FORM SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh. Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Telah menerima barang dengan jumlah seperti yang tercantum pada tabel di bawah ini dan
setelah melakukan pemeriksaan, maka kami menyatakan bahwa barang ini dalam keadaan
/kondisi seperti yang tercantum pada tabel di bawah ini :

No Jenis Barang Jumlah Kondisi

1 Cyanocobalamin Inj 500 mcg/mL 891 Ampul Baik
2 Bioron Tablet 1975 Tablet Baik
3 Beneuron Tablet 1310 Tablet Baik
4 Neurobion Tablet 500 Tab Baik

Tangerang, 16 Januari 2020

Penerima Barang

( )