LIMFOMA MALIGNUM

Pendahuluan
Limfoma malignum adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan keganasan dari
sel limfosit dari luar sumsum tulang. Keganasan sel limfosit dari sumsum tulang
disebut leukemia limfositik atau limfoblastik.
Pada perkembangan normal sel limfosit terjadi perubahan sel limfosit meliputi
perubahan bentuk, kandungan sel-nya dan antigen. Disamping itu dikenal juga sel
limfosit T, limfosit B. Jenis limfoma yang terjadi sesuai dengan jenis limfosit mana yang
menjadi neoplasma.
Limfoma juga dibedakan menjadi limfoma Hodgkin dan limfoma non Hodgkin.
Ternyata masing-masing jenis limfoma mempunyai sifat yang berbeda satu sama lain
sehingga penanganannya pun harus berbeda tetapi karena banyaknya jenis limfoma
maka secara praktis dalam pengobatan, limfoma-limfoma itu dikelompokkan menjadi
beberapa kelompok saja. Sekarang cara ini tidak dianjurkan lagi.

Perkembangan sel limfosit

1
2
3
Untuk limfosit T juga terjadi perubahan-perubahan tetapi karena fungsinya tidak
banyak berbeda maka hanya dikelompokkan menjadi beberapa kelompok saja yaitu
sel limfoblast T, sel limfosit T mature dan sel limfosit yang anaplastik.

Jenis-jenis limfoma

I. Limfoma non Hodgkin dari sel B

Jenis-jenis limfoma ini bergantung kepada jenis sel yang menjadi neoplasma
sehingga akan dikenal :
- LM sel B jenis limfoblastik
- LM sel B jenis sel Mantle
- LM sel B jenis follicular
- LM sel B jenis sel marginal
- LM sel B jenis Burkitt
- LM sel B jenis limfoplasmasitik
- LM sel B jenis limfosit kecil
- LM sel B jenis sel plasma (plasmasitoma)
- LM sel B yang jenisnya dikaitkan dengan organ tertentu, mis. :
 Splenic marginal zone lymphoma
 Extranodal marginal zone lymphoma
 Mediastinal large B cell lymphoma
 Intravascular large B cell lymphoma

4
II. Limfoma non Hodgkin dari sel T
Jenis limfoma ini juga bergantung pada jenis selnya dan tempat tumbuhnya
menjadi LM sel T jenis :
- Lymphoblastic
- Adult T cell lymphoma
- Extranodal nasal type
- Enteropathy type
- Hepatosplenic
- Subcutaneous panniculitis like
- Mycosis fungoides
- Sezary syndrome
- Cutaneous large cell anaplastik
- Angioimmunoblastic
- Anaplastic large cell

III. Limfoma Hodgkin

Jenis ini harus dibuktikan dahulu sebagai Hodgkin lymphoma baru kemudian
ditentukan sub jenisnya.
- Nodular lymphocyte predominant HL
- Classical HL yang terdiri atas :
 Nodular sclerosis HL
 Mixed cellularity HL
 Lymphocyte rich HL
 Lymphocyte depleted HL

Menyadari bahwa bentuk serta ukuran (morfologi) sel limfosit itu sangat bervariasi
maka jelas hal itu akan menimbulkan masalah dalam menetapkan diagnosis LM.
Langkah-langkah untuk menuju ke diagnosis LM ialah :

I. Memastikan sel limfosit tumor

Beberapa jenis limfosit yang morfologinya jelas dapat diduga dari sediaan
dengan pulasan HE, misalnya :
- Limfosit kecil (limfosit mature)
- Sentrosit
- Sentrobalst
- Immunoblast
- Limfoblast

5
Untuk menentukan apakah sel itu neoplastik atau tidak, beberapa petunjuk
dapat digunakan misalnya :
1. Untuk limfosit kecil, cara tumbuhnya merata dan tidak membentuk folikel
limfoid (tidak ada pembentukan sentrum germinativum)
2. untuk sentrosit dan sentroblast bila timbulnya merata dapat lebih mudah
tetapi bila tumbuhnya berkelompok (membentuk nodul) maka didalam nodul
itu tidak boleh ada sel makrofag karena apabila ada sel makrofag yang
memberikan gambaran Starry Sky maka ini lebih cocok untuk sentrum
germinativum yang reaktif
3. untuk immunoblast : tumbuhnya merata dan kadang-kadang disertai banyak
pembuluh darah kapiler
4. untuk limfoblast : tumbuhnya merata dan mitosis banyak dan seringkali
disertai reaksi sel makrofag

