BERITA ACARA

CEK KARTU SUARA PILKADES DESA ......................TAHUN 2019

NOMOR :

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun

Dua Ribu Sembilan Belas, pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah
ini telah melakukan cek Kartu Suara Pemilihan Kepala Desa.
Rapat dipimpin ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri para Calon
Kepala Desa, BPD dan para saksi
Berdasarkan Cek dan Sekaligus di lakukan Penghitungan. Jumlah kartu suara
(.............) terdiri dari :
1. Jumlah yang tertera pada DPT: .................
2. Tambahan 2.5% jumlah: ............. dari DPT
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani bersama pada akhir
pelaksanaan Rapat, selanjutnya dokumen ini akan dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019.

CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TANDA TANDA
NO NAMA NO NAMA
JABATAN
TANGAN TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

10

11