FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA LKMM PRA-TD 2019

NAMA :

NIM :

LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN

MAHASISWA PRA – TINGKAT DASAR
(LKMM PRA-TD)
SEKOLAH TINGGI TEKNIK PLN
2019
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA TIGA TEKNIK ELEKTRO
( HIMAPRODIT )
SEKOLAH TINGGI TEKNIK – PLN JAKARTA
Sekretariat: JalanLingkarLuar Barat, STT-PLN ,Duri Kosambi,
Cengkareng, Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax.(021) 5440343
Website : Himaprodit.sttpln.wordpress.com

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA LKMM PRA-TD 2019

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
No. Induk Mahasiswa
Tempat, Tanggal Lahir Foto Formal
Agama berwarna 3x4
Golongan Darah ditempel.
(wajib di isi)
Motto Hidup

Keterampilan Diri

KONTAK

Alamat Asal (lengkap)

Alamat Domisili
(lengkap)
Email
Nomor HP/WA
ID Line
Instagram/Facebook
Website Pribadi
Media Sosial Lainnya
Nama Orangtua/Wali
No. HP Orangtua/Wali

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL DAN NON-FORMAL

Tahun Ajaran Instansi / Sekolah

2
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA TIGA TEKNIK ELEKTRO
( HIMAPRODIT )
SEKOLAH TINGGI TEKNIK – PLN JAKARTA
Sekretariat: JalanLingkarLuar Barat, STT-PLN ,Duri Kosambi,
Cengkareng, Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax.(021) 5440343
Website : Himaprodit.sttpln.wordpress.com

AKTIVITAS PENELITIAN DAN AKADEMIK

No Peran Judul Penelitian atau Mata Kuliah Lokasi, Periode
1
2
3
4

PENGALAMAN KEPANITIAAN DAN KERELAWANAN

Waktu & Jumlah
No Jabatan Nama Kegiatan Tempat Penerima
Pelaksanaan Manfaat
1

PENGALAMAN ORGANISASI
No Jabatan Nama Organisasi Periode
1
2
3
4

PRESTASI KOMPETISI DAN KEJUARAN TERBAIK

Tingkat Kompetisi
No Titel Nama Kompetisi atau Kejuaraan Lokasi, Tahun
atau Kejuaraan
1
2
3

3
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA TIGA TEKNIK ELEKTRO
( HIMAPRODIT )
SEKOLAH TINGGI TEKNIK – PLN JAKARTA
Sekretariat: JalanLingkarLuar Barat, STT-PLN ,Duri Kosambi,
Cengkareng, Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax.(021) 5440343
Website : Himaprodit.sttpln.wordpress.com

PENGALAMAN PELATIHAN, SEMINAR, KONFERENSI, DLL

No Peran Nama Kegiatan Lokasi, Tahun Tingkat Kegiatan
1
2
3
4
5
6

CATATAN MEDIS
*ContohPengarsiran Kotak Pilihan Ganda yang Benar
Baik
Pernahdidiagnosamengalamipenyakitberat:
Sembuh /Dalam proses penyembuhan
KondisiKesehatan
Menderitapenyakitberat:
(sebutkan)
_______________________________
Tidakmeminumobatapapun
Meminumobatsecararutin
Obat-obatanPribadi
(sebutkan)
_______________________________
Tidak ada
Babi Sapi Ayam Kepiting
LaranganMakanan (karenaalergi fisik,
Ikan Telur Udang Kambing
alasankepercayaanatautradisitertentu)
Lainnya: (sebutkan)
________________________
KebiasaanMerokok Ya

APA YANG ANDA KETAHUI TENTANG LKMM PRA-TD ( 30 kata)

4
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA TIGA TEKNIK ELEKTRO
( HIMAPRODIT )
SEKOLAH TINGGI TEKNIK – PLN JAKARTA
Sekretariat: JalanLingkarLuar Barat, STT-PLN ,Duri Kosambi,
Cengkareng, Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax.(021) 5440343
Website : Himaprodit.sttpln.wordpress.com

KEAHLIAN DIRI (Hitamkan yang diperlukan)

Desain Grafis Pemeliharaan/Pengembalian Barang

Redaksional Teknik Kajian Peraturan

Fotografi Menyusun Rencana Waktu Kerja

Editing Video Menyusun Rencana Pelaksanaan

Manajemen Arsip dan Surat Manajemen Birokrasi

Kesekretariatan Public Speaking

Notulensi Sosialisasi dengan masyarakat baru

Manajemen Keuangan Teknik Lobbying

Kemampuan Negosiasi Penataan Fasilitas Transportasi

Teknik Berwirausaha Menyusun Keperluan Konsumsi

TARGET SETELAH MENGIKUTI PELATIHAN LKMM PRA-TD (50 kata)

5
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA TIGA TEKNIK ELEKTRO
( HIMAPRODIT )
SEKOLAH TINGGI TEKNIK – PLN JAKARTA
Sekretariat: JalanLingkarLuar Barat, STT-PLN ,Duri Kosambi,
Cengkareng, Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax.(021) 5440343
Website : Himaprodit.sttpln.wordpress.com

KELEBIHAN, KELEMAHAN, DAN SOLUSI UNTUK KELEMAHAN ANDA

(masing-masing minimal 3)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi diatas adalah data yang sebenar-benarnya.

Jakarta, 2019

Yang bertanda tangan

( )