SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AA
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 11-08-1980
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Jl. RT.
Kel. Kec. Kota.

Selanjutnya disebut sebagai berikut PIHAK KE I / SUAMI

2. Nama : BB
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 11-08-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. RT.
Kel. Kec. Kota.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II / ISTRI

Bahwa dengan ini kedua belah Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri sebagai hubungan Suami Istri yang terbina hampir 7 Tahun dan dikaruniai 2(dua)
anak :

1. ..........................................................................
2. ..........................................................................

Adapun Kedua belah Pihak I dan Pihak II tidak ada lagi memiliki hubungan sebagai suami istri,
dalam bentuk apapun juga terkecuali hubungan dengan kedua (2) anak kandung.

Oleh karena itu Kedua Belah Pihak mengakui Surat Pernyataan Cerai ini sebagai bukti sesuai
dengan Ketentuan Hukum Yang Berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini kami buat dengan kerendahan dan kesadaran kedua belah
Pihak tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Senin, 07 Januari 2019

Yang Membuat Surat Pernyataan

PIHAK I SAKSI I SAKSI II PIHAK II

Ketua RT. 004/006

AAN BBN CCN DDN