PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
Jalan Negara Jurusan Ende – Maumere Km. 92

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / IV / 2016

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PENGELOLA DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

DI UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat telah diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan, dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) sebagai
upaya memberikan perlindungan kesehatan kepada peserta
untuk Memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan;

b. bahwa mereka yang nama dan jabatannya tercantum dalam

lampiran keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas sebagai Tim Pengelola Dana JKN UPTD
Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah – Daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah - Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);

2. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara

Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusidan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3851);

3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
(Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4286 );

4. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

5. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 );
6. Undang – Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Pertimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438 );

7. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456 );

8. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );

9. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang – Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234 );

10. Undang – Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256 );

11. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang – Undang Nomor 02 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5589 );

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4857);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737 );

14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima

Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264);

15. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255)

16. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2015

tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 81);
 17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1392 );

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71

Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1400);

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19

tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dukungan
Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28

tahun 2016 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 874);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59

Tahun 2014 Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);

22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

857/Menkes/SK/IX/2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Sumber Daya Manusia Ksehatan di Puskesmas;

23. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 03 Tahun 2011

tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten
Ende Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Ende Nomor 3);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 04 Tahun 2015
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Ende Tahun Anggaran 2016 (Berita Daerah Kabupaten Ende
Tahun 2015 Nomor 47);

25. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ Tahun

2014 Tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah.

MEMUTUSKAN :

Mengingat
Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur di
Watuneso tentang Tim Pengelola Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2016;

Kedua : Susunan Tim Pengelola Program Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) Tingkat UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur di
Watuneso Tahun Anggaran 2016 sebagaimana pada Diktum
PERTAMA tercantum di dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Tanggungjawab Tim Pengelola JKN UPTD Kesehatan
Kecamatan Lio Timur di Watuneso dengan tugas meliputi :
1. Mengumpulkan dan Merekap Data Kunjungan Pasien
Jamkesmas di Puskesmas dan Jaringannya (PUSTU,
Poskesdes, Polindes);
2. Melakukan Verifikasi Kelengkapan Administrasi Pasien
Jamkesmas dan melakukan perhitungan tagihan klem
(Rawat Jalan, Rawat Inap, Persalinan dan Rujukan).
3. Bertanggung jawab atas semua data, kelengkapan
administrasi dan tagihan klem;
4. Semua Data Pasien Jamkesmas (Rawat Inap, Rawat
Jalan dan Rujukan) diserahkan kepada pengelola p-care
untuk di entry.

Keempat : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2016 dengan

Ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Watuneso
Pada tanggal 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur

di Watuneso,

Silfrida Sulastri Suri

NIP. 19581231 198212 2 008
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT DIKES KECAMATAN LIO TIMUR
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / I / 2016
TANGGAL : 01 April 2016

SUSUNAN TIM PENGELOLA DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

UPT DINKES KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO TAHUN 2016

NO. NAMA JABATAN

1. Silfrida Sulastri Suri Kepala Puskesmas
2. Benediktus Lepe, S.KM KTU
3. Zulaiha Baila, S.ST Bendahara JKN
4. Maria Martina A. Simi, Amd. Kep Pengelola JKN
5. Maria Getrudis Daso Staf
6. Marselina Tai Staf
7. Nestaria K. Ginu, S.KM Staf

Watuneso, 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur
di Watuneso,

Silfrida Sulastri Suri

NIP. 19581231 198212 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
Jalan Negara Jurusan Ende – Maumere Km. 92

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / IV / 2016

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PENILAI PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

DANA KAPITASI, NON KAPITASI DAN JAMKESDA
DI UPTD KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

KEPALA UPTD KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat telah diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda)
sebagai upaya memberikan perlindungan kesehatan kepada
peserta untuk Memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan;

b. bahwa mereka yang nama dan jabatannya tercantum dalam

lampiran keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas sebagai Tim Penilai Pembagian Jasa
Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah – Daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah - Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);

2. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara

Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusidan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3851);

3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
(Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4286 );

4. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

5. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 );
6. Undang – Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Pertimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438 );

7. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456 );

8. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );

9. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang – Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234 );

10. Undang – Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256 );

11. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang – Undang Nomor 02 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5589 );

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4857);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737 );

14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima

Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264);

15. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255)

16. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2015

tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 81);
 17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1392 );

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71

Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1400);

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19

tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dukungan
Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28

tahun 2016 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 874);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59

Tahun 2014 Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);

22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

857/Menkes/SK/IX/2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Sumber Daya Manusia Ksehatan di Puskesmas;

23. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 03 Tahun 2011

tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten
Ende Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Ende Nomor 3);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 04 Tahun 2015
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Ende Tahun Anggaran 2016 (Berita Daerah Kabupaten Ende
Tahun 2015 Nomor 47);

25. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ Tahun

2014 Tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah.

MEMUTUSKAN :

Mengingat
Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur di
Watuneso tentang Tim Penilai Pembagian Jasa Pelayanan
Kesehatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda;

Kedua : Susunan Tim Penilai Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan

Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda Tingkat UPTD
Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso Tahun Anggaran
2016 sebagaimana pada Diktum PERTAMA tercantum di dalam
lampiran keputusan ini;
Ketiga : Tanggungjawab Tim Penilai Pembagian Jasa Pelayanan
Kesehatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi dan Jamkesda di UPTD
Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso dengan tugas
meliputi :
1. Membangun komitmen;
2. Menetapkan tugas pokok dan uraian pekerjaan;
3. Mengumpulkan data dan kelengkapan variabel penilaian;
4. Penentuan kurun waktu penilaian;
5. Pelaksanaan penilaian yang meliputi :
a. Penilaian variabel status kepegawaian
b. Penilaian variabel masa kerja
c. Penilaian variabel produktifitas
6. Melakukan perhitungan pembagian jasa pelayanan
sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
Nomor : 836/01/TU/III/2016;
7. Bertanggung jawab atas semua kelengkapan dokumen
dan hasil penilaian.

Keempat : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2016 dengan

Ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Watuneso
Pada tanggal 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur

di Watuneso,

Silfrida Sulastri Suri

NIP. 19581231 198212 2 008
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT DIKES KECAMATAN LIO TIMUR
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / I / 2016
TANGGAL : 01 April 2016

SUSUNAN TIM PENILAI PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DANA

KAPITASI, NON KAPITASI DAN JAMKESDA
UPT DINKES KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO TAHUN 2016

NO. NAMA JABATAN

1. Silfrida Sulastri Suri Kepala Puskesmas
2. Benediktus Lepe, S.KM KTU
3. dr. I Made Parwica Dokter
4. Pius Woda Ghele Radja, S.KM Staf
5. Maria Martina A. Simi, Amd. Kep Perawat
6. Agustini, Amd. Keb Bidan
7. Thomas Gas Sopir

Watuneso, 01 April 2016

Kepala UPTD Kecamatan Lio Timur
di Watuneso,

Silfrida Sulastri Suri

NIP. 19581231 198212 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI
WATUNESO
Jalan Negara Jurusan Ende – Maumere Km. 92

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO
NOMOR : / TU.01 / UPTD.KKLT / I / 2016

TENTANG

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN (NON KAPITASI) TAHUN 2016

DI UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN LIO TIMUR DI WATUNESO

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 7, pasal 8, pasal 9

dan pasal 10 Peraturan Bupati Ende Nomor 13 Tahun 2014
tentang pemanfaatan dan Standar Tarif Dana Non Kapitasi pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik Pemerintah
Daerah, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Kecamatan Lio Timur tentang Pembagian Jasa Pelayanan
Kesehatan Dana Non Kapitasi pada UPTD Kesehatan Kecamatan
Lio Timur.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada

huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD
Kesehatan Kecamatan Lio Timur.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Lio Timur di Watuneso;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah – Daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah
- daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1958 Nomor
122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1655);

2. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara

Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusidan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3851);

3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
(Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4286 );

4. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

5. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 );
6. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456 );
7. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );

8. Undang – Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256 );

9. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 02 Tahun 2014
tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5589 );

10. Undang – Undang Nomor 27 tahun 2014 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2016
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 259,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5593 );

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4857);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar

Akutansi Pemerintahan (Lembaran Negara republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5165);

13. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);

14. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255)

15. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2016

tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 81);

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19

tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dukungan
Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28

tahun 2016 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
 Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 874);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 15 Tahun 2014

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kapupaten
Ende Tahun 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten Ende Tahun
Anggaran 2014 Nomor 15);

MEMUTUSKAN :

MENGINGAT
KESATU : Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Non Kapitasi pada
UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur;

KEDUA : Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Non Kapitasi pada

UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur ditetapkan
sekurang – kurangnya 60% (enam puluh persen) dari total
penerimaan dana non kapitasi;

KETIGA : Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Non Kapitasi

sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA keputusan ini
akan diberikan kepada tenaga kesehatan yang melakukan
pelayanan di ruang rawat inap dan pelayanan maternal dan
neonatal;

KEEMPAT : Pembagian Jasa Pelayanan Dana Non Kapitasi pada UPTD

Kesehatan Kecamatan Lio Timur sebagaimana dimaksud pada
diktum KEDUA Keputusan ini ditetapkan berdasarkan
Kesepakatan bersama semua pegawai pada tanggal 01 Januari
2016 di UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur yaitu :
a. Rawat Inap
1. Kapus, Pengelola Laporan dan Keuangan JKN
20%
2. Tenaga Kesehatan (Dokter dan Perawat) 70 %
3. Tenaga Non Kesehatan (Clening Service) 10 %
b. Persalinan
1. Kapus, Pengelola Laporan dan Keuangan JKN
20%
2. Bidan 70 %
3. Tenaga Non Kesehatan (Clening Service) 10 %

KELIMA : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Kecamatan Lio Timur ini

mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Watuneso
Pada tanggal 01 Januari 2016

Kepala UPT Dinkes Kecamatan Lio Timur

di Watuneso,
 Silfrida Sulastri Suri
NIP. 19581231 198212 2 008