BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Karsinoma rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior
sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir
mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di
setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum
berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Vena
hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena
mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar
sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan
seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta.
Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa
ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner,
mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa.

Epidemiologi

Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan
nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan ada
145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di
rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan
8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis
kanker.
Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir
500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker
Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker
dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan
di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya
pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah.
Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia
kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker
rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka
kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.
Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.

Etiologi dan faktor presdiposisi

Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama seperti
kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Akan tetapi, terdapat beberapa factor
presdiposisi yang ditengarai mengakibatkan munculnya karsinoma rekti, antara lain:
1. Diet tinggi lemak, rendah serat
2. Usia lebih dari 50 tahun
3. Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal mempunyai
resiko lebih besar 3 kali lipat.
4. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal mempunyai
resiko lebih besar 3 kali lipat.
5. Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua pasien
ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal
6. Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-Jeghers
syndrome, dan Muir syndrome.
7. Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis
8. Inflammatory bowel disease
9. Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)
10. Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

Patogenesis

Polip jinak pada kolon atau rektum

 |
menjadi ganas
|
menyusup serta merusak jaringan normal kolon
|
meluas ke dalam struktur sekitarnya
|
bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer menyebar ke bagian tubuh yang lain dengan
cara :
1. Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta
2. Hematogen terutama ke hati
3. Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya : ureter,
buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis karsinomatosa.

Patologi
Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum: pertama, tipe polipoid atau
vegetatif yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua tipe skirus
(keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi,
ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral.

Manifestasi klinis
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :
1.
Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Darah berwarna merah
segar
2. Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB
3. Feses yang lebih kecil dari biasanya
4. Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut
atau nyeri
5. Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya
6. Mual dan muntah,
 7. Gejala anemia seperti rasa letih dan lesu
8. Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah
gluteus.

Metastasis
Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi.
Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar,
cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak
sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka
metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan pemeriksaan
penunjang.
1. Anamnesis
BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan BAB (diare
selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari). Nyeri pada saat BAB,
tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur. Teraba tumor berbenjol, rapuh, tukak,
mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan baik, bila
letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba. Dari pemeriksaan colok dubur
ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek pembedahan. bila dapat digerakkan
u berarti masih terbatas pada mukosa rektum saja. Bila sudah terfiksasi, biasanya sudah
terjadi penetrasi hingga ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat, buli-buli,
dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.
3. Pemeriksaan penunjang
 Proktosigmoidoskopi
Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika
tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian proksimal
sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid.
  Koloskopi
Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor.
 Sistoskopi
Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi
keganasan ke kandung kencing.
 Barium colon in loop
Dengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance
 Biopsi
Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan.
Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu
sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel
skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated
tumors.
Klasifikasi modifikasi Dukes
TNM Stadium Deskripsi
Stadium
T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa
T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria
T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural
T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric
T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric
T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan
Any T, M1 D Metastasis jauh

Diagnosis banding
Diagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura anus,
hemmoroid, dan karsinoma anus.

Terapi
Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum antara lain
1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen, kolon kiri atau sigmoid
dibuat anastomosis dengan rectum
1. Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior
2. Bila letaknya krang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik, dilakkan eksisi local
 3. Bila 6-12 cm diatas anus:
o Stage II : reseksi anterior rendah
o Stage II/III : terapi kombinasi multiple + reseksi anterior rendah
4. Bila < dari 6 cm dari anus
o Stage I diferensiasi baik : reseksi abdomino perineal
o Stage II/III : terapi kombinasi + RAP
2. Prosedur paliatif, dibuat stoma saja
3. Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal sigmoid,
rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi
4. Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan komplikasi
antara lain inkontinensia alvie.
5. Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.
Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung/terapi
ajuvan yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi

Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu obstruksi usus parsial atau lengkap, perforasi,
perdarahan, dan penyebaran keorgan lain.

