LAMPIRAN 3.

Format Kasus Harian (KODE SOAL PD6)

Nama : Tn. I No RM :

FORM Bangsal/Kamar:
ASUHAN GIZI

Umur : 78 Tanggal masuk:

Diagnosa Medis :
CKD st. V ec. dalam pelacakan + TB paru drop out dalam terapi OAT kategori II fase intensif obs.
mediastinum + polikistik renalsinistra

I. PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB:50 kg TL: 54 cm IMT: 17,27 LLA:25 cm Lpi: RL:

Status Gizi:

Berdasarkan data antropometri didapatkan hasil IMT 17,27 kg/m2 dengan status gizi normal.

Klasifikasi IMT Dewasa menurut Kemenkes RI (2013)

Kategori IMT Klasifikasi

< 17,0 Kurus (kekurangan berat badan tingkat berat)

17,0 – 18,4 Kurus (kekurangan berat badan tingkat ringan)

18,5 – 25,0 Normal

 25,1 – 27,0 Kegemukan (kelebihan berat badan tingkat ringan)

> 27,0 Gemuk (kelebihan berat badan tingkat berat)

B. Biokimia

Hb rendah (10 g/dL

MCV tinggi (101,2 fL)
BUN tinggi (146 mg/dL)
Creatinin tinggi (9,17 mg/dL)
Asam urat tinggi (25,2)
GDS tinggi (113)
Albumin rendah (2,23 g/dL)
kesimpulan :

C. Clinis/Fisik
KU: lemas, Vital Sign: TD:140/80 N/RR:104/20 men
S: afebris

Gangguan GIT:
Kesimpulan:

Keadaan umum lemas dikarenakan

D. Dietary History
1. Alergi makanan  tidak ya, jenis:
2. Pantangan makanan  tidak ya, jenis:
3. Diet yang dijalani  tidak ya, jenis:

4. Asupan makanan
a. Dietary History
 Makanan pokok : nasi 3x/hari
-  Lauk nabati : tempe, tahu 2x/ hari
-  Lauk hewani : abon sapi 2x/hari
-  Sayur : brokoli, wortel, bayam 2x/minggu
-  Buah : pisang susu 2x/hari, jeruk, anggur, kelengkeng
-  Selingan : suka makan emping melinjo dan kacang
-  Minuman : air putih, teh manis 2 gelas/hari, tidak suka minum kopi

b. Food Recall 24 jam

- energi 413,5 kcal

- protein 3,9g
- lemak 5,6 g
- KH 81,9 g

Kesimpulan:
Berdasarkan dietary history pasien secara keseluluran sudah baik dan memenuhi
syarat gizi seimbang.

Implementasi Energi Protein Lemak KH

Asupan 413,5 3,9 5,6 81,9
Kebutuhan 1.341.9 57,03 26,84 218,06
%asupan/kebut 30,81 6,83 20.86 37,55
uhan
kategori Defisi berat Defisit berat Defisit berat Defidit berat

E. Riwayat Penyakit Pasien

Paru-paru. ± 30 tahun yang lalu pasien pernah menjalani pengobatan paru-paru, seharusnya 6 bulan tetapi
pasien hanya menjalani 3 bulan (drop out).

II. DIAGNOSIS GIZI

 III.INTERVENSI GIZI
1. Tujuan :
a. Memenuhi kebutuhan protein untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
b. Membantu mempertahankan kondisi tubuh.
2. Syarat/prinsip diet:
Memberikan Energi sesuai dengan kebutuhan.
a. Protein sebesar 17% dari kebutuhan energi.
b. Lemak sebesar 18% dari total kebutuhan energi.
c. Karbohidrat sebesar 65% dari total kebutuhan energi.
d. Vitamin dan mineral diberikan cukup sesuai kebutuhan.
e. Bentuk makanan sesuai dengan keadaan pasien.
f. Buah dan sayuran yang bergas tidak diberikan.
g. Porsi kecil dan sering

3. ]Kebutuhan Gizi:
Perhituan Harris Benedict
BEE = 655 + (9.6 x BB) + (1.7xTB) – (4.7Xu)
= 655 + 480 + 91,8 – 366,6
= 860,2 x 1.2 x 1.3
= 1.341,912
P = 1.341.912 x 17 % : 4 = 57.03
L =1.341.912 x 18 % : 9 = 26,84
Kh = 1.341.912 x 65 % : 4 = 218,06
4. Terapi diet, bentuk makanan, dan cara pemberian

Implementasi/Pemesanan Diet

Terapi Diet : Bentuk :

Ekstra :

IV. RENCANA MONITORING EVALUASI

Pengukuran/Pengamat
Parameter Waktu Target terukur
an

Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinik
 Dietary

V. RENCANA KONSULTASI GIZI Tanggal………………………

VI. RENCANA KONSULTASI GIZI Jam…………………….
a. Materi
Diet TKTP

b. Tujuan
Memberi informasi/edukasi Agar pasien dan keluarganya:
1) Agar pasien dan keluarga dapat menjalani diet yang ( )
dianjurkan.
2) Pasien menghabiskan makanan yang diberikan.

c. Sasaran
Pasien dan keluarganya
d. Waktu
20 menit
e. Tempat
Ruang persalinan
f. Metode
Penyuluhan individu dan konsultasi gizi.
g. Alat bantu
leaflet.
h. Materi
1) Pola makan yang benar.
2) Menjelaskan tentang diet yang diberikan.
i. Pelaksana
Peserta Magang Dietetik Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkkes
Mamuju : Titik Sundari.

7. Rencana monitoring dan evaluasi

a. Monitoring
1) Antropometri
Penimbangan BB awal dan akhir intervensi
2) Biokimia
Setiap kali ada pemeriksaan laboratorium
3) Fisik/Klinis
Setiap hari
4) Dietery
Intake per hari
5) Edukasi
Kepatuhan pasien terhadap diet yang dianjurkan
b. Evaluasi
Hal-hal yang akan dievaluasi menyangkut:
1) Menanyakan kembali isi materi yang telah diberikan
2) Melihat kepatuhan pasien menjalankan diet.
3) Asupan zat gizi tiap hari.
4) Data antropometri (berat badan) tiap 3 hari.
5) Perubahan data hasil pemeriksaan laboratorium.
6) Perubahan data hasil pemeriksaan fisik klinis.