Keg. : 1.02.1.02.01.22.

09
No. Reg. : 5.2.25.01

KWITANSI
NO. / /SPJ BLUD PKM/1.02.01.22.09/2019

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu BLUD Puskesmas Kampak Trenggalek

Jumlah Uang : Rp. 1.138,000.00

SATU JUTA SERATUS TIGA PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH

Keperluan : Belanja Obat - Obatan Gigi dari Kegiatan Pemanfaatan Dana BLUD
Puskesmas Kampak Tahun Anggaran 2019 seperti nota terlampir.

Trenggalek
Setuju dibayar Lunas dibayar
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rusmini,S.Sos Indriyani MG.Inti Apri Caritas

NIP. 19670121 198801 2 002 NIP. 19800212 201001 2 001 Direktur

Mengetahui
Pemimpin BLUD

dr. Sunarsono
NIP. 19720212 200212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN , PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
JL. Raya kampak Munjungan No 33
TRENGGALEK

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /406.010.07.001/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan dibawah in

Nama : SUMARYATI
NIP. : 19671207 198803 2 003
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Berdasarkan Surat Keputusan Pengelola Barang Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/ 1063/35.03.001.3/2
Desember 2018 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat Pengelola Barang Milik Daerah Kabupaten Tr
Anggaran 2019 telah menerima Barang Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh Staf Puskesmas Kampak Puskesmas
dengan Nota Pembelian Penyedia Barang/Jasa PT.COBRA DENTAL INDONESIA, yang beralamat Jln.Pakun
Cokrodiningratan,Jetis,Yogyakarta. Sesuai dengan Nota Pembelian tanggal 2019 dengan rincian sebagai berikut:
Harga Satuan
No Nama Barang Satuan Volume Ongkos Kirim Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Attaque Gel tube 8 97,000.00 40,000.00 816,000.00
2 Zinc F bottle 2 151,000.00 20,000.00 322,000.00
TOTAL 1,138,000.00

Terbilang: SATU JUTA SERATUS TIGA PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH

Harga sudah termasuk pajak

Demikian Barita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Pengurus Barang Pembantu

MG.Inti Apri Caritas SUMARYATI

Direktur NIP. 19671207 198803 2 003

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
 dr. SUNARSONO
NIP. 197202121 2002 2 1 007
 KABUPATEN TRENGGALEK
HATAN , PENGENDALIAN
AN KELUARGA BERENCANA
SKESMAS KAMPAK
kampak Munjungan No 33
TRENGGALEK

RA PENERIMAAN BARANG
27/ /406.010.07.001/2019

Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

embantu pada Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

abupaten Trenggalek Nomor : 188.45/ 1063/35.03.001.3/2018 Tanggal 31

Pejabat Pengelola Barang Milik Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun
yang diserahkan oleh Staf Puskesmas Kampak Puskesmas Kampak sesuai
BRA DENTAL INDONESIA, yang beralamat Jln.Pakuningratan No.69
mbelian tanggal 2019 dengan rincian sebagai berikut: