2 Do

Lampiran 2
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas pokok dan pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan derajat berdasarkan pada analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat secara pada analisis kebutuhan masyarakat
optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas pokok dan pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tida tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas k berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat dan kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada dokumen tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan RPK RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar menindaklanjut
tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat lokmin
tahun memuat penyusunan koreksi tiap bulan
POA, briefing penjelasan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat lokmin peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lengkap
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi awal,
Balita ditimbang entri data dilakukakan dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data data aplikasi,
dan gangguan jiwa apalikasi dan dilakukan
mendapat pengobatan, tidak dilakukan analisis data
merokok, JKN, air bersih analisis hasil dan dilakukan
dan jamban sehat yang survei intervensi
dilakukan oleh Puskesmas lanjut`
dan jaringannya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD, kerangka
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, acuan,
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada rekapan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil analisis dan
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada jenis kegiatan
menyusun upaya, analisis dan yang
selanjutnya masyarakat jenis kegiatan dibutuhkan
dapat digerakkan untuk yang masyarakat dari
berperan serta aktif untuk dibutuhkan hasil SMD.
memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
UKM pengembangan , evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
UKP, Administrasi pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Keselamatan Pasien serta uraian tugas uraian tugas
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta bukti
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan
belum dan
dilakukan evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut, tindak tidak ada analisa, rencana
,analisa, lanjut dan analisa, tindak lanjut,
rencana evaluasi serta rencana tindak tindak lanjut
tindak lanjut, pelaporan ke lanjut tindak dan evaluasi
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta pelaporan
dan evaluasi Kab/Kota dan pelaporan ke Dinkes
serta ke Dinkes Kab/Kota
pelaporan ke Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana ada evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa, rencana
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak tindak lanjut
laporan audit internal lanjut dan ada tindak dan evaluasi
evaluasi lanjut dan
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa, rencana
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak tindak lanjut
Puskesmas untuk perbaikan dan rencana tindak lanjut (perbaikan/peni
memastikan kelanjutan, peningkatan lanjut (perbaikan/peni ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan mutu (perbaikan/pen ngkatan mutu), tindak lanjut
efektifitas sistem ingkatan tindak lanjut dan evaluasi
manajemen mutu dan sistem mutu),belum dan belum
pelayanan, menghasilkan ada tindak dilakukan
luaran rencana perbaikan lanjut dan evaluasi
serta peningkatan mutu evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

16.Penyajian/updatin Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
g data dan informasi informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....
1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum pernah Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara dilakukan 1 kali setahun, 1 kali setahun, update minimal
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 updating data isian data tidak Isian data 2 kali setahun.
Kesehatan (ASPAK) (dua) kali dalam setahun lengkap lengkap Isian data
setiap tanggal 30 Juni dan lengkap.
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana Puskesmas terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
disertai bukti lanjut dan evaluasi belum evaluasi
evaluasi ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas integrasi karyawan 50% karyawan 75% karyawan seluruh
karyawan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan bahan
pengelolaan habis Tidak ada
sediaan Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
pakai)
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informasi data tidak terarsip analisa, tidak lengkap dengan
stok obat, laporan dengan baik, ada tindak rencana tindak
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan lanjut dan
LPLPO, laporan lanjut dan evaluasi evaluasi
ketersediaan obat) maupun evaluasi belum
pelayanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
Lampiran 8
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji PHBS tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
kurun waktu tertentu jumlah sasaran Rumah
Tangga dikali 100%
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA Jumlah Institusi 50% Laporan
Pendidikan yang ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas pada PHBS dibagi jumlah
kurun waktu tertentu sasaran Institusi
Pendidikan dikali 100%
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
( Ponpes) yang PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah sasaran Ponpes
dikali 100%
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Jumlah Rumah Tangga 62% Laporan
Sehat yang Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh nakes, indikator PHBS rumah
indikator PHBS bayi diberi ASI eksklusif, menimbang bayi/balita, tangga dibagi jumlah
menggunakan air bersih, mencuci tangan pakai air sasaran rumah tangga yang
bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat, dikaji dikali 100%
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur
tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di
dalam rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% Jumlah Institusi 70% Laporan
Pendidikan yang dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS dengan air yang mengalir & menggunakan sabun, PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah, dibagi jumlah sasaran
menggunakan jamban bersih dan sehat, melaksanakan Institusi Pendidikan yang
olahraga teratur, memberantas jentik, tidak merokok di dikaji dikali 100%
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan sekali,
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Ponpes yang 30% Laporan
yang memenuhi 16- dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren penggunaan air bersih, kebersihan tempat wudhu, jumlah sasaran Pondok
(Klasifikasi IV) menggunakan jamban, kebersihan asrama, kepadatan Pesantren yang dikaji
penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan dikali 100%
halaman, ada kader santri husada, kader terlatih, Catatan:
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam tidak dihitung sebagai
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan pembagi bila tidak ada
sarana yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi Ponpes
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi terkait 10 Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok dan penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah atau bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) di /bentuk intervensi lain
Tangga Posyandu Balita oleh petugas Puskemas di wilayah terkait 10 indikator PHBS
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada rumah tangga melalui
Posyandu Balita yang ada
di wilayah Puskesmas
selama 1 tahun dibagi (6
kali jumlah posyandu
Balita yang ada di wilayah
kerja puskesmas) dikali
100 %
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada ) yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun) intervensi lain pada
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas institusi pendidikan yang
pada kurun waktu tertentu dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik dengan Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya ( dengan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah intervensi lain pada
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pondok pesantren yang
dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Poskesdes/Poskeskel yang Tahunan
waktu tertentu berstrata Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan
Siaga Aktif PURI Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Desa/Kelurahan Puskesmas minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan di Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
Siaga Aktif wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu per tahun dibagi jumlah
total desa/Kelurahan Siaga
dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
untuk program Ponkesdes, Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang jaringannya melakukan Bulanan
prioritas di dalam memberikan yankesdas primer) memberikan promosi promosi kesehatan
gedung Puskesmas kesehatan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, program prioritas sebanyak
dan jaringannya Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes 12 (dua belas) kali dalam
(sasaran masyarakat Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi serta kurun waktu satu tahun
) Taman Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke kepada masyarakat yang
Puskesmas dan jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali datang ke Puskesmas dan
dalam satu tahun jaringannya dibagi jumlah
Puskesmas dan
jaringannya di satu
wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi program prioritas Jumlah promosi program 100% Laporan
kesehatan untuk melalui pemberdayaan masyarakat (kegiatan di luar prioritas melalui Bulanan
program prioritas gedung Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali dalam pemberdayaan kepada
melalui satu tahun kepada masyarakat. masyarakat dalam kurun
pemberdayan waktu satu tahun dibagi
masyarakat di jumlah promosi untuk
bidang kesehatan pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung Puskesmas) masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
dikali 100 %
3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program meliputi: Jiwa, kesehatan reproduksi, gizi seimbang, dilakukan promosi Tahunan
prioritas di Sekolah penyakit berpotensi wabah, Napza, penyakit menular kesehatan minimal satu
( SD dan SMP ) ( HIV AIDS, TB, Malaria, DBD) minimal satu kali kali dalam setahun dibagi
dalam setahun jumlah SD dan SMP yang
ada dikali 100 %
4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan Jumlah UKBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat UKBM (Pondok Pesantren, Posyandu Balita, Remaja, diukur dan dibina tingkat Promkes
perkembangan Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK, SBH, Poskestren) perkembangannya dibagi
UKBM yang ada di wilayah Puskesmas, oleh petugas jumlah seluruh UKBM
Puskesmas selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja yang ada dikali 100%
Puskesmas
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS terhadap Sarana Air Jumlah SAB yang di IS 20% Laporan
Sarana Air Bersih Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan, (PDAM, dibagi jumlah SAB yang Bulanan
( SAB ) sambungan rumah, hidran umum, kran umum), sumur ada dikali 100 %
(sumur pompa tangan, sumur bor dengan pompa, sumur
gali terlindung, sumur gali dengan pompa),
Perlindungan Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai sistim penyediaan
air bersih (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis Jumlah SAB yang di IS 85% Laporan
memenuhi syarat sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan rendah dan sedang), sehingga aman untuk dipakai kesehatan dibagi jumlah
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan SAB yang di inspeksi
makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada Sanitasi dikali 100 %
kurun waktu tertentu
3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki akses mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB terdekat, akses SAB dibagi jumlah Bulanan
terhadap SAB tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB RT yang ada dikali 100 %
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di wilayah kerja
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL 60% Laporan
Tempat Pengelolaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) minimal 1 kali dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Makanan ( TPM ) setahun dengan sasaran : ada dikali 100 %
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum) 4.
Kantin / sentra makanan jajanan 5.
Makanan Jajanan pada kurun waktu tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah, kualitas Jumlah TPM yang 45% Laporan
memenuhi syarat makanan memenuhi syarat tidak berpotensi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif kesehatan dibagi jumlah
kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti TPM yang dibina dikali
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene 100 %
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak memenuhi syarat yang di Bulanan
memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja Puskesmas IS dibagi jumlah seluruh
pada kurun waktu tertentu. rumah yang tidak
memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat standart yang ditentukan meliputi media atau memenuhi syarat Bulanan
kesehatan parameter : air, udara, pangan, tanah, sarana, bangunan kesehatan tahun
dan vektor penyakit sebelumnya ditambah
rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan
TTU Prioritas meliputi rekomendasi teknis, dll terhadap penanggung dibina dibagi jumlah TTU Tribulan
jawab dan petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, Prioritas yang ada dikali
SLTP) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 100 %
tertentu.
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Jumlah TTU Prioritas yang 63% Laporan
yang memenuhi dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko kesehatan dibagi jumlah
negatif terhadap pengguna, petugas dan lingkungan TTU Prioritas yang dibina/
sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang diperiksa dikali 100
tertentu %
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi yang diberikan Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis dikonseling dibagi dengan Bulanan
Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, malaria, jumlah Pasien PBL di Puskesmas
chikungunya, flu burung, filariasis, kecacingan, diare, wilayah Puskesmas pada (LB1),
kulit, keracunan makanan dan peptisida di wilayah bulan yang sama dikali laporan/jum
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 100 % . lah pasien
kumulatif
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling PBL yang dikonseling Bulanan
dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien PBL menindaklanjuti hasil Bulanan
yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses jamban Jumlah KK yang memiliki 87% Laporan
Akses terhadap sehat apabila KK tersebut dengan mudah dapat akses jamban sehat dibagi Bulanan
jamban sehat menjangkau dan memanfaatkan jamban terdekat jumlah KK yang ada dikali Puskesmas
/mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja 100 %
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan
2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan
yang sudah ODF yang berperilaku buang air besar di sembarangan yang sudah ODF dibagi Bulanan
tempat tetapi sudah buang air besar di tempat yang jumlah desa/kelurahan STBM
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu tertentu. Setiap yang ada dikali 100 %
Puskesmas minimal bisa menciptakan 1 (satu) desa
ODF (Open Defecation Free) setiap tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan Jumlah jamban sehat yang 75% Laporan
air, dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja, memenuhi syarat Bulanan
tinja di tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko kesehatan dibagi jumlah STBM
terjadinya penularan penyakit akibat terjadinya rumah yang ada dikali 100
kontaminasi terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau %
dan mudah dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran (sistem leher
angsa, ada septic tank dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan
Kegiatan STBM di dengan pendekatan STBM 5 Pilar yaitu : yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas 1. Tidak buang STBM 5 Pilar dibagi STBM.
air besar di sembarang tempat, jumlah Desa/ Kelurahan
2. Cuci tangan pakai sabun, yang ada dikali 100 %
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman,
4. Mengelola sampah
dengan benar; 5. Mengelola
limbah cair rumah tangga dengan aman
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil untuk mendapatkan Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk pelayanan antenatal/Ante Natal Care (ANC) sesuai mendapatkan pelayanan PWS KIA
ibu hamil (K1) standar oleh petugas kesehatan pada kurun waktu ANC sesuai standar (K1)
tertentu. dibagi sasaran ibu hamil
dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester I, satu mendapatkan pelayanan PWS KIA.
