Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No. telp………………………………………………………..

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia
berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Efektifitas
pelatihan kader tuberkulosis paru dengan tingkat pengetahuan dan capaian
pelaksanaan screening tuberkulosis paru di Wilayah Kerja Puskesmas Samboja.

Keikutsertaan saya ini sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Samarinda,………………2019
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Peneliti

Yulia Puspita Nama & Tanda tangan