Apabila secara morfologik tidak dapat dipastikan apakah sel limfosit yang ada
itu sel tumor atau bukan, maka dapat dibantu dengan pulasan
immunohistokimia untuk menentukan apakah sel itu monoclonal atau
polyclonal.
Sel tumor akan monoclonal yaitu hanya mempunyai satu rantai ringan Kappa
atau Lambda.
Ini adalah untuk sel B sedangkan sel T tidak dapat karena tidak ada antibodi
yang dapat dipakai menentukan monoclonalitas.
Penentuan kelompokkan limfosit sebagai tumor atau bukan menjadi sangat
penting karena dapat terjadi proliferasi sel limfosit yang cukup banyak tetapi
bukan tumor melainkan hanya pseudotumor (sering terjadi pada mata dan
usus)

Keganasan pada limfosit T

Untuk limfosit T, penentuan keganasan lebih sulit karena tidak ada antibodi
yang dapat dipakai untuk menentukan monoclonalitas. Jadi kita baru dapat
menduga keganasan pada limfosit T, apabila terdapat proliferasi sel T yang
tumbuhnya difus dan menginfiltrasi jaringan sekitarnya.

6
II. Membedakan folikel neoplastik dengan folikel reaktif
Seringkali kita dihadapkan pada keadaan dimana ada bentuk-bentuk folikel dan
proliferasi sel limfosit sangat padat. Dalam hal ini perlu dipastikan apakah
bentuk-bentuk folikel itu ganas atau sekedar reaktif.

Ciri-ciri folikel reaktif sbb :

- ada sentrum germinativum
- kelin limfosit diluar sentrum germinativum jelas
- ada reaksi makrofag
- bila dipulas retikulin maka retikulin akan masuk
kedalam folikel

Ciri-ciri folikel neoplastik sbb :

- folikel-folikel biasanya sama besar
- tidak ada kelim limfosit yang jelas
- sel pada folikel sama pada semua tempat
- tidak ada reaksi sel makrofag
- bila di retikulin, retikulin akan mengelilingi folikel

7
 Ada folikel yang bentuknya khas yaitu folikel pada penyakit Castleman
- Ukuran folikel biasanya kecil-kecil
- Sentrum germinativum tidak jelas dan didalamnya terdapat pembuluh darah
dengan dinding yang mengalami hialinisasi
- Sel-sel tersusun melingkar seperti potongan kulit bawang

III. Menentukan jenis limfoma

Apabila sudah dapat dipastikan bahwa sel-sel limfosit yang kita hadapi adalah
limfosit neoplastik, maka selanjutnya ditentukan jenis limfosit apa yang ada.
Oleh karena itu tanda-tanda untuk masing-masing jenis limfosit perlu
dipahami.

a. Limfosit kecil/sedang
1. Limfosit mature : intinya padat, kecil, sitoplasma tidak jelas, khromatin
tidak bergumpal
2. Sel mantle : inti lonjong atau melekuk, anak inti tidak jelas, khromatin
padat (sel tampak biru). Tidak ditemani oleh sentroblast
3. Sel marginal : inti bulat, khromatin halus, sitoplasma agak tebal
sehingga sel tampak terpisah-pisah oleh rongga kosong (seperti telor
kodok)

8
 b. Limfosit sedang
1. Sentrosit : inti vesikuler (pusat), melekuk, anak inti kecil. Hampir selalu
ditemani oleh sentroblast
2. sel Burkitt : sel ini bulat, khromatin seperti sentroblast, berkelompok
dan mitosis banyak dan disertai reaksi sel makrofag

c. Limfosit besar
1. Sentroblast : inti bulat, khromatin berkelompok di tepi inti (sel tampak
terang), anak inti lebih dari satu di tepi sel. Sitoplasma sedikit, biru.
2. Immunoblast : sel bulat, khromatin tersebar dan anak inti besar
biasanya satu dan sitoplasma lebar
3. Kadang-kadang sel besar tidak dapat di-identifikasi dengan jelas maka
dikelompokkan saja dalam sel yang anaplastik.