ibu hamil (K4) kali pada trimester II dan dua kali pada trimester III ANC sesuai standar (K4)
yang dilakukan bidan dan atau dokter. Pelayanan dibagi sasaran ibu hamil
antenatal adalah pelayanan yang dilakukan kepada ibu dkali 100%
hamil dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan dan ukur
tinggi badan; b) Ukur
tekanan darah; c) Nilai
status gizi (ukur Lingkar Lengan Atas/LILA);
d) Ukur
tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan denyut
jantung janin (DJJ);
f) Skreening status imunisasi tetanus dan
berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g) Pemberian tablet
tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Tes
laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan Hemoglobin
darah (Hemoglobin, pemeriksaan golongan darah ( bila
belum pernah dilakukan sebelumnya), pemeriksaan
protein urin (bila ada indikasi); yang pemberian
pelayanannya disesuaikan dengan trimester kehamilan;
i) Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh tenaga tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan tenaga kesehatan yang PWS-KIA
kesehatan (Pn) pada kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan Minimal ke kompeten dibagi sasaran ibu
2) bersalin dikali 100%
4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh tenaga tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan di tenaga kesehatan yang PWS-KIA
kesehatan di fasilitas fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun waktu tertentu kompeten di fasilitas
kesehatan (Pf) pelayanan kesehatan dibagi
jumlah sasaran ibu bersalin
dikali 100%
5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai dengan 42 Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga kesehatan hari pasca bersalin sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)kali, memperoleh 3 kali pelayanan PWS-KIA
(KF) 1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; nifas sesuai standar dibagi
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) sasaran ibu bersalin dikali
kali pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk pemberian Vit 100%
A 200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu tertentu
6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani secara Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi kebidanan definitif (sampai selesai) di fasyankes dasar dan rujukan dan nifas dengan komplikasi PWS-KIA
(PK) pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang mengancam kebidanan yang mendapatkan
jiwa Ibu antara lain : abortus, hiperemisis gravidarum, pelayanan sampai selesai
perdarahan per vagina, hipertensi dalam kehamilan, dibagi 20% sasaran ibu
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah dini, kelainan hamil dikali 100%
letak/presentasi janin, partus macet/distosia, infeksi berat,
sepsis, kontraksi dini/ persalinan prematur, kehamilan ganda
dan kasus non obstetri.
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan Neonatus pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah mendapat pelayanan sesuai PWS-KIA
pertama ( KN1) lahir. Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi standar pada 6-48 jam
Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pusat, setelah lahir di bagi
injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan sasaran lahir hidup dikali
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 100%
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan Neonatus kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali 28 hari yang memperoleh PWS KIA
0 - 28 hari (KN dengan distribusi waktu : 1 (satu) 3 kali pelayanan
lengkap) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; kunjungan neonatal sesuai
1 ( satu) kali pada hari ke 3 – 7; standar dibagi sasaran lahir
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 hidup dikali 100%
pada kurun waktu tertentu (Standar
Pelayanan Minimal ke 3)
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan komplikasi yang mendapat PWS-KIA
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan penanganan sesuai standar
pada kurun waktu tertentu.Neonatal dengan komplikasi dibagi 15% sasaran lahir
adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan yang hidup kali 100%
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan dan/kematian,
dan neonatus dengan komplikasi meliputi trauma lahir,
asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan pernafasan
maupun termasuk klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 memperoleh 4 kali
bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) pelayanan kesehatan sesuai
kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah lulus standar dibagi sasaran bayi
KN lengkap pada kurun waktu tertentu. Pelayanan dikali 100%
kesehatan tersebut meliputi pemberian injeksi Vitamin
K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar
lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) memperoleh pelayanan
bulan) tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) kali kesehatan sesuai standar
dalam 1 (satu) tahun; pemberian vitamin A dosis tinggi dibagi sasaran anak balita
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu dikali 100%
tertentu.
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan Jumlah balita umur 0-59 100% Laporan
kesehatan balita (0 - sesuai standar, meliputi penimbangan minimal 8 bulan yang mendapat PWS-KIA
59 bulan) (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pengukuran pelayanan kesehatan balita
panjang/ tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1 sesuai standar dibagi
(satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 2 sasaran balita dikali 100%
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun dan pemberian
Imunisasi dasar lengkap dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun (Standar Pelayanan
Minimal ke 4)
2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) pelayanan kesehatan sesuai
bulan) tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) kali standar dibagi sasaran
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu tertentu. anak prasekolah dikali
100%
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja SD/ MI/ SDLB yang tribulanan ,
melaksanakan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ajaran melaksanakan pemeriksaan data
pemeriksaan pendidikan (contoh: data PKP 2019 menggunakan data penjaringan kesehatan penjaringan
penjaringan Juli 2018 sd Juni 2019) dibagi jumlah seluruh tahun lalu.
kesehatan sekolah setingkat SD/MI/
SDLB yang ada dikali
100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
yang melaksanakan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun melaksanakan pemeriksaan data
pemeriksaan ajaran pendidikan penjaringan kesehatan penjaringan
penjaringan dibagi jumlah seluruh tahun lalu.
kesehatan sekolah setingkat SD/MI/
SDLB yang ada dikali
100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan
SMA/MA/SMK/SM mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di SMA/ MA/SMK/SMALB tribulanan ,
ALB yang wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang melaksanakan data
melaksanakan ajaran/tahun kalender pendidikan pemeriksaan penjaringan penjaringan
pemeriksaan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
penjaringan seluruh sekolah setingkat
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB
yang ada dikali 100%
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di setingkat SD/MI/SDLB tribulanan ,
Usia Pendidikan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu tahun yang diperiksa penjaringan data
Dasar kelas I ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah penjaringan
setingkat semua murid kelas I tahun lalu.
SD/MI/SDLB SD/MI/SDLB dikali
100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5.Pelayanan Murid kelas I setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah murid setingkat 100% Laporan
Kesehatan pada mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
Usia Pendidikan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu tahun melaksanakan pemeriksaan data
Dasar kelas VII ajaran pendidikan penjaringan kesehatan penjaringan
setingkat dibagi jumlah seluruh tahun lalu.
