pengisian kuesioner :

Berilah tanda ( ) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini sesuai
dengan yang anda lakukan!

Keterangan :

Selalu : Setiap hari, rutin, tidak pernah terlewat

Sering : Dilakukan terus menerus namun tidak setiap hari

Kadang-kadang : Sesekali dilakukan, tidak dilakukan setiap hari

Tidak pernah : Tidak pernah dilakukan

 JAWABAN

NO. PERTANYAAN KADANG - TIDAK SKOR

SELALU SERING
KADANG PERNAH

C. Praktik pemberian makan (PMA)

1. Pola makan anak yang
diterapkan dalam sehari
terdiri dari 3 kali makan
utama (pagi, siang dan
malam) serta 2 kali makanan
selingan

2. Pemberian makanan untuk

anak dilakukan secara
teratur sesuai dengan jadwal
makan

3. Memperhatikan zat gizi dan

variasi menu dalam
menyusun menu untuk anak

4. Memberikan makanan yang

beraneka ragam (makan
sayur dan buah setiap
harinya)

5. Membatasi porsi makanan

yang diberikan pada anak

6. Memberikan ASI ekslusif

mulai bayi hingga 2 tahun
7. Memberikan MPASI
(Makanan Pendamping
ASI) pada saat setelah 6
bulan

8. Menyuapi atau membujuk

anak yang tidak nafsu
makan

9. Makanan yang diberikan

dihabiskan anak

D. Praktik Kebersihan Anak (PKA)

1. Membiasakan anak cuci
tangan dengan sabun
sebelum makan

2. Membiasakan cuci tangan

dengan sabun Setelah buang
air besar/kecil

3. Memeriksa dan
menggunting kuku anak

4. Memeriksa kebersihan
telinga anak

5. Mengingatkan/ menyuruh
anak cuci kaki dan
menggosok gigi sebelum
tidur.

6. Membiasakan anak mandi

dua kali sehari.
7. Memperingatkan anak
ketika anak bermain di
tempat yang kotor

Praktik Pengobatan Anak (PPA)

1. Mengajak anak ke posyandu

rutin setiap bulan

2. Anak memiliki KMS/KIA

(Kartu Menuju Sehat/
Kesehatan Ibu dan Anak)
yang terisi penuh

3. Anak mendapatkan kapsul

vitamin A

4. Melakukan imunisasi anak

sesuai jadwal
 Tanggal :

KUESIONER SOSIAL EKONOMI

IDENTITAS RESPONDEN

1. IDENTITAS AYAH

Nama Ayah :

Umur :

2. IDENTITAS IBU

Nama Ibu :

Umur :

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan beri tanda silang

1. Pendidikan terakhir ayah balita

a. Tamat Diploma/Sarjana
b. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat
c. Tamat SMP/MTs/sederajat
d. Tamat SD dan atau tidak sekolah

2. Pendidikan terakhir ibu balita

a. Tamat Diploma/Sarjana
b. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat
c. Tamat SMP/MTs/sederajat
 d. Tamat SD dan atau tidak sekolah

3. Pekerjaan ayah/wali balita

a. Buruh/petani penggarap

b. Wiraswasta

c. Pegawai negeri/swasta non guru/dosen/ustad/lurah

d. Lain-lain (Keterangan ……………………….)

4. Pekerjaan ibu /wali balita

a. Buruh/petani penggarap

b. Wiraswasta

c. Pegawai negeri/swasta non guru/dosen/ustad/lurah

d. Lain-lain (Keterangan ……………………….)

5. Penghasilan ayah balita (termasuk gaji pokok dan penghasilan sampingan)

a. Lebih dari 3 juta rupiah

b. Rp.1.500.000,00 sampai Rp.3000.000,00

c. Rp.500.000,00 sampai Rp.1.500.000,00

d. 0 - Rp.500.000,00

6. Penghasilan ibu balita (termasuk gaji pokok dan penghasilan sampingan)

a. Lebih dari 3 juta rupiah

b. Rp.1.500.000,00 sampai Rp.3000.000,00

c. Rp.500.000,00 sampai Rp.1.500.000,00

 d. 0 - Rp.500.000,00

7. Penghasilan anggota keluarga lain

a. Lebih dari 3 juta rupiah

b. Rp.1.500.000,00 sampai Rp.3000.000,00

c. Rp.500.000,00 sampai Rp.1.500.000,00

d. 0 - Rp.500.000,00

8. Jumlah saudara kandung

a. 1 orang

b. 2 orang

c. 3 orang

d. > 3 orang

9. Jumlah anggota keluarga

a. 3 orang

b. 4 orang

c. 5 orang

d. >5 orang
 KUISIONER PENGETAHUAN GIZI IBU HAMIL

Nama Responden :