Prognosis
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :
 Stadium I - 72%
 Stadium II - 54%
 Stadium III - 39%
 Stadium IV - 7%
50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh
maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien,
biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya
rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk
memperoleh batas - batas negatif tumor.
 Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan well
differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa ”signet ring cell” dan karsinoma musinus
prognosis juga buruk.
Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32% penderita. Beberapa
faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa, perforasi rektum
pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga sebagai faktor yang mempengaruhi rekurensi local.
Kolostomi
Kolostomi (colostomy) berasal dari kata “colon” dan “stomy”. Colon (kolon) merupakan
bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum dan “stomy” (dalam bahasa
Yunani “stoma” berarti mulut). Kolostomi dapat diartikan sebagai suatu pembedahan dimana suatu
pembukaan dilakukan dari kolon (atau usus besar) ke luar dari abdomen. Feses keluar melalui
saluran usus yang akan keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada abdomen.
Pembedahan kolostomi biasanya memakan waktu dua hingga empat jam, tergantung dari tingkat
kesulitan, adanya infeksi, atau beratnya trauma misalnya apabila penyebabnya adalah trauma
kolon.
Kolostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen. Kolostomi sementara dapat
digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan, misalnya setelah trauma atau
pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, kolostomi dapat ditutup, dan fungsi usus dapat
kembali normal. Kolostomi permanen (disebut juga end colostomy) biasanya diperlukan pada
beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolon. Jenis kolostomi ini biasanya
digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker. Sebagian besar feses
akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan feses yang keluar secara normal lewat anus.
Konsistensi feses tergantung dari letak segmen usus yang dipakai pada tindakan kolostomi. Letak
kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun biasanya dilakukan pada
bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun dapat pula dibuat dilokasi kolon asendens,
transversum, dan desendens. Letak kolostomi sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan
operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar.

Tujuan Kolostomi
Umumnya kolostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang
diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit divertikulum, dan pada pembedahan yang
 darurat untuk perforasi atau obstruksi pada usus. Indikasi kolostomi ialah dekompresi usus pada
obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan sebagai anus
setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal.

Pembagian Kolostomi

A. Berdasarkan Penggunaannya
1. Kolostomi Permanen
Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal setelah
dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambung lagi. Kolostomi dibuat
untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan rectum harus diangkat. Kolostomi permanen
harus hati-hati ditempatkan untuk memudahkan dalam penganganan jangka panjang.
Kolostomi permanen biasanya dibuat pada kolon kiri pada fossa iliaka kiri. Kolostomi
permanen dilakukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% oleh karena kasus
kanker kolon. Kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu
penyakit ataupun kanker.

2. Kolostomi Sementara
Kolostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari daerah distal
usus. Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka kolostomi dapat ditutup
kembali.
Kolostomi sementara berguna untuk:
a. Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Kolostomi dilakukan
untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang menyebabkan dilatasi
bagian proksimal.
b. Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah reseksi. Kolostomi sementara
dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis yang telah dilakukan
reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani anastomosis baru dengan
pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karena
itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran feses dialihkan sementara melalui kolostomi
dua stoma yang disebut stoma double barrel. Dengan cara Hartman, pembuatan
anastomosis ditunda sampai radang di perut telah reda.
 c. Kolostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus bagian distal
yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula anorektal.

B. Tipe Kolostomi
1. Kolostomi loop
Jenis kolostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus terdapat
pada permukaan kulit.

2. Kolostomi double barrel

Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding abdomen.
Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus gastrointestinal yang lebih atas dan
akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal berhubungan dengan rectum.
Kolostomi double barrel termasuk jenis kolostomi sementara. Kolostomi double barrel
mudah dan aman digunakan pada neonatus dan bayi.

3. Kolostomi devided
Kolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak dapat diangkat,
sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh tinja.

4. Kolostomi terminal
Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu membahayakan
bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis. Kontinuitas dapat
diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan kondisi penderita lebih baik.

5. Sekostomi dengan pipa (tube)

Sekostomi merupakan kolostomi sementara. Berguna untuk dekompresi gas dalam usus.
Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini sekostomi jarang digunakan
karena stoma sering tersumbat oleh feses dan seringkali diperlukan irigasi untuk kembali
melancarkan.

Komplikasi

1. Nekrosis kolostomi.
 Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya terlihat 12-
24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan tambahan untuk
menanganinya.
2. Kolostomi retraksi.
Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat ditangani
dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat pula menjadi pilihan
penanganan.
3. Parastomal hernia.
Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang lemah atau
dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen.
4. Prolaps
Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada dinding abdomen
atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen. Pembedahan ulang
untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi yang melampaui segmen
usus yang disuplai.
5. Obstruksi
Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.

Teknik Irigasi Dalam Penanganan Kolostomi

Beberapa pasien yang menggunakan kolostomi memilih untuk mengeluarkan feses ke
kantong stoma dengan menggunakan teknik irigasi kolon. Beberapa hari sekali, pasien
mengalirkan sekitar satu liter air melewati kolostomi dengan saluran/pipa khusus, dan air akan
lewat keluar dengan tujuan untuk mengosongkan dan membersihkan kolon.
Pada kolostomi sigmoid biasanya pola defekasi sama dengan semula. Banyak penderita
mengadakan pembilasan sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh pengeluaran feses
dari stomanya. Kolostoma pada kolon tranversum mengeluarkan isi usus beberapa kali sehari
karena isi kolon transversum tidak padat, sehingga lebih sulit diatur.