FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 5 – 25, Yogyakarta, Indonesia 55224

Telp : 0274 – 563929 Ext. 504 Fax : 0274 – 8509590
Email : kedokteran@ukdw.ac.id, kedokteranukdw@yahoo.com
Website : http://www.ukdw.ac.id

LEMBAR INSTRUMEN PENELITIAN

A. Identitas Pasien
1. Nomor rekam medis :
2. Pendidikan :
3. Pekerjaan :
4. Tempat tinggal :
5. Usia :
6. Berat badan : Tinggi badan : IMT :
7. Jumlah Paritas :
8. Tekanan darah :

B. Aspek yang Dinilai

No Aspek yang dinilai Ya Tidak
1 Kanker Endometrium
2 Usia  40 tahun
3 Nulipara
4 Obesitas dimana IMT  29 kg/mm2
5 Hipertensi yang menurut JNC VII adalah  140/90 mmHg
6 Diabetes Melitus dimana Gula Darah Sewaktu  200 mg/dl, Gula Darah
2 jam Post Prandial  200 mg/dl dan Gula Darah Puasa  126 mg/dl
7 Riwayat keluarga yaitu garis keturunan ibu yang menderita kanker
endometrium atau orang tua atau garis keturunan orang tua yang
menderita kanker kolorektal, kanker ovarium, kanker pankreas, kanker
lambung, kanker tiroid, kanker ureter atau kanker renal pelvis

66