Umur :

Kehamilan ke- (bulan) :

Status Pekerjaan : a. Bekerja (Sebutkan……)

b. Tidak bekerja

Tingkat Pendidikan : 1) Tidak pernah sekolah 6) Diploma

2) Tidak tamat SD 7) S1

3) Tamat SD sederajat 8) S2

4) SMP/sederajat 9) S3

5) SMA/sederajat

Jumlah Anak : 1) < 3 orang

2) ≥3 orang
Petunjuk :

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang Anda anggap benar.

1. Zat gizi yang berperan sebagai sumber energi adalah....

A. Karbohidrat
B. Protein
C. Mineral
D. Vitamin
2. Zat gizi yang berperan sebagai zat pembangun adalah....
A. Karbohidrat
B. Protein
C. Mineral
D. Vitamin
3. Contoh makanan yang dapat meningkatkan asupan protein adalah....
A. Nasi + daging ayam
B. Nasi + mie goreng
C. Nasi + tumis kangkung
D. Nasi + salad buah
4. Menurut ibu makanan apa yang mengandung sumber karbohidrat?
A. Keju
B. Nasi
C. Ayam
D. Pisang
5. Selama masa kehamilan,berapa kali minimal sebaiknya ibu memeriksakan diri ?
A. 4 kali
B. 2 - 3 kali
C. 1 kali
D. 6 kali
6. Saat hamil muda, ibu hamil dapat mengalami kurang nafsu makan karena mual dan muntah.
Agar kebutuhan gizi ibu hamil tetap tercukupi maka:
A. Makan dalam jumlah banyak dan sering sekali
 B. Makan dalam jumlah banyak namun jarang
C. Makan dalam jumlah sedikit namun sering
D. Tidak makan
7. Tambahan berat badan selama kehamilan sebaiknya....
A. 8 - 12 kg
B. 6 - 8 kg
C. 12 - 14 kg
D. > 14 kg
8. Menurut ibu yang dimaksud ibu hamil KEK (Kekurangan Energi Kronis) adalah....
A. Ibu hamil dengan BB yang sangat kurang dari batas ideal
B. Ibu hamil dengan LILA lebih dari 23,5 cm
C. Ibu hamil yang terlihat gemuk
D. Tidak tahu
9. Menurut ibu bagaimana cara mengatasi ibu hamil yang KEK (Kekurangan Energi Kronis)?
A. Makan lebih banyak dari sebelum hamil
B. Makan sumber protein dan KH lebih banyak
C. Makan makanan sesuai dengan pedoman gizi seimbang
D. Tidak tahu
10. Menurut ibu apa dampak apabila ibu hamil mengalami KEK (Kekurangan Energi Kronis)?
A. Berat badan bayi lahir rendah
B. Bayi lahir dengan sempurna
C. Pertumbuhan dan perkembangan janin cepat
D. Persalinan lancar
 FORM KEKURANGAN ENERGI KRONIS

Tanggal :

No. BB TB
Nama Umur LILA Kategori
Responden (kg) (cm)
 FOOD RECALL 24 JAM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal Wawancara :

Waktu Makan Jumlah Konsumsi

Teknik
No Dan Nama Bahan Makanan Ket.
Pengolahan URT Gram
Masakan

Makan Pagi
1.