Walaupun sel-sel yang diuraikan diatas adalah sel B tetapi tetap secara morfologik
tidak dapat dipastikan kecuali sel-sel itu tersusun dalam nodul-nodul atau follicular.
Oleh karena itu secara morfologik kita tidak sampai pada penentuan sel B atau T.
Tumor ganas yang berasal dari sel Langerhans, dahulu dinamakan sebagai malignant
histiocytosis, sekarang WHO menamakan sebagai Langerhans cell sarcoma.
Kelainan yang dahulu disebut sebagai histiocytosis X (Letterer siwe, hand schuller
Christian dan eosinophilic granuloma), sekarang disebut sebagai Langerhans cell
histiocytosis.

Sel Langerhans mempunyai ciri yang khas yaitu selnya pucat (khromatin jarang),
intinya melekuk atau ada lipatan sehingga sel menyerupai biji kopi. Walaupun khas,
pada kenyataannya sulit karena sel-sel lain pun kadang menyerupai sel Langerhans.
Tumor ganas yang berasal dari sel limfoblast apabila dari sumsum tulang disebut
sebagai leukemia akut sedangkan bila berasal dari luar sumsum tulang disebut
limfoma malignum jenis limfoblastik. Karena kedua tumor ini mempunyai sifat sama
maka sekarang kedua tumor ini disatukan menjadi Precursor B atau T lymphoblastic
leukemia / lymphoma. Tumor ganas yang sel-selnya adalah limfosit kecil (mature) juga
namanya disatukan menjadi chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic
lymphoma.

9
Limfoma Hodgkin, walaupun sel tumornya sudah diketahui berasal dari sel B namun
sifatnya sangat berbeda dengan limfoma sel B lain. Limfoma Hodgkin biasanya
tumbuh pada satu tempat dan membesar di tempat itu untuk waktu relatif lama, baru
kemudian meluas secara bertahap ke sekitarnya.
Untuk memastikan LH atau bukan harus ditemukan sel Hodgkin yang variasinya sbb :

1. Sel Reed Stenberg klasik

2. Sel Reed Stenberg mononukleus

10
3. Sel Reed Stenberg pleomorphic

4. Sel Reed Stenberg lacunar

5. Variant sel Reed Stenberg

- sel popcorn
- sel lymphocyte/histiocyte

11
Pemastian sel ini sebagai sel Reed Stenberg dapat dilakukan dengan antibody CD 15
dan CD 30. Apabila sudah dapat dipastikan bahwa tumor itu adalah LH, barulah
ditentukan jenis-jenisnya.

1. Nodular lymphocyte predominance

Ada sel popcorn, latar belakang radang, tidak ada eosinofil. Biasanya ada
susunan nodular. Jarang sekali difus. Kadang-kadang masih ada folikel yang
reaktif.

2. LH yang klasik terdiri atas 4 jenis yaitu :

a. Lymphocyte rich
- Biasanya nodular, jarang yang difus
- Dalam nodul kadang-kadang masih ada centrum germinativum yang
kecil dan cenderung ke tepi
- Eosinofil ada sedikit
- Sel Hodgkin lebih banyak daripada nodular lymphocyte predominance
dan lebih bervariasi

b. Mixed cellularity
- Sel Hodgkin yang tipical
- Fibrosis ada sedikit
- Sel-sel yang ada bermacam-macam

c. Lymphocyte depleted
- Sel limfosit jarang
- Seringkali sel Reed Stenberg berupa yang pleomorphic
- Fibrosis tidak mencolok

d. Nodular sclerosis
- Susunan nodular dengan serabut kolagen tebal dan sel lacunar
- Biasanya jenis-jenis sel Hodgkin yang lain ada
- Eosinofil biasanya banyak

12