SMP/MTs/SMPLB murid SMP/MTs/ SMPLB
yang ada dikali 100%
6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar, Jumlah murid kelas 1 dan 100% Laporan
usia pendidikan minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang 7 yang ada di wilayah tribulanan ,
dasar ( kelas I dan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : kerja di wilayah data
VII ) mendapatkan a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat badan, kabupaten/kota tersebut penjaringan
skrining kesehatan tanda klinis anemia); b) yang di periksa tahun lalu.
sesuai standar Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan Penjaringan Kesehatan di
napas); bagi jumlah semua
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut; murid.dalam kurun waktu
d) Penilaian ketajaman indera satu tahun ajaran.
penglihatan dengan poster snellen;
e) Penilaian ketajaman indera
pendengaran dengan garpu tala; (Standar Pelayanan
Minimal ke 5)
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMALB yang Jumlah murid kelas X 92,5% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di setingkat tribulanan ,
SMA/MA/SMK/SM wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun SMA/MA/SMK/SMALB data
ALB yang diperiksa ajaran pendidikan yang diperiksa penjaringan penjaringan
penjaringan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan semua murid kelas X
dikali 100%
8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang Jumlah remaja yang 82,5 % Laporan
kesehatan remaja tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah dan yang tidak tribulanan ,
remaja berupa pemberian Komunikasi, Informasi dan sekolah yang mendapat data
Edukasi (KIE) pelayanan medis dan konseling di pelayanan kesehatan penjaringan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . remaja berupa skrining, tahun lalu.
pelayanan medis dan
konseling dibagi jumlah
remaja pada Badan Pusat
Statistik (BPS) dikali
100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon) terus dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan 100%
CPR) atau yang mengakhiri kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam konsep
kohort PA bukanlah akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang akseptor sebagai PA
hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun
kalender
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka dibagi jumlah PUS dikali
yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca 100%
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu
tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 % LB3 USUB
Drop Out (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah yang drop out dibagi
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .Kasus drop jumlah KB aktif dikali
out tidak termasuk mereka yang ganti cara. 100% Jumlah peserta
KB yang drop out dibagi
jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5%
= 100%; 3,5 -
4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis mengalami komplikasi
komplikasi sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/ dibagi jumlah KB aktif
pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan seperti dikali 100% Jumlah
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, peserta KB yang drop out
perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah dibagi jumlah peserta KB
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. aktif dikali 100 %.
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun Catatan
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode untuk kinerja
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah Puskesmas:
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu < 3,5%
= 100%; 3,5
- 4,5% = 75%;
> 4,5-7,5%=50%;
> 7,5 -10%=25%
> 10% = 0%
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3 USUB
mengalami efek kesehatan mengarah pada keadaan fisiologis, sebagai mengalami efek samping
samping akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan KB dibagi Jumlah peserta
alat kontrasepsi yang digunakan spooting, amenore, KB aktif dikali 100 %
pusing, sakit kepala, mual, muntah, perubahan berat
badan, nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek Catatan untuk kinerja
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun Puskesmas:
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode <12,50%
IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW = 100%;
12,50 -15% = 75%;
>15-17,5%=50%;
>17,5-
20%=25% >20%
=0
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang dari Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah memiliki dibagi jumlah PUS dengan
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir 4T dikali 100 %
belum berusia 2 (dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari mengikuti KB pasca
sesudah melahirkan di wilayah kerja Puskesmas pada persalinan dibagi jumlah
kurun waktu tertentu persalinan dikali 100 %
8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) di hamil K1 dikali 100 %
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi waktu tertentu pada kurun waktu tertentu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah kerja 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita Puskesmas pada kurun waktu tertentu kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah kerja (sembilan puluh) tablet
hamil Puskesmas pada kurun waktu tertentu Besi kumulatif dibagi
jumlah sasaran bumil di
kerja dikali 100%
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat minimal Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
Tambah Darah pada 80% dari yang seharusnya diberikan 1 (satu) tablet mendapat 1 (satu) tablet
Remaja Putri tambah darah per minggu sepanjang tahun di suatu tambah darah per minggu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja
dikali 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada kurun ditemukan dan mendapat
waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang secara PMT pemulihan dibagi
antropometri berdasarkan berat badan menurut tinggi jumlah balita kurus yang
badan di bawah -2 SD (menurut Z-score) ditemukan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang ditemukan Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat dan mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah bumil KEK
di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di yang mendapat perawatan
sesuai standar wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun waktu sesuai standar tatalaksana
tatalaksana gizi tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang secara gizi buruk dibagi jumlah
buruk antropometri berdasarkan berat badan menurut tinggi balita gizi buruk yang
badan kurang dari -3 SD (menurut Z-score) ditemukan dikali 100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S Puskesmas pada kurun waktu tertentu ditimbang berat badannya
(D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu berat badannya sesuai
dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah (BGM) garis merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada pertumbuhannya berada di
kurun waktu tertentu bawah garis merah pada
KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % =
50%; >2,25
- 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Jumlah rumah tangga yang 90% Survei
mengkonsumsi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mengkonsumsi garam
garam beryodium beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang
disurvei di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah ibu hamil
diukur LiLA dikali 100%
Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bulan mendapat makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
bayi 6 (enam) bulan yang
di periksa
7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah Jumlah bayi baru lahir 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD lahir,IMD di lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi yang mendapat IMD di
(Inisiasi Menyusu dgn ibunya segera setelah lahir dan berlangsung satu wilayah pada periode
Dini ) minimal 1 jam tertentu di bagi jumlah
seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut indeks Jumlah balita stunting di < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) panjang badan atau tinggi badan menurut umur kurang bagi dengan jumlah balita dan bulan
dari -2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD ) yang di periksa dikali 100 timbang
berdasarkan standar WHO Antro 2005 %
Catatan kinerja
Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan Jumlah balita Diare yang100% Diare.04.Bl
Balita kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu ditemukan dibagi target n.Pkm
tertentu. dikali 100% (Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Target = (20% x 843/1000) Puskesmas)
x jumlah balita (sesuai
BPS) di wilayah kerja
2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat mendapat oralit di Jumlah
Puskesmas
penderita diare 100% Register
pada balita diare sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas balita yang diberi oralit di Diare
pada kurun waktu tertentu sarana kesehatan dibagi
total penderita Diare balita
dikali 100 %
3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di wilayah Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu balita yang diberi tablet Diare
Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan kegiatan LRO, yaitu 1. terus menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Aktif Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya bulan terakhir dalam ( Register
(LROA) rehidrasi oral dan pemberian Zinc periode pelaporan tahun harian
2. Tata laksana diare berjalan LROA dan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas Laporan
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan dan bulanan
penanggulangannya LROA)
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan oralit dan
banyak oralit yang harus diminum
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
pada kurun waktu tertentu. ditangani dibagi target monia
balita dikali 100%.
Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah Jumlah kontak dari kasus lebih Register
kontak dari kasus lebih kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
Kusta baru Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah dalam 1 (satu) tahun dibagi 80% dan MB
kontak yang ada disekitar penderita sejumlah 25 (dua jumlah kontak dari kasus
puluh lima) orang di wilayah kerja Puskesmas pada Kusta baru seluruhnya
kurun waktu tertentu dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan Fungsi Jumlah penderita Kusta lebih Register
dilakukan PFS Syaraf (PFS) yang masih berobat secara rutin (12 kali yang diperiksa PFS dalam dari kohort PB
secara rutin untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk PB/Pauci 1 tahun secara rutin dibagi 95% dan MB
Basiler) diantara seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun jumlah seluruh penderita
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dalam 1 tahun dikali 100
%
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus kusta
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe Jumlah penderita baru PB lebih Register
Kusta PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) 1 (satu) tahun sebelumnya dari kohort PB
tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat dan MB 2 (dua) tahun 90% dan MB
waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sebelumnya menyelesaikan
tertentu pengobatan tepat waktu
dibagi jumlah penderita
baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) dan Jumlah penderita baru PB lebih Register
pasca pengobatan tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya) yang menyelesaikan dan MB yang dari kohort PB
dengan score pengobatan tepat waktu dengan score kecacatan yang menyelesaikan pengobatan 97% dan MB
kecacatannya tidak tidak bertambah/ tetap dari total penderita baru tipe PB tepat waktu dengan score
bertambah atau tetap dan MB di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kecacatannya tidak
tertentu bertambah / tetap dibagi
jumlah penderita baru yang
memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, pengobatan tepat waktu dan MB
MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan, dibagi jumlah kasus baru
diantara kasus baru yang mendapat pengobatan pada PB/MB yang mendapat
periode 1 (satu) tahun. pengobatan pada periode
yang sama dikalikan 100%

Puskesmas:
<5% =
100%; 5
- 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar hadir
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga telah mendapat sosialisasi dari
tersosialisasi kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program P2 Jumlah kader kesehatan lebih Daftar hadir
Kusta tersosialisasi Kusta terutama untuk membantu penemuan suspect telah mendapat sosialisasi dari
Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kusta dibagi jumlah 95%
tertentu seluruh kader kesehatan
dikali 100% Catatan: bila
tidak ada kasus kusta tidak
dianggap sebagai pembagi
8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan screening Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening Kusta pada kurun waktu tertentu dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta dibagi jumlah seluruh SD / bercak pada
MI dikali 100% anak SD
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB 07
diobati baku dan dilaporkan dibagi SITT
jumlah kasus TBC yang Online
ditemukan dan diobati
dikali 100%.
2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang mempunyai gejala Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
yang mendapatkan utama batuk minimal 2 minggu dan mendapatkan yang mendapatkan
pelayanan TBC tatalaksana secara baku (Standar pelayanan TBC sesuai
sesuai standart Pelayanan Minimal ke 11) standart dalam kurun
waktu ttt dibagi 6x target
orang dg TBC yang ada di
pada kurun waktu 1 tahun
yg sama dikali 100%
3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan lengkap dari semua pasien TBC yang diobati, dicatat sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah kerja Puskesmas selama bulan pada kurun waktu mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau tertentu HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Binaan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza dibagi Jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan beresiko terinfeksi HIV Informasi
sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya yang mendapatkan HIV AIDS)
serta lapas/rutan narkotika pemeriksaan HIV sesuai
(Standar Pelayanan Minimal ke 12) standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas Jumlah rumah bebas lebih Laporan
Jentik (ABJ) pada kurun waktu tertentu jentik dibagi jumlah rumah dari PJB
yang diperiksa jentiknya 95% Puskesmas
dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health ditangani sesuai standar an Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan Rumah
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja DBD dibagi dengan Sakit
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah seluruh DBD yang ( KDRS)
terlaporkan di wilayah
Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila tidak
ada kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain dilakukan PE dibagi Form PE
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus jumlah seluruh kasus DBD
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus DBD di wilayah Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%.
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja Malaria yang diperiksa SD Rujukan
pemeriksaan SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu nya secara laboratorium Pemeriksaa
dibagi jumlah kasus n
Malaria dikali100% Laboratoriu
m
ada kasus malaria
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat yang mendapat pengobatan Sismal
sesuai standar Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax dikali ACT sesuai jenis online
(ACT) atau campuran yang mendapat pengobatan Artesunat Plasmodium dibagi jumlah
Combination Therapi (ACT) dan dosis pengobatan kasus Malaria dikali 100 %
sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya Jumlah kasus malaria yang 100% Register
Malaria yang di pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan telah dilakukan follow up penderita,
follow up laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pengobatannya pada hari register
pada kurun waktu tertentu ke 7, 14 dan 28 sampai laboratoriu
hasil pemeriksaan m
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada yang dilakukan cuci luka
kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus
gigitan HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu terindikasi yang
gigitan HPR yang tertentu mendapatkan vaksinasi
berindikasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
ada kasus rabies
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) mendapat IDL dibagi
kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) jumlah bayi lahir hidup
kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi dikali 100 %
Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR / Measles Rubella
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah Jumlah bayi IDL dibagi 95% Kohort bayi
kelurahan/desa dimana minimal 80 % diganti 95 % jumlah bayi lahir hidup
bayi yang ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi surviving infant dikali 100
dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas selama kurun %
waktu tertentu.