2. Selingn Pagi

3. Makan Siang

4. Selingan Siang

5. Makan Malam

Selingan
6.
Malam
 FORM SQ-FFQ

No. Sampel :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal wawancara :
No. Hp :

Porsi tiap kali Asupan

Berapa kali konsumsi per.... Paling
konsumsi konsumsi
Bahan sering Rata2 intake
Makanan Sering Kadang2 Jarang Tidak
dimasak per hari
Pernah dengan cara...
URT Gram URT Gram 1-3x/hari 4-6x/mgg 1-3x/mgg

Kelompok umbi-umbian dan serealia

Bihun ½ gls 50

Beras ketan 1 gls 100

hitam
Beras ketan 1 gls 100
putih
Beras Putih 1 gls 100
Beras Merah 1 gls 100

Havermout ¾ gls 80

Jagung kuning 3 bh 125

Ketela pohon 1½ 120

putih ptg
Ketela pohon 1½ 120
kuning ptg
Kentang 2 bh 210
sdg
Macaroni ½ gls 50

Talas 1½ 120
ptg
Tepung beras 2 sdm 20

Tepung jagung 2 sdm 20

Tepung sagu 2 sdm 20

Tepung terigu 2 sdm 20

Ubi jalar merah 1 bh 135

sdg
Ubu jalar putih 1 bh 135
sdg
Roti 1 iris 75
 Protein Hewani

1 ptg 40
Daging Ayam
sdg
1 ptg 35
Daging Sapi
1/3 30
Ikan tawar
ekor
1 ptg 40
Ikan Laut
sdg
1/3 30
Ikan Pindang
ekor
Teri 1/3 gls 20

5 ekor 35
Udang Segar
sdg
1 bh 30
Hati Ayam
sdg
Telur Ayam 1 btr 60

Telur Bebek 1 btr 55

10 biji 170
Bakso
Corned Beef 3 sdm 45

½ ptg 50
Sosis
 Protein Nabati

Kacang kedelai 2½ 25
sdm
Kacang merah 2½ 25
sdm
Kacang koro 2½ 25
sdm
kacang tanah 2½ 25
kupas sdm
Kecap ½ sdm 5

sari kedelai 2 sdm 20

bubuk
susu kedelai 2½ 185
gls
tempe kedelai 2 ptg 50
sdg
lamtoro (pete 2 sdm 20
cina)
Tahu 2 ptg 100

