RM IRNA 33a

RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH

JL. MAYJEND PANJAITAN 65 CATATAN EDUKASI DAN
TELP (0335) 433478, 433119, 421118
FAX (0335) 432702
INFORMASI TERINTEGRASI
Email : rsudprob@yahoo.com
PROBOLINGGO - 67219
(A)

Nama Pasien :
No RM :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :
Nama : Umur : tahun Agama :
Hubungan dengan pasien :
Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA AKADEMI SARJANA
LAIN-LAIN ......
Bahasa yang digunakan sehari-hari Indonesia Jawa Madura
(butuh penerjemah)
Lain-lain : ................
Keterbatasan Fisik Tidak ada Buta Bisu Tuli

Lain-lain : ................
Keterbatasan Emosional Stabil Tidak Stabil
Keterbatasan Kognitif Normal Tidak Bisa Baca dan Tulis

Tidak Bisa Diajari dan Dididik

Kesediaan Menerima Informasi Edukasi Ya Tidak
Simpulan : .................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
..................
Pemberi Edukasi Penerima Edukasi

(..........................................) (............................................)

E TANDA TANGAN & NAMA

D M V
U E A
INFORMASI YANG DIBERIKAN DI BAGIAN R T L TGL
NO TGL & JAM
FRONT OFFICE A O U re-edukasi PASIEN / PJ PETUGAS
S D A
I E S
I
1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga
2 Persetujuan umum (General Consent)
3 Tata cara penyampaian keluhan dan
saran
4 Perkiraan tarif dan biaya di ruangan
INFORMASI DAN EDUKASI YANG
NO
DIBERIKAN DI RUANG PERAWATAN
1 Informasi tentang ruang perawatan yang
ditempati : *
a. Orientasi pelayanan, kamar dan
fasilitas
b. Orientasi tim keperawatan yang
bertugas
2 Dokter yang merawat dan jam visite
3 Informasi tentang pemasangan gelang
pasien : *
a. Fungsi gelang pasien
b. Jenis gelang pasien
c. Jenis stiker pada gelang pasien
 RM IRNA 33b

4 Cuci tangan
5 Etika Batuk
6 Pembuangan sampah
7 Resiko Jatuh
8 Manajemen nyeri : *
a. Non
Farmakologi : ....................................
..................
b. Farmakologi : ....................................
..................
c. Pasien dan keluarga diberikan
edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai latar belakang
budaya, nilai-nilai pasien dan
keluarga :
......................................................
......................................................
9 Penggunaan alat medis : *
a. Oksigen
b. Nebulizer
c. Syringe / infus pump
d. Lain-lain : ....................................
…………………………………..
…………………………………..
EDUKASI YANG DIBERIKAN OLEH
NO
DOKTER UMUM / DOKTER SPESIALIS
1 Penjelasan tentang penyakit, penyebab,
tanda dan gejala, prognosa
2 Penjelasan tentang hasil asuhan yang
tidak diharapkan
1………………………..
2………………………..
3………………………..
3 Lain-lain : ...........................................
……………………………………….
EDUKASI YANG DIBERIKAN OLEH
NO
NUTRISIONIS
1 Makanan Seimbang
Jenis diet khusus : *
a. DM
b. RG
2 c. Tinggi/rendah serat
d. Rendah purin
e. Lain-lain : ....................................
…………………………………..
Larangan membawa makanan dari luar
3
RS dan 5 kunci keamanan pangan
EDUKASI YANG DIBERIKAN OLEH
NO
FARMASI
1 Nama obat dan kegunaannya
2 Aturan pemakaian dan dosis
3 Jumlah obat yang diberikan
4 Cara penyimpanan obat
5 Efek samping obat
6 Kontra indikasi obat
Lain-lain : ..........................................
7
……………………………………....
EDUKASI YANG DIBERIKAN OLEH
NO
REHABILITASI MEDIS
1 Pentingnya mobilisasi
2 Tehnik rehabilitasi : *
a. ROM aktif / pasif
b. Latihan nafas
c. Latihan sensori
d. Lain-lain : ...................................
………………………………….
Keterangan :
a. Tanda (*) memilih edukasi yang diberikan pada pasien/PJ dengan cara melingkari
b. Keterangan metode : (diisi dengan menuliskan angka saja )
1. Ceramah Mengetahui,
2. Demonstrasi DPJP
3. Diskusi
c. Keterangan evaluasi : (diisi dengan menuliskan angka saja)
1. Tidak ada respon sama sekali maka butuh re-edukasi

(........................................................)
 RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
JL. MAYJEND PANJAITAN 65 CATATAN EDUKASI DAN
TELP (0335) 433478, 433119, 421118
FAX (0335) 432702
INFORMASI TERINTEGRASI
Email : rsudprob@yahoo.com
PROBOLINGGO - 67219
(A)
2. Memahami tapi tidak bisa menjelaskan sendiri (butuh bantuan edukator)
3. Dapat memahami dan mendemontrasikan tanpa dibantu