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan Jumlah baduta yang 80% Kohort
Lanjutan Baduta kepada bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian mendapat Imunisasi bayi balita
( usia 18 sd 24 imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan DPTHB-Hib dan MR
bulan) sampai dengan < 24 bulan dibagi julah baduta dikali
100%
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada I yang mendapat DT diganti imunisasi
SD kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid 95 % (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu I yang mendpt campak diganti imunisasi
kelas 1 SD tertentu dibagi jumlah murid 95 % (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada anak Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas pada kelas 2 dan 3 yang mendpt diganti imunisasi
2 dan 3 kurun waktu tertentu TT dibagi jumlah murid 95 % TT
SD/MI kelas 1 dan 2 yang
ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas tahun yang sama dikali TT
pada kurun waktu tertentu 100 %
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) (T2 + T3 + T4 +T 5) dan
th) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja dibagi jumlah bumil tahun Laporan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang sama dikali 100 % Imunisasi
TT
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
lemari es vaksin kali sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di (grafik) suhu lemari es suhu per
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pagi dan sore tiap hari lemari es
(lengkap harinya) dibagi
jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100 %
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan dengan dibagi 12 bulan dikali 100 vaksin
pengisian buku stock vaksin di wilayah kerja %
11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan 12 bulan dikali
100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan
yang tepat waktu waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. waktu (Ketepatan waktu) STP
dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap (kelengkapan STP
laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu tanggal 5 setiap bulan. waktu dibagi jumlah
100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 pada kurun waktu tertentu lengkap dibagi jumlah
100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan
(mingguan) yang minggu waktu dibagi jumlah W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan
laporan W2 Puskesmas pada kurun waktu tertentu diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) laporan (52 minggu)
dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit digunakan untuk mengamati pola kecenderungan penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah yang terjadi di wilayah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit kerja Puskesmas dikali
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor : 1501 100%
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan yang mengalami KLB dan KLB/ W1
KLB ditanggulangi ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu kurang empat) jam oleh Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota kurang dari 24 (dua puluh
dari 24 (dua puluh dan atau Provinsi. empat) jam dibagi jumlah
empat) jam desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali 100
%
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu PTM) untuk penyakit antara lain: Hipertensi, Diabetes Posbindu PTM dibagi Profil
PTM Melitus, Gangguan Indera dan fungsi mata dan telinga, jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
gangguan mental emosional yang ada diwilayah kerja
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi sekolah
Puskesmas 1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
melaksanakan KTR Puskesmas dikali 100% setahun
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan
iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di Jumlah penduduk usia 15 - 100% Layanan
negara Indonesia Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan 59 tahun yang mendapat puskesmas
usia 15 - 59 tahun kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan pelayanan skrining dan
mendapatkan pemerintah daerah minimal 1 tahun sekali meliputi : kesehatan sesuai standar jaringannya
skrining kesehatan 1. dibagi jumlah penduduk
sesuai standar Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT) dan lingkar usia 15 - 59 tahun di
perut 2.Pemeriksaan wilayah kerja puskesmas
tekanan darah dikali 100%
3. Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥
15 tahun dengan obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara Klinis oleh
Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi wanita usia 30 -
59 tahun..*) point no 7 menyesuaikan dengan indikator
program (pencatatan pelaporan tersendiri)
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim melalui pemeriksaan Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim IVA / papsmear / metode lainnya dan kanker payudara tahun yang telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker melalui pemeriksaan payudara klinis pada wanita usia dini kanker leher rahim asi dan
Payudara pada 30 - 50 tahun sesuai data BPS dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan
Puskesmas
Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang 100% Survei KS
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan dikunjungi dalam kumulatif sd
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) program pendekatan 2019
indikator utama penanda status kesehatan keluarga dibagi jumlah
sebuah keluarga yang terdapat pada keluarga riil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita mendapat keperawatan register
keluarga rawan penyakit menular dan tidak menular kesehatan masyarakat Keperawata
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dibagi jumlah keluarga n Kesehatan
keperawatan dan KEK, balita KEK, miskin) yang rawan dikali 100 % Masyarakat
kesehatan mendapat keperawatan kesehatan dan Register
masyarakat masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas Jumlah keluarga rawan Kohort
( Home care) ( medis, paramedis, gizi, kesling dll adalah data jamkesmas di Keluarga
sesuai kebutuhan) untuk penilaian Kecamatan x 2,66% Binaan
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga, Perkesmas
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit, respon
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas
pada waktu tertentu.