Tepung 2 sdm 20
hunkwee
Tempe 2 ptg 50
sdg
 Kelompok Kacang kacangan

Bayam 1 gls 50

Bayam merah 1 gls 50

Bawang ¾ bh 25
bombay
Bit 1 gls 50

Buncis 1 gls 100

Brokoli 1 gls 100

Cabai hijau 1 bh 15
besar
cabai merah 1 bh 15
besar
Cabai rawit 2 bh 10

Daun bawang 1 bh 15

Daun kemangi 1 gls 100

Daun melinjo 1 gls 50

Daun Ketela 1 gls 50

rambat
Daun Pakis 1 gls 50

Daun pepaya 1 gls 50

Daun singkong 1 gls 50

Jagung muda 1 gls 100

Jamur kancing 1 gls 50

Jamur kuping 1 gls 50

Jamur tiram 1 gls 50

Jantung pisang 1 gls 100

Gambas 1 gls 100

Kailan 1 gls 50

Kangkung 1 gls 100

Katuk 1 gls 50

Kapri muda 1 gls 50

Kacang kapri 1 gls 50

Kacang 1 gls 100

panjang
Ketimun 1 gls 100

Kecipir 1 gls 100

Kembang kol 1 gls 100

Kol putih 1 gls 100

Kol merah 1 gls 100

Kucai 1 gls 100

Labu siam 1 gls 100

Labu air 1 gls 100

Lobak 1 gls 100

Nangka muda 1 gls 50

Pepaya muda 1 gls 100

Pare 1 gls 100

Tebu 1 gls 100

Rebung 1 gls 100

Sawi putih 1 gls 100

Sawi hijau 1 gls 100

Selada air 1 gls 100

Seledri 1 gls 100

Toge kacang 1 gls 50

ijo
Tomat masak 1 gls 100

Tomat muda 1 gls 100

Wortel 1 gls 100

Terung 1 gls 100

Selada 1 gls 100

Buah-buahan

Alpokat ½ bh 50
bsr
Apel 1 bh 80

Anggur 20 bh 165

Belimbing 1 bh 140
bsr
Duku 16 bh 80

Durian 1 bj 35
bsr
Jambu biji 1bh 100

Jambu air 2 bh 100

Jeruk bali 1 bh 105

Jeruk 2 bh 100

Jeruk nipis 1/24 135

gls
Kedondong 2 bh 120

Kesemek ½ bh 65

Kiwi 1 bh 80

Mangga ¾ bh 90
gadung
Semangka 1 ptg 180

Sirsak ½ gls 60

Srikaya 2 bh 50
bsr
Strawberry 4 bh 215
bsr
Manggis ¾ bh 80

Nangka 3 bj 50
sdg
Nenas ½ bh 50

Pepaya 1 ptg 100

Pisang 1 bh 50

Rambutan 8 bh 75

Sawo 1 bh 50
sdg
Salak 2 bh 65
 Susu

Susu Sapi Cair 1 gls 200

Tepung Susu 4 sdm 20

Formula

Susu Kental 2 sdm 20

Manis

Yoghurt Susu 1 gls 200

Penuh

1 ptg 35
Keju
kcl
Mentega 2 sdm 20

Es Krim 4 sdm 40

Lemak dan Minyak

Margarin 2 sdm 20

Minyak 2 sdm 20
Kelapa
Minyak Ikan 2 sdm 20

Minyak Wijen 2 sdm 20

Santan ½ gls 80

Kelapa Parut ½ bh 30

Serba serbi

Agar-agar 2 sdm 20

Dodol 1 sdm 15

Gula aren 2 sdm 20

Kecap 2 sdm 20

Kopi 2 sdm 20

Gula pasir 5 sdm 50

Jahe 1 ruas 3

Madu 1 sdm 10

Saos tomat 1 sdm 10

 Minuman

Buavita

Fruitamin

Sirup marjan

Sirup ABC

Lasegar

Minute maid
pulppy
Mizone

Nutri sari

You C1000
(isotonik)
Pocari sweat

Kratindaeng

Redbull

Hemaviton
energy
Hemaviton
C1000
Levite jeruk
Q-guava

Lemon water

Orange water
 KUISIONER AKTIFITAS FISIK PADA DEWASA

Nama Responden :

Umur :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :L/P

Status Pekerjaan : a. Bekerja (Sebutkan…………………………….)

b. Tidak bekerja

I. Indeks Kerja
1. Jenis Pekerjaan ? …………….. (Jika tidak, lanjut ke no. 6)
2. Berapa lama Anda bekerja dalam sehari ? [ ]

1. <1 jam 2. 1 - 3 jam 3. 4 - 6 jam 4. 7 – 9 jam 5. >9 jam

3. Selama bekerja apakah Anda sering berjalan? [ ]

1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering

5. Sangat sering
4. Selama bekerja apakah Anda mengangkat beban berat? [ ]

1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering

5. Sangat sering
5. Apakah setelah bekerja Anda berkeringat? [ ]

1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering

5. Sangat sering
II. Indeks Sport
6. Apakah Anda biasa berolahraga? 1. Ya(Lanjut ke no. berikutnya) [ ]
2. Tidak (lanjut ke no.7)
6a. Olahraga yang paling sering Anda lakukan (sengaja dilakukan untuk berolah
raga, bukan berjalan dari rumah/tempat tinggal ke suatu tempat)
Intensitas rendah (billiar, bowling, golf, dll) [ ]

Intensitas sedang (bulu tngkis, bersepeda, menari/dansa, berenang, dan [ ]

tenis,dll)
Intensitas tinggi (bola basket, futsal, sepakbola, tinju, dayung, bola [ ]
volley, dll)
6b. Berapa lama Anda melakukan olahraga tersebut dalam satu minggu? [ ]
1. <1 jam 2. 1-2 jam 3. 2-3 jam 4. 3-4 jam 5. >4 jam
III. Indeks Waktu Luang
7. Selama waktu luang apakah Anda sering menonton TV? [ ]

1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering

5. Sangat sering
8. Selama waktu luang apakah berjalan kaki? [ ]

1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering

5. Sangat sering
9. Selama waktu luang apakah Anda bersepeda? [ ]

1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering

5. Sangat sering
10. Selama waktu luang apakah Anda berkeringat? [ ]

1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering

5. Sangat sering
11. Berapa menit Anda berjalan/bersepeda per hari dan ke tempat [ ]
kerja/pasar?

1. < 5 menit 2. 5 – 15 menit 3. 16-30 menit 4. 31-45

menit 5. > 45 menit
 FORM INDEKS MASSA TUBUH

Tanggal :

No. Jenis BB TB
Nama Umur IMT Kategori
Responden Kelmin (kg) (cm)