3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang 50% Register
kemandirian KM I adalah Keluarga menerima mengalami kenaikan Kohort
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat tingkat kemandirian Keluarga
pembinaan KM II adalah dibagi jumlah seluruh Binaan
Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan keluarga yang dibina Perkesmas
masalahkesehatannya secara benar, dan dikali 100%
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35% Data kohort
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah keswa
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) sudah program keswa dibagi
jiwa mendapat sosialisasi tentang deteksi dini jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara merujuk ke masyarakat yang ada di
Puskesmas di wilayah kerjanya periode wilayah Puskesmas dikali
Januari s/d Desember tahun berjalan 100%
Target
Pengembangan Data
2019
2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat 100% Data dasar
berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada (psikotik) di wilayah kerja kunjungan
pelayanan ODGJ berat, meliputi: a) kab/kota yang mendapat pasien jiwa
kesehatan sesuai Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan pelayanan kesehatan jiwa ke
standar gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum promotif preventif sesuai puskesmas
obat dan informasi lain terkait obat, standar dalam kurun dan
mencegah tindakan pemasungan, waktu satu tahun dibagi Buku/Lapor
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan Jumlah ODGJ berat an Kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja (psikotik) yang ada di Luar
sederhana, dan/atau wilayah kerja kab/kota Gedung
b) Tindakan dalam kurun waktu satu
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif tahun yang sama dikali
preventif dan mencegah terjadinya 100%
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
Target
Pengembangan Data
2019
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan 100% Data dasar
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ODGJ ringan/GME di kunjungan
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan wilayah kerja Puskesmas pasien jiwa
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental yang mendapat pelayanan ke
Emosional (GME) yang mendapat kesehatan jiwa di fasilitas puskesmas
pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan dan
dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
tahun dibagi Estimasi an Kegiatan
jumlah ODGJ berat dan Luar
ODGJ ringan/GME di Gedung
dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat dan
Ringan /Gangguan Mental
Emosional adalah :
Jumlah ODGJ berat =
0,22/100 x Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/
GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total x
70%
Target = Estimasi ODGJ
berat ditambah DGJ
ringan/ GME
3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung kurang Laporan
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ yang akan dicapai x target dari 7 Tahunan
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus penurunan Kasus %
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Contoh:
69 tahun jumlah penduduk) Estinasi jumlah ODGJ
berat 0,22/100 x
38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% =
58.601 orang
Estimasi Kasus
Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan kasus
pasung s/d tahun 2019
adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669
orang.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<7%
= 100%; 7 -8%
= 75%; >8-
9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0
Target
Pengembangan Data
2019
4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30% Laporan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung dan Dengan Gangguan Jiwa (Batas bulanan
jiwa melalui non pasung yang dirujuk ke Rumah (ODGJ) Berat pasung dan Maksi
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di non pasung yang dirujuk mal
Sakit / Spesialis wilayah kerjanya Puskesmas dalam kurun ke RSU/RSJ dibagi rujukan
waktu satu tahun. jumlah seluruh kasus )
Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) pasung dan
non pasung yang berada
di wiayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun di kali
100% Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% =
25% >45%
= 0%
5.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan 50% Data dasar
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang pasien jiwa
kesehatan dalam rangka mendapat kunjungan dan
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah rumah dalam kurun waktu Buku/Lapor
kerja Puskesmas periode Januari s/d satu tahun (12 kali dalam an Kegiatan
Desember tahun berjalan 1 tahun setiap pasien) Luar
dibagi Jumlah seluruh Gedung
ODGJ berat (pasung dan Target
non pasung) yang bersifat
ditangani dalam kurun kumupatif.
waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK 50% Lap
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemeri dan mulut di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/ pemeriksaan
ksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut
mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di petugas Puskesmas terkait puskesmas
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 kesehatan gigi dan mulut
mulut tahun ke Posyandu dibagi
jumlah Posyandu di
dikali 100%
Target
Pengembangan Data
2019
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Tradisional Ramuan yang Tribulan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di memiliki STPT dibagi PKT
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional Ramuan adalah seseorang Tradisional Ramuan yang Kesehatan
yang memiliki pengetahuan pengobatan ada di wilayah kerja Tradisional)
radisional tentang ramuan ( ramuan Puskesmas dikali 100%
Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan
2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Tradisional Keterampilan Tribulan
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional yang memiliki STPT PKT
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang dibagi jumlah Penyehat
memiliki pengetahuan tradisional Tradisional Keterampilan
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi yang ada di wilayah kerja
energi, energi spiritual, SPA dan olah Puskesmas dikali 100%
pikir) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan
3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan

Asuhan Mandiri Asuhan Mandiri dengan SK Kepala yang memiliki kelompok Tribulan
yang terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja Asuhan Mandiri dengan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa yang
kesehatan serta mencegah dan mengatasi ada di wilayah kerja
masalah.gangguan kesehatan ringan Puskesmas dikali 100%
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang berijin Tribulan
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat dibagi jumlah Panti Sehat PKT
yang digunakan untuk melakukan berkelompok yang ada di
perawatan kesehatan tradisional empiris wilayah kerja Puskesmas
yang berijin dan yang memberikan dikali 100%
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)
Target
Pengembangan Data
2019
5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas 10% Laporan
Pelayanan berkelompok yang berijin yang ada di Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas Tradisional PKT
Tradisional pelayanan kesehatan yang berkelompokvyang berijin
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan dibagi jumlah Fasilitas
berijin pelayanan kesehatan tradisional Pelayanan Kesehatan
komplementer yang sudah berijin dan Tradisional
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1 berkelompokyang berijin
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja
(Nakestrad yang lulusan minimal D3) Puskesmas kali 100%
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat 35% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat Tradisional yang Tribulan
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan mendapat pembinaan oleh PKT
petugas/ kader kesehatan
di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di
dikali 100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub antara olahraga yang dibina
dibina lain jantung sehat, senam asma, senam dibagi jumlah kelompok/
usila, senam ibu hamil, senam diabetes, klub olahraga yang ada
senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dikali 100%
dan kelompok olahraga/latihan fisik
lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu
tertentu.
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 70% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani dilakukan Pengukuran Kementerian
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh agama
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah Puskesmas pada tahun
Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
Target
Pengembangan Data
2019
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai 10-12 tahun yang
dengan pedoman yang ada selama kurun dilakukan pengukuran
waktu tertentu kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah
Dasar kelas 4 - 6 yang
berusia 10 -12 tahun yang
ada di wilayah Puskesmas
dikali 100 %
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20% Register
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani rawat jalan
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui dibagi jumlah pasien yang dan laporan
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah di screening refraksi semester
kerja pada kurun waktu tertentu . dikali 100% program
kesehatan
indera
2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) mata dibagi jumlah rawat jalan
Puskesmas yang ditemukan melalui pasien yang di screening dan laporan
pemeriksaan/kegiatan screening di dikali 100% semester
wilayah kerjanya pada kurun waktu program
tertentu. kesehatan
indera
3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening dibagi jumlah penduduk rawat jln
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima) usia lebih dari 45 tahun dan data
tahun baik dalam gedung maupun luar yang dilakukan skrening dasar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun dikali 100%
waktu tertentu tahun sebelumnya.
4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita penyakit semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada mata dikali 100% program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. kesehatan
indera.
Target
Pengembangan Data
2019
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.
2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dikali dan register
tertentu tahun sebelumnya. 100% rawat jalan
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung 100% Laporan
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang berusia 60 ( enam puluh) Bulanan
Usia Lanjut (usia > mendapat skrining kesehatan sesuai tahun ke atas yang ARU
60 tahun ) yang di standar minimal 1 kali di fasilitas mendapat skrining
screening kesehatan dan Posyandu pada kurun kesehatan sesuai standar
waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali
Lingkup Skrening adalah sebagai berikut : dalam kurun waktu satu
1. tahun di bagi jumlah
Deteksi Hipertensi dengan mengukur penduduk sasaran lansia
tekanan darah usia 60 tahun keatas yang
2. Deteksi diabetes melitus dengan ada sesuai data BPS di
pemeriksaan kadar gula darah. wilayah dalam kurun
3. Deteksi kadar waktu satu tahun
kolesterol dalam darah. perhitungan di kali 100
4. Deteksi gangguan %.
Mental Emosional dan Perilaku, termasuk
kepikunan menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status Examination (MMSE)
/Test Mental Mini atau Abreviated Mental
Test ( AMT) dan Geriatric Depression
Scale (GDS)
(Standar Pelayanan Minimal Ke 7 )
2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah Jumlah pengunjung baru 75% Laporan
Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan minimal pra lansia dan usia lanjut Bulanan
Pra Lansia (45 - 1 kali (di fasilitas kesehatan dan yang mendapat pelayanan ARU
59) dan Usia Posyandu) di wilayah kerja Puskesmas kesehatan di Fasilitas
Lanjut (>60 pada kurun waktu satu tahun. Kesehatan dan Posyandu
tahun ) dalam kurun waktu satu
tahun di bagi Jumlah
sasaran Pra Lansia dan
Usia Lanjut pada data
Badan Pusat Statistik
(BPS ) di kali 100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

Target
Pengembangan Data
2019
1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi dengan
operasional jumlah kuota jemaah haji
terdata. pada tahun berjalan dikali
100 %
Lampiran 10
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan peserta terdaftar di Puskesmas.
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan untuk
sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) 150
orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 permil - 250 per mil = 100%;
(satu) bulan tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta.
2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi terdaftar di Puskesmas dikali
Klub 100%
(2) Konsultasi Medis Catatan untuk
(3) Pemantauan Kesehatan melalui kinerja Puskesmas:
pemeriksaan penunjang 50% -
(4) Senam 90% = 100%;
Prolanis (5)
Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara
rutin (obat PRB)
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan kesehatan standar meliputi: pemeriksaan tekanan darah, standar dibagi jumlah estimasi
sesuai standar edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas penderita hipertensi di wilayah
fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan Cara
kesehatan berstandar ini dilakukan untuk menghitung estimasi
mempertahankan tekanan darah pada penderita hipertensi:
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th Prevalensi hipertensi kab/kota
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 tahun berdasar Riskesdas 2013 dikali
ke atas dan untuk mencegah terjadinya jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus wilayah kerja puskesmas.
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan
darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk
ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal
ke 8)
5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan kesehatan a)Edukasi kesehatan sesuai standar dibagi
sesuai standar b)Aktifitas fisik jumlah estimasi penderita DM
c) Terapi nutrisi medis di wilayah Puskesmas dikali
d) Intervensi farmakologis 100%.
termasuk pemeriksaan HbA1c Cara menghitung estimasi
(Standar Pelayanan penderita DM adalah 6,9%
Minimal ke 9) dikali jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas.
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75=
50 % 0,25
- <0,5= 25 %
< 0,25 =0%
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam medis
konseling gizi di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent rawat 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, jumlah informed consent di UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, pelayanan gawat darurat dikali tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan
fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
terhadap 20 item indikator (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, diberi angka 1, bila obat tidak
obat indikator Amoxicillin syr, Dexamethason tab, tersedia untuk pelayanan di
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin Puskesmas maka diberi angka
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, 0. Perhitungan diperoleh
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide dengan cara = Jumlah
40 mg/HCT, Garam Oralit, kumulatif item obat indikator
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 yang tersedia di Puskesmas
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, dibagi 20 dikali 100 %.
Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75% 41-
60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % =
50% 41 -
60 % = 25%
> 60% = 0%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi < 1 % Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % =
50% 21 -
30 % = 25%
> 30 % = 0%
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 =
100% 2,6
- 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 =
0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+
[(100-d)x4/1,4]}/4
a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %
b ) % Pengg.
AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare
non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
c )% Pengg. Injeksi
pada Myalgia =Jumlah Pengg.
Injeksi pada myalgia/Jumlah
kasus myalgia x 100 %
d = Rerata
item obat yang diresepkan=
Jumlah item obat/jumlah
lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
dimasukkan persentase
2.3.4.Pelayanan laboratorium cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45 -
50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Lampiran 11
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Penyelenggara Pelayanan Publik
Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas <25 = 0%
dalam layanan 25 - 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan 88,31 - 100 = 100%
9.
Kualitas. Sarana dan prasarana
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total pasien Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien tidak berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi amati kepatuhannya
khusus (pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif lewat telpon atau media komunikasi dengan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas di kepatuhan
SBAR (Situational, Background, Assesment, UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK rawat inap serta laboratorium yang
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Target Th
2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi misal : dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan secara
pelabelan obat insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis memberi label obat high alert, LASA alfabetical,
high alert, LASA adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5 benar pelabelan obat
dan kadaluarsa, antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral nutrisi, dalam pemberian obat dibagi jumlah LASA, high alert
serta pelaksanaan 5 oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, prosedur yang dinilai dan kadaluarsa serta
benar dalam bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look pelaksanaan 5 benar
pemberian obat Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di dalam pemberian
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan obat
5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara pemberian,
benar dosis)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
(lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak dengan pasien (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan
aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan
lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah langkah yang (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi
dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk limbah, penanganan linen, penanganan
meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )
Target Th
2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur desinfeksi tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
alat setelah sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
tindakan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat persalinan, gigi, KIA-KB)
medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur pencegahan
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer langkah prosedur yang dinilai dikali penularan infeksi
penularan infeksi pasien dilakukan sesuai dengan Pembersihan 100%
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi.
4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus
5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah

2 Do

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Do

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

1.3. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama Jumlah 100% Laporan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Catatan untuk kinerja

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Catatan untuk kinerja

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Catatan: tidak dihitung